關于精神科潛在猝死風險與評估第1頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.1精神科病人軀體疾病風險特點：首先是病人的主訴能力受不同精神病情和癥狀的影響，經常性的出現病人自己能夠感覺到異常而沒有主訴能力或者說提供的主訴不準確，難以真實的反應軀體疾病的癥狀、部位、特點和嚴重程度。其次是精神病人的軀體不適體驗經常帶有不準確性，有些不是體驗是精神病性的癥狀，或是內感性不適，幻覺等等情況，或是病人自己為了回避某些精神癥狀中的危險問題而采用的虛構主訴。另外有思維形式障礙的精神病人言語表達能力與正常人有一定的差距同樣易于被忽略他應說明的問題。第2頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2精神科病人心血管風險基礎：然而在精神病人群體中間，活動和居住環境和自身衛生狀況差的問題仍然不容樂觀，營養存在元素攝入不均、偏食、蛋白質維生素水平低下或是在藥物和家庭溺愛中出現營養過剩是導致發生心血管精神的重要潛在性問題。另外精神癥狀下的自我傷害、服毒也不鮮見。精神科的治療藥物因為都是通過影響人體不同的神經遞質發揮作用，某些藥物具有奎尼丁樣作用，對心臟的影響也很大。精神科病人和正常人一樣會發生以下情況，而且受精神病人生活特點影響，如下風險較常人更顯著。第3頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.1以下病毒性感染可能使患者潛在的心臟風險，可能引起急性心肌炎的感染有A腸道感染：CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，脊髓灰質炎病毒，ECHO2，6，9，11，19，22；B皰疹病毒：水痘，帶狀皰疹病毒，EB病毒，CMB病毒；C黏液病毒：流感甲型，麻疹病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒，狂犬病毒，風疹病毒；E淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒。可能引起心包炎感染的病毒有：A腸道感染：CoxA1，4，CoxB1-5，脊髓灰質炎病毒，ECHO，9；B皰疹病毒：單純性皰疹，水痘，帶狀皰疹病毒，EB病毒；C黏液病毒：流感甲乙型病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒。尤其注意CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒，單純性皰疹，狂犬，流感甲型，腮腺炎，腺病毒等病毒類型，因為它們常常是神經和心臟具有雙中風險的病毒，在精神科更需要重視。第4頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五立克次體感染流行性斑疹傷寒，地方性斑疹傷寒，恙蟲病，Q熱，貓抓病等立克次體感染的心血管風險主要來源于全身中毒性多器官損害。第5頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五支原體和衣原體疾病1.2.2沙眼，包涵體結膜炎，嬰兒肺炎，非淋性尿道炎，性病淋巴芽腫，鸚鵡熱，肺炎衣原體病等人感染支原體和衣原體疾病主要的心血管風險來源于人感染肺炎支原體和衣原體疾病后后期繼發的全身多器官損害。近年來對肺炎衣原體動脈硬化和心肌炎研究增多，前者已經有明確結論，后者在人體中尚未得到證實。還有報道引發多發性硬化癥和AD老年癡呆。第6頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.3細菌性感染、寄生蟲非心臟學科細菌感染的風險在病程的毒血癥期，菌血癥、敗血癥期，衰竭期，DIC期，細菌所引起的免疫性心臟疾病等均有不同意義。感染性心內膜炎，感染心心包炎，梅毒等心臟學科細菌感染風險是明顯的，目前梅毒有流行抬頭的趨勢。肺吸蟲病、鉤蟲病，旋毛蟲病，絲蟲病等寄生蟲性疾病可能從不同側面對心血管造成影響。第7頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.4化學物理因素如果有自殺行為的病人，農藥、氣體、溶劑、強酸堿、植物毒、電擊傷等化學物理因素所致心血管風險需要警惕。煙草、酒精、毒癮的心血管風險是顯而易見的，一時難以有精神科醫師控制整個使用趨勢，但對評估風險有深遠的意義。精神科藥物的風險，另專門描述。第8頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.5營養和新陳代謝疾病維生素缺乏容易發生在酒精性病人身上（B1，濕性）。普通病人糖尿病、低血糖癥（神經問題為主、血脂蛋白紊亂、肥胖、電解質紊亂（鈉鉀鈣鎂）、營養不良（干廋，惡性，及蛋白質能量）等是一些需要經常面對的問題，酸堿平衡失調只是為重病人身上才有體現。血色病（鐵的器官沉積）可能存在，容易誤診。第9頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.6內分泌疾病巨人征及肢端肥大癥、成年人腺垂體功能減退及危象、尿崩癥、抗利尿激素分泌過多（水鈉問題）等腦垂體疾病，急慢性腎上腺皮質功能減退、擇性醛固酮過少癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮過少、嗜絡細胞瘤等腎上腺疾病，甲亢、甲減、甲狀腺炎、腫瘤、甲狀旁腺減退、亢進等甲狀腺疾病，圍絕經期綜合癥和多發性內分泌腺病等都對新相關的影響較為明顯，以后三類疾病意義重大。第10頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.7風濕精神病人的風濕熱、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、多發性肌炎、原發性血管性、白塞病。混合型結締組織病、重疊綜合癥等風濕性疾病，因為急性危重癥狀就診精神科少見，容易被忽略和貽誤病情，但它們在心血管和神經系統的風險的研究留來越深入。第11頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.7神經疾病有急性腦血管病、癲癇、自主功能疾病（Shy-Drager綜合癥（直立性低血壓、間腦綜合征）、支配心臟的脊段神經病變（多發性神經根炎等）、多發性硬化癥等神經疾病是需要留意心血管風險。第12頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.8精神科精神病人伴自身的驚恐發作、譫妄、自殺、服毒、各種精神運動型興奮狀態等，可能是心血管事件的誘發因素，使得原發風險增加。經典及非經典抗精神病藥物均可導致心臟不良反應，有時相當嚴重甚至猝死，藥物引起心動過速對正常人不會成為問題，但對大多數心肌缺血可誘發心絞痛和心肌梗死。第13頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五抗躁狂藥

