術前準備患者術前的心理準備患者個人的術前準備手術室的設置和工作安排手術器械的準備術者自身的準備手術時機的選擇對患者全身狀況的了解制定合理的手術方案資料的準備術前準備患者術前的心理準備1一、局部麻醉的并發癥一、局部麻醉的并發癥2（一）局麻藥的毒性反應及處理

高敏反應：用量極小或低于常量少見，難預防變態反應：表現為氣道水腫，呼吸困難，低血壓，蕁麻疹，可危及生命中毒反應：

（一）局麻藥的毒性反應及處理

高敏反應：用量極小或低于常量少3中毒反應血液內局麻藥物驟然升高引起的一系列中樞神經反應。輕度：表現為緊張恐懼、心悸、冷汗、多語、血壓略升；嗜睡、淡漠、血壓下降。此時應停止注射局麻藥，開放靜脈，吸氧，暫停手術。中度：頭痛頭暈耳鳴，口唇麻木，面部肌肉抽動，血壓下降甚至神志消失。此時應停止注射局麻藥。注射巴比妥類藥物，肌肉注射安定，輸液吸氧，適量升血壓。重度：驚厥、末梢紫紺、呼吸停止甚至循環停止，此時應立即靜脈注射2.5%硫噴妥鈉，保持呼吸道通暢。若心跳呼吸停止則按復蘇原則處理。中毒反應4為了預防局麻藥中毒，應遵循局部麻藥操作原則：1.用最低有效濃度分次注藥；2.用1：200000的比例在局麻藥中加入腎上腺素，以減慢局麻藥的吸收；3.注藥前必須回抽無血，術前給與巴比妥類藥，以減少病人對局麻中毒的機會。為了預防局麻藥中毒，應遵循局部麻藥操作原則：5頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。角膜實質水腫；角膜表面干燥；角膜的神經營養功能受損；虹膜的炎癥反應；止痛效果減退。立即停止滴用局麻藥，抗生素眼膏涂眼，包扎雙眼，口服多種維生素。頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。6（二）局部麻醉操作引起的并發癥皮下出血與血腫1.原因：（1）針頭太粗不光滑，或直接刺傷血管；（2）高血壓動脈硬化的病人，凝血機制障礙的病人較易發生。2.處理：（1）局限性皮膚青紫，可不做處理。（2）小的局部血腫，加壓后血腫不再增大，不影響眼瞼睜閉、不妨礙手術操作，可按計劃進行手術。（3）若血腫較大，影響手術操作，可切開血腫，排出積血后酌情決定是否繼續手術或延期手術。3.注意事項：（1）選用尖銳較細的注射針頭；（2）穿刺時避開皮膚可見的血管；（3）注藥完畢拔針后，局部加壓片刻。（二）局部麻醉操作引起的并發癥皮下出血與血腫7球結膜出血、血腫和水腫球結膜出血、血腫和水腫8球后出血1.原因：（1）針頭太粗、過銳；（2）進針速度太快，刺傷肌錐內的血管；（3）進針太深，刺破眶尖部血管；（4）針尖過于偏向內側，損傷了血管豐富的眼眶鼻側的血管；（5）針尖有鉤，拔出時造成軟組織損傷及血管破裂出血。2.表現：球后注射完畢拔針后，眼球逐漸突出，眼肌緊張，結膜下和眼球周圍出血，眶內壓急劇升高。球后出血93.處理：（1）停止一切操作，用紗布和手掌在眼眶加壓止血；（2）若無繼續出血的征象，則用繃帶加壓包扎患眼，改期手術；（3）再次手術應在2~4天后進行，改用全麻或球周麻醉。3.處理：10

