關于精神科護理核心制度第1頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五什么是制度辭海：制度的含義是指要求成員共同遵守的、按一定程序辦事的規程。漢語中“制”有節制、限制的意思，“度”有尺度、標準的意思。這兩個字結合起來，表明制度是節制人們行為的尺度。第2頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五護理規章制度是護理工作者長期實踐的科學總結，反應了護理工作的規律和特點。而護理核心制度是護理規章制度的核心部分，其中查對、給藥、交接班、搶救工作制度，在臨床工作中至關重要，是護理工作安全和質量的保證。第3頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五第4頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五衛生部十四項護理核心制度一、護理質量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級護理制度五、護理交接班制度六、查對制度七、給藥制度八、護理查房制度第5頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五衛生部十四項護理核心制度九、患者健康教育制度十、護理會診制度十一、病房一般消毒隔離管理制度十二、護理安全管理制度十三、護理差錯、事故報告制度十四、術前患者訪視制度第6頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

病房管理制度

（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。 （二）積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。第7頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

病房管理制度（四）統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不玩手機、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。第8頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五病房管理制度（六）患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。（七）護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。（八）定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的意見及時報告護理部。第9頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

病房管理制度（九）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。（十）保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次,病房衛生間清潔、無味。第10頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

搶救工作制度（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。（二）搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

第11頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五搶救工作制度（三）搶救物品班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。（四）參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。第12頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五搶救工作制度（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

第13頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五搶救工作制度（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。第14頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

精神科分級護理制度

一、特級護理

適用范圍：病情危重需要隨時搶救的病人1、設專人護理，書寫護理記錄。2、嚴密觀察病情變化，掌握病人的主要處置項目、護理要求、生命體征、主要癥狀等。3、備齊急救藥品、器械，護士要熟練掌握使用方法及注意事項，隨時準備搶救。第15頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度4、做好生活護理，預防并發癥及壓瘡發生。5、保證各種導管位置正確、通暢。6、做好安全防護，防止被其他病人傷害第16頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度二、一級護理適用范圍：具有嚴重自殺、自傷、傷人、毀物、外走等行為，興奮、躁動、木僵、營養不良及司法鑒定的病人。1、密切觀察病情變化，加強巡視，嚴格交接班，認真書寫各種護理記錄，有特殊情況隨時記錄。2、熟記病人姓名、床號、主要治療、護理要點、防范內容，掌握病情變化。3、消除一切致傷物品，嚴防病人發生意外，注意檢查病人的床鋪及隨身是否藏有危險物品。第17頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度4、加強飲食護理，保證足夠的營養供應，預防并發癥。5、做好晨晚間護理，督促和協助料理個人衛生。6、對自殺、自傷、傷人的病人應安置在重管室內集中管理，活動范圍在護士的視線內，不允許探視，不參加工娛治療。第18頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度

二級護理適用范圍：一級護理病人病情好轉后仍需照看者，年老體弱行動不便者，不至危害自己或他人者，外走、拒食、妄想不嚴重者。1、注意觀察病情變化，防止因病情復發而發生意外，按要求認真書寫護理記錄。第19頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度2、關心病人生活，督促料理好個人及室內衛生，遵守病房各項規章制度。3、組織病人適當參加集體活動及工娛治療，適時的進行心理護理。4、按時巡視病房，做好安全檢查及安全教育。5、隨時了解病情變化，注意用藥后的效果及副作用。第20頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五精神科分級護理制度

三級護理適用范圍：安靜合作、配合治療、生活自理好的恢復期病人，對疾病有一定認識、無外走、自殺和其他意外行為的病人。1、深入了解病人的思想狀況，做好心理護理，幫助病人總結防病經驗，消除顧慮。2、認真組織病人參加集體活動、學習及工娛治療，鼓勵他們開展互助活動。3、讓病人參與病房管理，充分發揮其積極性，以鞏固療效。4、開展集體心理治療，宣講有關疾病知識、用藥注意事項，做好出院的心理準備。5、按要求認真書寫護理記錄。第21頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

護理交接班制度（一）病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者、以及三防患者進行床頭交接班。第22頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五護理交接班制度（四）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。（五）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。第23頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

查對制度（一）處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。（二）執行醫囑及各項處置時要做到“三查、八對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、有效期（容貌）。（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。第24頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

查對制度（四）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。（五）抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。（六）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。第25頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

腕帶查對管理制度1、執行各項治療護理前要認真核對腕帶信息。2、護士為患者使用腕帶標識時，必須雙人核對后方可使用3、責任護士應每天檢查

“腕帶”的信息是否清晰。一旦發現“腕帶”損壞、丟失及“腕帶”上信息無法辨認時，應立即更換，更換時同樣需經兩人核對無誤后方可為病人佩戴。

4、每班檢查患者“腕帶”皮膚情況一次，保證佩戴部位皮膚完整、無擦傷、血運情況良好。

5、病人出院時責任護士摘除腕帶，雙人核對后丟棄于感染性廢物桶。第26頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

為什么要使用“腕帶”患者標識腕帶：是系在患者手腕上，標有患者重要資料的身份標識帶，能夠有效保證醫護人員隨時對患者進行快速而準確的識別，防止被調換或隨意取下，確保標識對象的唯一性及正確性。在精神病醫院腕帶的使用尤為重要。