對心血管影響較小，注意對造血系統影響，特別是由卡馬西平引起粒缺，導致嚴重感染及并發癥，有導致猝死的危險。（對心律影響見后）。抗精神病藥可能影響引起糖耐量異常及血糖升高，無論是典型或非典型均有報道，引起高血糖，甚至酮癥酸中毒，或使原有糖尿病惡化，從而引起一系列軀體疾病、感染等，猝死的風險增加。第14頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.9猝死多發生于快速動眼睡眠期

有研究認為，猝死多發生于快速動眼睡眠（REM）期，尤其是最后一個REM期更易出現。此時，交感神經活動一過性增高，可觸發冠狀動脈發生痙攣，潛在激發心肌缺血，心律失常及QT間期延長，從而誘發猝死[i]。有學者對院內精神病患者猝死的研究中，猝死的時間多集中在凌晨，4～8時達到42.31%。

[i]曲秀芬，劉瑩，黃永麟,等.睡眠與心血管疾病的關系.國外醫學·心血管疾病分冊,2000,27-25-27.第15頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.10內科疾病伴有以下情況的精神病人更需要留心心血管風險。它們有COPD、哮喘、肺循環疾病（肺水腫、栓塞，動靜脈瘺）、膈肌疾病、通氣調節異常（原發性肺低通氣、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥）、呼吸衰竭及急性窘迫綜合癥、膽囊及肝硬化疾病、腎功能受損性疾病、急忙性不同類型的腎臟炎癥、血透，各種貧血、紅細胞增多癥、止血與凝血疾病、彌散性血管內凝血、各種白血病和各種擴散可能性的腫瘤、輸血、血清病、藥物不良反應、自身免疫性疾病等內科疾病。第16頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五本人觀點總之，精神科病人心血管風險是多方面的，既有患者既有的原始疾病，也有精神病癥狀下再發疾病的，還有繼發于治療學的。我們經常過于強調精神藥物與精神病患者的猝死有密切關系，認為長期用藥、合并軀體疾病、體重增加、肥胖、對內分泌激素的影響，容易忽略年齡增長，長期住院，吸煙，體力活動減少，生活方式的改變等使得精神病患者的軀體狀況，尤其是心血管疾病風險增加。以上內容不包括心內科專屬疾病風險。第17頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五1.2.11

睡眠呼吸暫停綜合征[I]

抗精神病藥物對中軀神經系統有明顯的抑制作用，各種劑量范圍內均會對中樞系統產生抑制，喉肌共濟失調、環狀括約肌和胃防止食物反流作用受抑制，導致呼吸抑制、窒息和噎食，從而引發肺水腫，肺動脈栓塞，吸入性肺炎，最終導致猝死。伴此癥的患者發生猝死必在睡眠中，大多夜間或凌晨，且常見于老年、肥胖者。

[i]陳煒，沈鑒清.精神科猝死與睡眠呼吸暫停綜合征.中國神經精神科雜志,1999,20：63.第18頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五二、精神科猝死風險的心電檢測評估第19頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五傳統對心源性猝死預測方的是以下幾個方面：（1）按室性早搏的Lows分級，初級別室性早搏,特地是動靜心電圖顯示RonT或RonP景象,或存在復合異位心律的病人,極易產生猝死。（2）動靜心電圖；（3）靜止實驗誘發；（4）信號均勻心電圖（心室晚電位）；（5）心率變同性；（6）臨床電生理查看。第20頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2008年美國AHA/ACC/HRS三大學會的“無創技術對心臟性猝死（SCD）進行危險分層的專家共識”中提出四類12項心臟無創的檢測技術進行評估：

1.左室射血分數（EF值）；

2.心電圖：⑴QRS波寬度；⑵QT間期及QT離散度；⑶心室晚電位（信號平均心電圖）；⑷短程HRV（短程心率變異性）；

3.動態心電圖：⑴室早及非持續室速；⑵長程HRV（長程心率變異性）；⑶竇性心率震蕩；

4.運動試驗及功能狀態：⑴運動能力和NYHA分級；⑵心率恢復和恢復期室性異搏；⑶T波電交替；⑷壓力感受器敏感性（BRS）。第21頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.1.左室射血分數（EF值）EF值是左室收縮功能最常用的評價指標，可通過心室造影、放射性核素、超聲心動圖三種方法測定。EF值≤40%常是識別高危患者的分界線。EF值30%~40%時發生心律失常事件的相對風險4.3%，敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。