（4）若病人眼球繼續突出，眶壓很高，眼內壓也增高，是球后出血量多或出血不止的征象，易導致視網膜中央動脈閉塞。

A口服甘油或靜滴甘露醇，盡快降低眶壓及眼內壓；

B外眥部切開，上下眥部韌帶松解術；

C檢查眼底，發現眼底動脈循環受阻時，立即行前房穿刺減壓術，挽救視力。（4）若病人眼球繼續突出，眶壓很高，眼內壓也增高，是球114.預防：（1）選擇較細的短吻球后針，針體長4cm；（2）穿刺時進針速度要慢，深度要適宜，不要過于偏向鼻側；（３）于眶下緣中外１／３處垂直進針，沿眶壁緩慢推進１．５～２ｃｍ時，改向鼻上方推進；（４）進針約３ｃｍ時，針尖已進入外直肌與視神經之間，抽吸無回血后，緩慢注入局麻藥２ｍｌ。4.預防：12眼球貫穿或穿孔１．表現：（１）主訴疼痛，術者有針頭戳穿眼球的感覺；（２）視力突然消失；（３）眼壓過低；（４）玻璃體出血；（５）眼底檢查可見視網膜片狀出血區或刺破口，穿孔入口常在顳下方赤道部，出口在后極部；（６）如伴球后出血，則眼球突出，眶內壓升高。眼球貫穿或穿孔13２．處理：（１）立即停止手術；（２）視網膜裂孔者應行激光或手術修補；（３）玻璃體積血者可考慮性玻璃體切割術及相應治療；（４）預防感染及止血。２．處理：14３．預防：（１）球周或球后注射時，如進針遇到較強的抵抗感，不要強行進針；（２）球后注射時，令病人稍上鼻上方注視，進針方向應與眼球呈切線；（３）眼軸過長、鞏膜環扎術后或眼球內陷的患者發生的機率較高，最好避免使用球后麻醉。３．預防：15黑朦或永久性失明１．原因：（１）球后麻醉阻滯了視神經；（２）視網膜循環障礙；（３）晚期青光眼對局麻藥耐受性差；（４）注射針頭直接損傷了眼動脈２．處理：立即給與血管擴張劑，如口服硝酸甘油片及高壓氧對癥治療。黑朦或永久性失明16視神經萎縮局麻藥直接注入了末梢神經鞘或鞘內出血，均可發生視神經萎縮，也可發生于視網膜血管堵塞之后。視神經萎縮17視神經鞘貫穿１．原因：局麻藥注入視神經鞘，可向珠網膜下腔直至中樞神經系統擴散。２．表現：（１）嗜睡、嘔吐、對側失明（局麻藥經視交叉阻滯對側視神經）；（２）氣泡進入硬膜引起反射性的對側失明，抽搐，呼吸抑制甚至心跳停止。這些癥狀常發生在球后麻醉８分鐘之內，個別報告發生在注射即刻和注藥后４０分鐘。３．預防視神經鞘貫穿18眼心反射：是眼球受到機械刺激引起眼球迷走神經興奮所致。表現為心動過緩、心律不齊甚至心跳停止。發現心率減慢或心律不齊，應立即停止眼球壓迫和手術操作，必要時靜注阿托品。眼心反射：19周邊虹膜切除術術中的