第27頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（三）嚴格執行三查八對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。第28頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

給藥制度（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單。（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。第29頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

給藥制度（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

第30頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五安全用藥五個正確正確的病人正確的藥物正確的劑量正確的途徑正確的時間第31頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五病房一般消毒隔離管理制度

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。（五）醫護人員在診治護理不同患者前、后應洗手或用手快速消毒劑擦洗。第32頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五病房一般消毒隔離管理制度

（六）各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。第33頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五（七）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。第34頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

護理差錯、事故報告制度（一）各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。（二）發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。第35頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五護理差錯、事故報告制度（三）對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。（四）護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。第36頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五患者安全目標第37頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五患者安全目標出臺背景我國衛生部2005年1月發布的《醫院管理指南》把患者安全作為重要組成部分。2006年10月中國醫院協會在衛生部醫政司指導下結合國內外實踐經驗發布了《2007年患者目標》從八個方面著力構建患者安全保障體系。第38頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五患者安全目標出臺背景患者安全目標是倡導和推動患者安全活動最有效的方式之一，是絕大多數國家的通行做法，中國醫院協會從2006年起連續發布《患者安全目標》。

2017版是在歷年患者安全目標的基礎上，結合當前我國醫院質量與安全管理工作實際，使之簡明化、標識化，更具操作性。第39頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五中國醫院協會患者安全目標（2007年）一、提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度二、提高病房與門診用藥的安全性三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度五、嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生六、嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范七、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生八、鼓勵主動報告醫療不良事件第40頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五中國醫院協會患者安全目標(2008年)一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性二、提高用藥安全三、建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度五、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤六、嚴格執行手衛生規范，符合醫院感染控制的基本要求七、防范與減少患者跌倒事件發生八、防范與減少患者壓瘡發生九、主動報告醫療安全（不良）事件十、鼓勵患者參與醫療安全第41頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五中國醫院協會患者安全目標（2009～2010年）一、執行查對制度，正確識別患者的身份二、提高用藥的安全性三、執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑四、臨床“危急值”報告制度五、執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤六、執行手衛生規范，減少相關感染的風險七、防范與減少患者因跌墜床等風險的危害八、防范與減少患者壓瘡發生九、報告醫療安全（不良）事件十、患者參與醫療安全第42頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五中國醫院協會患者安全目標（2011～2012年）一、執行查對制度，正確識別患者的身份二、提高用藥的安全性三、執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，正確執行醫囑四、臨床“危急值”報告制度五、執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤六、執行手衛生規范，減少相關感染的風險七、防范與減少患者因跌墜床等風險的危害八、防范與減少患者壓瘡發生九、報告醫療安全（不良）事件十、患者參與醫療安全第43頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五中國醫院協會患者安全目標（2014-2015年）一、嚴格執行查對制度，正確識別患者身份二、強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤三、加強醫務人員有效溝通，完善醫療環節交接制度，正確及時傳遞關鍵信息四、減少醫院感染的風險五、提高用藥安全六、強化臨床“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害八、加強醫院全員急救培訓，保障安全救治九、鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件，構建患者安全文化十、建立醫務人員勞動強度評估制度，關注工作負荷對患者安全的影響第44頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五2016年11月18日召開的中國醫院大會上，中國醫院協會常務副會長兼秘書長薛曉林發布了《（2017版）中國醫院協會患者安全十大目標》，并進行了解讀。第45頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

患者安全十大目標

(2017版)目標一正確識別患者身份目標二強化手術安全核查目標三確保用藥安全目標四減少醫院相關性感染目標五落實臨床“危急值”管理制度第46頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五

患者安全十大目標目標六加強醫務人員有效溝通目標七防范與減少意外傷害目標八鼓勵患者參與患者安全目標九主動報告患者安全事件目標十加強醫學裝備及信息系統安全管理第47頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標一】

正確識別患者身份（一）嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。（二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份（三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。第48頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標二】

強化手術安全核查（一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。（二）由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手術部位識別制度與工作流程。（三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與有效的監管措施。（四）圍手術期預防性抗菌物選擇與使用符合規范。第49頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標三】確保用藥安全（一）規范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。（二）嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。（三）規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。（四）制定并執行藥物重整制度及流程。第50頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標四】減少醫院相關性感染（一）落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。（二）醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。（三）有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風險（四））使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求。（五）落實醫院感染監測指標體系并持續改進。（六）嚴格執行各種廢棄物的處理流程。第51頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標五】落實臨床“危急值”管理制度（一）明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。（二）根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。（三）定期監測評估“危急值”報告執行情況。第52頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標六】加強醫務人員有效溝通（一）合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。（二）建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。（三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。（四）規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。（五）強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。第53頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標七】防范與減少意外傷害

（一）加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。（二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。（三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。（四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。第54頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標八】

鼓勵患者參與患者安全（一）加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。（三）為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。（四）注重保護患者隱私。第55頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標九】主動報告患者安全事件（一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。（二）建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。（三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。第56頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標九】主動報告患者安全事件（四）建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。（五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。（六）加強對醫務人員暴力傷害的防范。第57頁，共70頁，2022年，5月20日，15點42分，星期五【目標十】加強醫學裝備及信息系統安全管理（一）建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從