缺血或非缺血性擴心病伴EF值降低時，其引起的交感神經和神經體液系統的過度激活都與SCD直接相關，同時伴有的心臟擴大，室內傳導異常及不應期改變也是快速性心律失常發生的基質。

第22頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五左室射血分數（EF值）

評價：⑴EF值降低是心衰患者總體死亡率和SCD最強有力的預測因子；⑵多變量的分析中，

EF值降低是唯一具有預測致命性心律失常的重要因子。經動態心電圖監測存在非持續性室速，而EF值<30%的亞組患者相對危險度是EF值≥30%且不伴有非持續室速者的8.2倍；⑶多項循證醫學結果表明EF值

<30%者總體死亡率和心律失常性死亡的發生率高；⑷EF值較低組的ICD與藥物治療相比，ICD組死亡率減少接近50%（MUSTT研究）。心梗伴EF值≤30%者，ICD組比藥物組降低31%（SCD-HeFT研究），ICD治療EF值<26%且伴其他危險因素者療效最明顯；⑸應當注意，EF值<40%的患者總體風險較高，但因左室收縮功能好的患者總體人數大，使其發生SCD的絕對數值更大。結論：

EF值降低可識別猝死風險相對增高的患者，但多數SCD發生在EF值相對較高的患者，提示這項技術的敏感性尚可，但有一定的局限性。第23頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第24頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.2第25頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五室性早搏是心電圖中常見的異常表現，可發生于伴有或不伴有心臟疾患。30年前由Lown和Wolf提出“室性早搏學說”，認為伴發器質性心臟病時的室性早搏是室速、室顫的前驅表現，控制室性早搏可以預防室速、室顫的發生。1989~1992年，CAST試驗和CASTII試驗的結果發表，表明雖然在急性心肌梗死或急性心肌缺血患者中抗心律失常治療使室性早搏減少，但死亡率沒有減少，反而增加，從而對“室性早搏學說”的概念提出挑戰。TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CAST)Investigators.Preliminaryreport:effectofencainideandflecainideonmortalityinarandomizedtrialofarrhythmiasuppressionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.1989Aug10;321(6):406-12.TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial(CASTII)Investigators.Effectoftheantiarrythmicagentmoricizineonsurvivalaftermyocardialinfarction.NEngJMed1992Jul23;327(4):227-33第26頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五室性早搏危險分級美國Lown分級：0級：無室性早搏。I級,偶發，<30個/h或<6個/min；Ⅱ級頻發，>30個/h或>6個/min；Ⅲ級：多形性室性早搏。Ⅳa級：成對(成聯律)早搏。Ⅳb級：室性心動過速。Ⅴ級：R波落在T波上(RonT)的室性早搏。第27頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五判斷室性早搏危險性，主要依據以下幾點：(1)基礎心臟病變，如嚴重的心肌梗塞，嚴重的缺血，心肌炎或室壁瘤等；(2)心功能狀態；(3)電解質是否紊亂。心臟功能狀態良好，無器質性心臟病病人的室性早搏一般屬于良性的心律失常。有嚴重的器質性心臟病，心功能明顯受損的病人，如室早≥Ⅲ級，則認為是危險性高，有猝死可能的心律失常。第28頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五Gregory等共分析了42330份退伍軍人的常規心電圖。復雜室性早搏的定義為包括多形性、成對的室早和短陣室速。結果：1726（4%）人有室性早搏，室性早搏對所有全因死亡和心血管病死亡（CardiovascularDeath，CVD）的風險指數經年齡校正后為2。器質性心臟病患者中，動態心電圖監測每小時室性早搏多于10次，及復雜室性早搏有更高風險的趨勢。GregoryEngel，

JamesG，

VictorF.Froelicher，

etal.ElectrocardiographicArrhythmiaRiskTesting.CurrProinCardiolCurrProblCardiol.2004Jul;29(7):365-432.第29頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.3QRS時限QRS波寬度是心室激動時間和室內、室間傳導延遲的簡單指標，重復性好，變異率<5%，可作為心肌病進展程度較高的標志。

QRS波寬度>120ms是高危患者的篩選指標。

增寬說明室內傳導減慢，尤其伴心室復極離散度增加時，可直接促發室性心律失常。第30頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五64歲，突發心悸2h入院精神狀態良好BP110/70mmHgHR145次/分QRS160ms經腺苷治療出院2周突然猝死第31頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五QRS時限⑴慢性心衰患者QRS波增寬的發病率20%~50%，提示這一指標應用范圍大；⑵QRS波寬度和收縮功能不全呈線性關系，QRS波的增寬直接造成心室不同步及心功能下降；⑶左束支阻滯是SCD的獨立預測因素，一年內SCD的風險增加35%，伴室內或左束支阻滯時，總死亡率將增加50%，也是預測ICD患者獲益的一個指標；⑷缺血性擴心病的患者，QRS波寬度的預警SCD的能力優于對特發性擴心病的病人。一定數量的資料表明QRS波增寬時，SCD的風險增高，但有些資料并不一致，目前缺少專門的前瞻性研究，因此不推薦QRS波時限增寬用于心衰病人SCD的危險分層。第32頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五Brilakis等發現沒有束支傳導阻滯的QRS時限獨立相關于住院率和非ST抬高型心梗死亡率，而在另一個全球性開通閉塞冠脈（OOCA）的試驗亞組分析中，QRS時限對于ST抬高型心梗是強烈的預測因子。Greco等經過10年研究了心梗后患者的QRS時限。存活者中55%QRS時限<120ms，24%QRS時限120~140ms，4%>140ms。42%猝死者有明顯的QRS時限延長。Freedman等分析了15609份經冠脈手術研究中的心電圖，左束支傳導阻滯相對風險為5，右束支傳導阻滯則為2。左束支傳導阻滯是心力衰竭和冠心病的獨立預測因子，右束支傳導阻滯則否。

BrilakisES，

MavrogiorgosNC，

KopeckyCL，RihalCC，

etal.UsefulnessofQRSdurationintheabsenceofbundlebranchblockasanearlypredictorofsurvivalinnon-STelevationacutemyocardialinfarction.第33頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五FQRSfQRS(FragmentedQRS)，即R挫折呈R`，S波又頓挫，應用心肌灌注影像方法證實此現象說明已有心梗及心肌疤痕，較之Q波更精確。Dasai報道，在一般病人中，QRS時限是強的獨立心血管病死亡預測因素，QRS時限每增加10ms，心血管病死亡率增加18%。第34頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4心室復極異樣惹起的心電圖扭轉心電圖的QRS-ST-T-U一系列波群是心室除極和復極電流動在體表心電圖上的體現,QRS波群次要代表心室肌細胞除極的電流動，自QRS終末部的當前局部次要代表了心室肌細胞復極的電流動。目前曾經意識到心電圖復極異樣的有特色性的體現，包含:J波(亦稱Osborn波)、ST段變低、ST段壓低、Epsilon(ε)波、QT間期縮短、QT間期延長、T波巍峨直立、增寬、切跡、T波倒置、電交替及異樣U波等。第35頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.1Q-T間期延長LQTS是具有心電圖QT間期延長，T波或（和）形態異常，臨床醫心律失常、暈厥，猝死為主要表現的綜合癥，分先天性和獲得性兩大類。前者包括長Q-T綜合征等離子通道疾病；后者也稱獲得性，包括心肌缺血、急性腦血管病、藥物作用等。Straus等觀察的55-68歲組心性猝死與QT間期程度相關，男性>450ms，女性>470ms，是獨立的預測心性猝死指標，2/3的猝死者顯示有明顯的QT間期延長，學者們建議無論有無癥狀，都應長期監測QTc。美國440ms為臨界點。第36頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五Q-T間期包括心室除極（QRS波）和復極（T波）的時間過程，可隨頻率快慢縮短或延長。通常以矯正后的QTc間期值為標準，≥440ms其開始重視，為臨界，男性QTc≥450ms女性

QTc≥470ms視為延長。當QTc超過500ms時極易發生尖端扭轉性室性心動過速（TdP）甚至心室顫動。部分資料認為心臟復極異常和SCD的增加有關，本專家共識認為尚不能用QT間期、QT離散度、QT變異性對SCD進行危險分層。第37頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五心電圖標準計分A：*QTC≥480ms3QTC：460-470ms2QTC：450ms（男性）470ms（女性）1B：尖端扭轉行室速（TDP）2C：T波交替1D：3各導聯中T波有切跡1E：心率低于正常值0.5臨床病史：A：暈厥**有2無1B：先天性耳聾0.5家族史A：家族中有確診LQTS1B：直系親屬重油30歲以下不明心臟死亡0.5注：≤1分LQTS可能性小，2-3分臨界性，≥4分診斷可能性大。*采用Bazett共識計算，QTC=QT/sqr（R-R），**暈厥和TDP同時存在只選一項，**家族中AB項同時存在選A。1993年SchwardzLQTS臨床診斷標準第38頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第39頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五

LQT3T波的發生最延遲，T波較尖。LQTS的TU波不穩定性下圖示QT電交替，其QT間期如RR間期一樣長；第40頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五圖3TdP的起始

A為腎上腺素能依賴性起始，前面為較快的竇性心律，心律失常發作前無長間歇。B為間歇依賴性，TdP的短-長-短周期由室性早搏和早搏后間歇所致。

C為雙通道同步描記，心動過速起始形式同B，成對室性早搏后間歇進一步延長，隨后的竇性心跳常有特別長的QT間期，觸發TdP第41頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五

2.4.2后天獲得性LQTS大部分為藥物和電解質紊亂(低血鉀和低血鎂)所致。藥物所致的Q-T間期延長據統計約有300多種，已成藥物安全的重要指標之一。主要的藥物有Ⅰ類(尤其ⅠA類)和Ⅲ類(胺碘酮少見)抗心律失常藥，少見的有精神病用藥、抗組胺藥、紅霉素等。主要發生在抗心律失常藥物治療的頭幾天，在低鉀血癥、低鎂血癥、竇性心動過緩、或心房顫動轉復為竇性心律而心率突然下降時較易發生。TdP常以長短順序和間歇依賴性的形式起始(圖3C)。臨床醫生在使用可致QT延長的藥物前應注意檢查血鉀，用藥時應監測QT間期。心動過緩期或出現長聯律間期的室性早搏可能有助于識別高危病人。SchwartzPJ,IdiopathiclongQTsyndrome:progressandquestions.AmHeartJ,1985,109:399楊均國.心律失常性猝死的預測.臨床內科雜志，2007,17：291-292.第42頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五精神科藥物引起Q-T間期延長原因精神科藥物引起Q-T間期延長原因主要系藥物延緩心室的復極。國外研究表明，抗精神病藥物可導致QT間期延長,，Reilly對495例精神病患者和101例正常對照組的研究發現，服用抗精神病藥物8%會出現QT間期延長，與服藥劑量、年齡均呈正相關，國內報道與之相仿，對單一使用經典或非經典藥物患者心電圖的研究發現，酚噻嗪類藥物具有奎尼丁樣作用，可通過過度抑制鈉離子通道而減慢心臟傳導率，增加心臟興奮性，從而在心電圖上表現為QT間期延長，利培酮與氯氮平可能通過鈣離子通道（也有人認為是增強鉀通道）的異常改變而導致QT間期延長。ReillyJG,AyisSA,FerrierIN,etal.QTc-intervalabnormalitiesandpsychotropicdrugtherapyinpsychiarrincpatients.Lancer,2000,355:1048-1052.孫振曉，于相芬.抗精神病藥物所致QTc間期延長，室速和猝死.國外醫學·精神病學手冊，2003，30：47王曉朵,陳月敏,顏文偉.抗精神病藥物對QTc間期的影響.上海精神醫學,2002,14:43-47.苑成梅，方貽儒.氯氮平所致心臟不良反應及其發生機制的研究進展.中華精神科雜志,2003，36：51-53.沈漁村.精神病學,第4版.北京:人民衛生出版社,1998,677.第43頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五抗精神病藥物QTC程度分組高危險組為：硫利噠嗪、酚噻嗪類、舒托必利、苯酰胺類、哌迷清、二苯基丁酰哌啶類；次高危險組為：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；

中度危險組：氟哌啶醇、奮乃靜、舒必利；低危險組：利培酮、齊哌西酮、奎硫平；極低危險組：奧氮平。阿立哌唑、齊拉西酮各文獻記錄評論不一致

GuryC,CanceilO,IariaP.Antipsychoticdrugsandcardiovascularsafety.JEncephale，2001,27（6）:62-72.第44頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五甲硫噠嗪、酚噻嗪類等傳統類藥物屬高危險組，在治療劑量或過量時，猝死與引起Q-T間期延長致TdP有關。

許義，李霞，萬艷瓊，等.氯丙嗪、氯氮平、利培酮對心電圖的影響.上海精神醫學2007，19（5）:286～289第45頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五氯氮平和氯丙嗪、氟哌利多等被列為次高危險組；齊拉西酮、阿立派唑分組待定。研究發現阿立派唑和氯氮平在治療開始QTc就呈一種持續性增長，在較大劑量用藥（即治療第4周時）易出現QTc間期延長。有學者就齊拉西酮與氯氮平所致的QTc間期延長作研究發現，該兩種藥物在治療初期開始會引發心動過速，相應的QTc間期會縮短，在第4周末，即在較大劑量用藥時易出現QTc間期延長。所不同的是齊拉西酮雖然隨著藥量的增加使QTd增加，但無顯著性；氯氮平QTd增加的差異有顯著性。說明該類藥物對心室肌興奮性恢復時間的不一致性，從用藥開始就產生了。周云飛，劉鐵榜.抗精神藥物與QT間期延長和尖端扭轉性室速.四川精神衛生，2008，21（1）：63～65唐健，粟書勇，張曉東.阿立派唑和氯氮平對心電圖的影響..實用醫技雜志，2007，14（9）：1151～1152第46頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五但是氯氮平所致的心室肌不應期明顯高于阿立派唑、齊拉西酮等，也就是說在第二代藥物中，氯氮平較阿立派唑、齊拉西酮等更易造成折返，更容易誘發心律失常或猝死。在一組精神病患者猝死前心電圖分析中，使用氯氮平者其Q-T間期顯著延長明顯高于未使用氯氮平者，進一步證實氯氮平在致精神病者猝死中的危險程度。第47頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五利培酮、奎硫平、奧氮平屬于低度或極低度危險組。利培酮可引起少數的Q-T間期延長，一般程度較輕，無須停藥。奎硫平、奧氮平都是氯氮平的衍生物，其副作用較氯氮平輕，對心血管的影響相對少些，尤其適用于老年及合并有心血管疾病的精神病者。李寧，王仕勛.齊拉西酮與氯氮平對心電圖的影響.中國現代醫藥雜志，2008，10（10）：79～80第48頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五總之，臨床上應用抗精神病類藥物時，如QTc間期明顯延長（或≥500ms），或與基礎值相比增加60ms以上，應引起醫生的注意并及時處理，以免TdP等惡性心律失常的發生。中度以上危險組的抗精神病類藥物如氯氮平等，應慎用于心血管疾病及老年者，尤其不能與可延長QTc間期的藥物合用。先天性Q-T間期延長綜合征者應避免或禁忌使用抗精神病類藥物。莫新，朱進才，鄧文.維思通所致心電圖異常75例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（11）：1320～1321第49頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.3短QT間期

Giusetto等首先報道短QT間期致心性猝死，伴家族性房顫史。現已證實，有三種心臟基因及離子通道異常(KENH2，KCNQ1，KCNJ2)，QT間期常300-320ms。心率增快時，QT間期也未見變化。電生理檢查心房、心室有效不應期縮短，多能誘發室性心律失常。治療主要應用ICD，藥物中奎尼丁療效最好，可能為ICD的輔助用藥。

對QT間期的變異性研究，認為應用RTp間期(R的頂點至T波的頂點)，可以更好代表心肌復極的變異，并排除T波后半部分存在的波動和測量上的誤差，但在竇性心律時，Rte(R的頂點至T波的終點)仍認為有臨床意義。為了消除RR對此影響，可采用變異指數：

RTv1=Log[(RTv/RTm2)/(RRv/RRm2)]

第50頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.4QT離散度（QTDISPERSION，QTD）QT離散度（QTDispersion，QTD）是指標準12導ECG中，選擇能測定QT間期的8個QRS波群，最長QT間期和最短QT間期的差值。一般認為，QTD可以反應心室復極的不均一性。Lay于1990年提出應用體表12導心電圖測定QT離散度，盡管爭議不斷，人們仍然使用無創方法來判斷這一客觀存在的現象。第51頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五QTD測定方法采用標準12導聯心電圖計算QTd簡單易行,重復性好,容易推廣.

QTmax與QTmin的差值代表QTd,單位用ms表示,計算公式為:QTd=QTmax-QTmin.測定QT離散度時,描記的心電圖圖形應清晰、穩定、無干擾.每個導聯連續測量3個QT間期,各取其平均值,從不同導聯中最大的QT間期減去最小的QT間期.心電圖導聯上QRS波的起始差異一般在十余毫秒以內,而且起始多清晰可辨,因而在QT離散度的計算上常常將這一差異忽略.QT間期測量關鍵在于明確QT間期的終點位置,即T波終點的確定.確定T波終點的方法有:①T波下降支最陡峭處的切線與基線的相交點;②當T波下降支較直時,取T波回到基線的那一點;③存在明顯U波時,取T波與U波之間的谷底;④當U波與T波部分融合時,作T波下降支的延長線,取延長線與基線的交點.第52頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五CAMP指南認為QT離散度的基礎值40~60ms，100ms以上或超過基礎值1倍，是臨床上的危險信號。我國馮梅等觀察了QT離散度與急性心肌梗死合并室性心律失常及近期預后的關系。結果顯示QT離散度延長愈明顯，室性心律失常發生率也愈增加，QT離散度≥60ms可作為預測急性心肌梗死早期室性心律失常的一項敏感指標。結果還顯示死亡組QTmax和QT離散度均高于存活組，與急性心肌梗死近期預后具有良好的相關性。第53頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五QT間期延長若伴有心律失常，則QTd會顯著增加，發生率約為0～17.43%，較大劑量藥物更易出現QTc間期延長和QTd增加，更易產生致命性心律失常和猝死。國內有學者對33例住院服用氯氮平患者的研究顯示，較大劑量氯氮平（500mg/d），QTd顯著增加，并由此認為較大劑量氯氮平可誘發心臟性猝死，推測氯氮平導致猝死的發生機制可能與鈣離子通道異常有關；藥物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易導致心肌缺血，心肌缺血和心肌復極不均衡與不穩定可誘發惡性心律失常。OberSk,HudakR,AnneR.HyperglycemiaandOlanzapine.AmJPsychiaty.1999,156:6.彭華生，吳光懷.較大劑量氯氮平對心電圖QT離散度過影響.臨床精神醫學雜志，2002，12：201-202.第54頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.5S-T段精神科的工作中習慣把S-T波改變理解為心肌缺血，實則不全面。心電圖ST段的變低見于多種臨床狀況,急性心肌梗死和缺血所致的ST段變低已為臨床醫生熟知,并且這種ST段變低經常與惡性室性心律反常相干聯。近年來發現Brugada綜合征是,并且以惡性室性心律反常和心臟性猝死為臨床特色。第55頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五另外,急性心包積液的患者也常有ST段的變低,但很少產生惡性室性心律反常。上述現實標明,諸多ST段變低的臨床狀況與惡性室性心律反常的關聯性不同。這闡明ST段變低的細胞電生理機制和離子根底不同。在臨床實中看到不同的臨床狀況時,ST段變低的狀態、伴發的其余復極異樣的體現也不盡雷同。第56頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五服用中高劑量氯氮平者ST-T異常比例較高。國外研究表明大劑量酚噻嗪類抗精神病藥物能降低冠狀動脈流量，從而使心臟處于高負荷低供血狀態，導致心電圖異常；推測第二代藥物情況與此類似。有學者通過對維思通（利培酮）和氯氮平對精神分裂癥者心肌酶及心電圖影響的對照研究表明，治療后兩種藥物心肌酶各項指標均增高。氯氮平組LDH、CK、CK-MB及心電圖異常率明顯高于維思通組，它可抑制神經肌肉細胞膜ATP酶系，能量代謝受阻，ATP供應減少、離子泵功能降低，使細胞內酶溢出致血中酶濃度升高的同時，也引發心肌細胞復極障礙，出現ST段、T波或ST-T改變。莫新，朱進才，鄧文.維思通所致心電圖異常75例臨床分析.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（11）：1320～1321周琳琳，許義，祈鈺陳，等.1277例服用抗精神藥物住院病人心電圖變化的資料分析.上海精神醫學，2008，20（6）：348～351第57頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.5T波振幅：Jacobsen等檢查了468名急性冠脈綜合征患者的T波振幅，發現當ST下降與T波異常并存時，T波異常并沒有預后判斷價值。James等分析了31074例數字化記錄的退伍軍人的ECG，發現經cox回歸模型校正年齡和心率因素后，多變量分析結果顯示I導聯的T波振幅是心血管病死亡最強的預測因子，強于ST下降，左室肥厚和QRS時限。T波下降1mm死亡率增加32%。第58頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.5.2T及QRS向量波電軸RotterdamStudy研究檢查了2352份ECG，隨訪4年。T波電軸額面偏移者心血管病死亡的風險為4。CardiovascularHealth研究共包括4173名老年病例，其中12%有明顯的T波電軸偏移，矯正臨床危險因子和其他ECG異常外，心血管病死亡額外風險接近2倍。另外一個方法是計算T波向量和QRS向量的空間角度（QRS-Tangle）。理論上，健康成人T波向量和QRS向量應該是一致的。Rotterdam研究分別分析了正常、邊界值和異常QRS向量的空間角度，異常QRS向量的空間角度的心血管病死亡風險為6，任何傳統的心電圖的預測指標也沒有這么高。Gregory等分析了31074例退伍軍人的心電圖，經年齡、心率校正后，QRS向量的空間角度是心血管病死亡最有意義的預測因子，甚至超過所有其他的心電圖指標。第59頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.4.5.3T波電交替T波電交替（TWaveAlternans，TWA）是指T波的振幅或形狀的交替性改變。TWA可能與自主神經功能、冠脈痙攣以及電解質紊亂有關。但是對于TWA的生理基礎不甚了解，可能的機制是：由于T波代表了心室肌透壁性復極，因此由于動作電位2、3相的時程、形狀的不同而T波不同，這種T波不同或復極離散交替發生，形成TWA。測量TWA的方法主要有：相鄰心搏的T波振幅的計算和T波空間方向的計算（即：T波搖擺）。可有心電圖測定計算也可由專門的TWA檢測儀。心率<110次/min出現≥1.9μV的交替為陽性。第60頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第61頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五V56第62頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五臨床與實驗均證明心肌缺血出現室律失常與動作電位的異常密切相關。對心梗后，EF值正常，危險因素較低的患者，其TWA如有異常，是心性猝死及危重心律失常高度敏感的預測指標。在左室功能不全，出現早搏，TWA即使是間歇性異常，以及或運動試驗心率隨之相應增快，都是心血管死亡及持續室速的陽性預測指標。對缺血性心臟病，即使TWA的異常不是恒定出現，也是心律失常和死亡有意義的預測因素。第63頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.BRUGADA綜合征該綜合征于1992年由Brugada首次描述,，無結構性心臟病(包括心內膜活檢)，心電圖V1～V3導聯ST段異乎尋常的抬高并酷似右束支阻滯圖形(圖4)，猝死率很高。Brugada綜合征原來又稱右束支傳導阻滯--多行性室速--暈厥綜合征、意外夜間猝死綜合征，在中國、日本、泰國、菲律賓等東南亞地區已不少見，本病多發生于20-49歲的男性，多數在夏季發病，84%的猝死發生于夜間睡眠中。BrugadaP,BrugadaJ.Rightbundlebranchblock,persistentSTsegmentelevationandsuddencardiacdeath:adistinctclinicalandelectrocardiographicsyndrome.Amulticenterreport.JAmCollCardiol,1992,20:1391BrugadaJ,BrugadaP.Furthercharacterizationofthesyndromeofrightbundlebranchblock.STsegmentelevationfromV1toV3andsuddencardiacdeath.JCardiovascElectrophysiol,1997,8:325第64頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五A：Brugada綜合征的心電圖。V1～V3導聯ST段抬高為特有的形態。

該特征在無論有無癥狀的個體均為猝死的一種標志。B：Brugada綜合征病人復極異常的自發變異。與圖A相比，ST段抬高隨時間不同自發變化.

.第65頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五A為靜息時12導聯心電圖，經心房起搏增加心率對V1～V3導聯ST段抬高無影響(B)；而用異丙腎上腺素增加心率使心電圖正常化(C)。第66頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五可誘發對BRUGADA綜合征藥物1.抗心律失常藥物（略）2.抗心絞痛藥物（略）精神科藥物A三環類抗抑郁藥：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明。B四環類抗抑郁藥：麥普替林。C吩噻嗪類：奮乃靜，氰美馬嗪。DSSRI：氟西丁。其他藥物：荼苯海明，可卡因中毒，酒精中毒第67頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.6致心律失常性右室心肌病（ARVD）ARVD心電圖完全不同于Brugada綜合征(圖6)，可見右胸前導聯的倒置T波和QRS波群末端的異常偏折(即Epsilon波，在Ⅰ導聯易見，為右室較遲的激動所致)，有時可見不完全右束支阻滯。這種疾病可能是家族性的，以右室壁由脂肪和纖維變性所替代為特征。這些病人可發生持續性室速而致猝死，應引起重視。McKennaWJ,ThieneG,NavaA,etal.Diagnosisofarrhythmogenicrightventriculardysplasia/cardiomyopathy.BrHeartJ,1994,71:215第68頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第69頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第70頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五ARVD的典型心電圖，具有特征性的Epsilon波，在Ⅰ導聯最易見，并可見右胸前導聯的T波倒置第71頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第72頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五低溫困惑男，56歲，冬天酒后醉臥路旁。第73頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第74頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.7J波與

J波綜合征J波是位于QRS波群終末部與ST段起始之交點，多位于等位線上，上下偏移不超過1ms。特異性J波是指無明顯原發性疾病，無器質性心臟病史和QT間期延長，僅于體表心電圖上有J波，該類患者有過心臟性猝死或室顫史，因此，將這種J波稱為特異性J波并作為預測惡性心律失常的指標。第75頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五慣例心電圖上的J波是指J點上移，并呈非凡的狀態，個別呈駝峰形或圓頂狀，常起始于R波降支局部，這種呈非凡狀態的J點上移，稱為J波。在1950年首先由Osborn在高溫病人中發現并報導，故個別也稱為Osborn波。第76頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五J波以Ⅱ或V6導聯最常見，約占85％，但是在深高溫時常以V3或V4導聯最顯著。aVL導聯最為少見。高溫性J波大小與體溫呈負相干，體溫在30以下時J波顯著，體溫在30℃以上時較小，且隨著體溫回升而逐步減小，體溫復原失常后，J波亦隨即隱沒，但亦有多數病例J波可繼續數周至數月之久，但J波一旦隱沒即不再重現。心電圖體現順鐘向轉位時J波不顯著，J波空間均勻向量指向前下略偏左，這可解釋J波在下壁及左胸導聯特地顯著起因。第77頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第78頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五J波異樣的病因：①機體低體溫；②高鈣血癥；③神經零碎病變。J波異樣誘發心律反常強調：（1）機體低溫并發心律反常的產生率差別很大，各家報道產生率從0％～100％。（2）低溫常并發室上性心律反常，如竇緩、房顫、房室接壤性心律以及房室傳導阻滯，反之，體溫增高則易產生室性心律反常。（3）高鈣血癥及神經零碎病變時的J波異樣少有并發心律反常。（4）特發性J波與致命性室性心律反常親密相干。第79頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五神經源性J波多種中區和周圍性神經系統疾病都可出現J波。腦外傷、蛛網膜下腔出血、鎮靜藥物過量、循環呼吸驟停復蘇后、右頸部交感神經損害、刺激左頸部胸交感神經節等情況可以導致。（具體原因不明了）第80頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五第81頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.8U波扭轉U波是繼T波之后的一個小而園鈍的波。多年來以為U波的增淺見于低血鉀，U波倒置見于冠心病。近年來不少學者器重了U波產生機制與臨床分割的研究。U波產生的機制目前尚未齊全扼要，目前有三種假說：①U波是浦肯野纖維的復極波；②U波是局部心肌提早產生的復極波；③U波是機械電偶聯惹起的后電位。第82頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五U波異樣體現為U波增高，U波低，U以倒置。U波增高：當U波幅度＞2mm時，可以為U波增高，＞5mm為顯著增高，多見于低血鉀、腦血管不測，齊全性房室傳導阻滯、心動過速，高血鈣及過早搏動，利用鈣劑、洋地黃、兒茶酚胺類藥物后。訓練有素的靜止員有時U波亦可增高。U波升高無重要意義，需聯合臨床停止思考。U波倒置：除aVR、aVF、Ⅲ導聯外，其他導聯U波倒置，均有病理意義，多見于心肌缺血、心肌梗死、心室瘦小、高血壓、心臟瓣膜病等，并常伴有其余心電圖異樣。第83頁，共95頁，2022年，5月20日，18點8分，星期五2.9心率變異

心率變異（HeartRateVariability，HRV）系通過短陣5分鐘或長記錄24小時的動態心電圖，分析所獲得心率或RR間期的變異，來判斷自主神經系統活性及其平衡協調狀況。HRV分析有時域指標、頻域指標和HRV指數。頻域指標中常用的有極低頻域功率（VLF）、低頻功率（LF）、高頻功率（HF