并發癥及處理周邊虹膜切除術術中的

并發癥及處理20一．角膜緣切口的失誤１．切口位置不當：切口應在后界前０．５ｍｍ或前界后１．０ｍｍ。切口偏向后，虹膜根部或睫狀體損傷出血，晶狀體懸韌帶損傷導致白內障和玻璃體脫出。２．切口過于傾斜：切口用于角膜緣平行并垂直于眼球壁，此時虹膜易于脫出，切除虹膜易達到周邊部；3.切口過小或過大：角膜緣切口以3.0mm為宜，內外切口應保持一致。一．角膜緣切口的失誤１．切口位置不當：21二、虹膜脫出困難處理上的不當1.角膜切口的失誤；2.虹膜過早的切穿；3.眼壓過低；4.周邊虹膜的前后粘連。二、虹膜脫出困難處理上的不當1.角膜切口的失誤；22病例：女，68歲，雙眼原發性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左眼臨床前期，雙眼行周邊虹膜切除術，左眼手術順利。右眼鼻上方作以角鞏緣為基底的小結膜瓣，于角膜緣前界后約1~1.5mm作切口，切開前房后，經多次壓迫切口后唇，虹膜仍未自行脫出，擴大切口并用鑷子試圖抓住周邊虹膜，經反復多次拉出虹膜并作切除，檢查切口時發現晶狀體赤道部似有破損。術后第一日，該眼視力顯著下降，晶狀體顯著混濁。病例：女，68歲，雙眼原發性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左23討論：本例為角鞏膜緣偏后，虹膜脫出困難處理失誤。原因：１．手術角膜緣標志暴露不清楚；２．虹膜脫出困難時沒有仔細檢查脫出原因。預防：１．采用穹隆為基底的結膜切口，角膜緣解剖標志容易辨別。２．如果角膜緣標志不清晰，切口寧偏向前界；３．當虹膜脫出困難時，應仔細檢查原因：用鑷子掀起前唇，壓迫后唇，張開切口；如內切口過小可反轉刀刃，向上輕挑，擴大內切口；如周邊虹膜粘連，用恢復器作分離。討論：24三、虹膜色素殘留處理不當原因：１．強力縮瞳，虹膜緊張；２．眼壓過低，虹膜難以脫出；３．脫出的虹膜量過小。預防：１．掀起切口前唇，向下壓迫后唇，使虹膜脫出的量合適，大于２ｍｍ。２．鑷子夾起全層虹膜組織，不要向上提起過高，剪除時剪刀應貼著角膜緣。三、虹膜色素殘留處理不當原因：25四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤原因：１．術前縮瞳不足；２．麻醉藥中含有腎上腺素。處理：立即使用縮瞳劑，在瞳孔縮小后再行周邊虹膜切除。四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤原因：26五、虹膜復位不當造成的失誤原因：由于瞳孔散大，虹膜脫出過多，復位技術操作不正確，均可導致瞳孔上移，周切口閉塞，瞳孔阻滯未解除和眼壓再次升高。處理：充分縮小瞳孔和還納組織；沖洗針頭，放在切口內側邊緣上，注射平衡鹽液，使瞳孔恢復正常位置，用沖洗針頭壓在切口表面，使切口內緣張開，和嵌頓在切口的虹膜組織松脫。五、虹膜復位不當造成的失誤原因：27小梁切除術可能出現的失誤及處理小梁切除術可能出現的失誤及處理28一、球結膜瓣制作的失誤與處理球結膜瓣選擇的失誤：１、結膜瘢痕形成，穹隆變淺，不合作暴露結膜困難時，不宜采用以角膜緣為基底的結膜瓣；２、應用抗代謝藥物、結膜特別菲薄者，不宜采用穹隆為基底的結膜瓣。一、球結膜瓣制作的失誤與處理球結膜瓣選擇的失誤：29球結膜瓣制作的失誤１、在濾泡區內注射麻藥，易引起術后針口滲漏；２、有齒鑷夾持或過度燒烙分離，易造成球結膜撕裂；３、以角膜緣為基底的結膜瓣切口應高位，８～１０ｍｍ。球結膜瓣制作的失誤30球結膜瓣縫合關閉的失誤１、以角膜緣為基底的結膜瓣應保持原位縫合，不讓球筋膜嵌頓在結膜切口上，否則會造成切口愈合不良、結膜瓣下墜、濾過泡形成不良。

2、以穹隆為基底的結膜瓣應保證前緣兩針間斷縫合。球結膜瓣縫合關閉的失誤31二、鞏膜瓣的制作?鞏膜厚度剖切制白色鞏膜帶和小梁帶交界處前2.0mm，即透明角膜內至少1.0mm。二、鞏膜瓣的制作?鞏膜厚度剖切制白色鞏膜帶和小梁帶交界處前232三、小梁切除切除口兩側的邊緣要被鞏膜瓣超越覆蓋0.5~1.0mm，通常小梁切除不宜超過2×2mm或1.5×3mm。常見的失誤有：1.切開前房過快過猛；2.小梁切除的后切口過后。三、小梁切除切除口兩側的邊緣要被鞏膜瓣超越覆蓋0.5~1.033四、周邊虹膜切除四、周邊虹膜切除34五、術中突發高眼壓多為惡性青光眼，睫狀環阻滯.

預防：

1.術前停用縮瞳劑，改用高滲劑或房水生成抑制劑；

2.術中緩慢放房水，做較大的周邊虹膜切除。

表現：術中突發高眼壓，但未見切口裂開或玻璃體脫出，僅表現為晶狀體極度前移，眼壓升高。

處理：形成前房，牢固縫合鞏膜瓣。五、術中突發高眼壓多為惡性青光眼，睫狀環阻滯.35急性脈絡膜上腔滲漏或出血

1.病因：（1）眼壓突然下降，急劇變動的壓力差導致大量液體及小分子蛋白從脈絡膜毛細血管進入血管外間隙；（2）眼壓突然下降，脈絡膜較大的血管破裂。

2.表現：突然眼痛，視力驟降，突發眼壓升高，角膜出現橫褶，傷口裂開，內容物脫出。

3.預防及處理：及時處理的關鍵是術者能夠識別出血的征兆。（1）術前將眼壓降至正常，控制全身情況；（2）術中預置前房穿刺、下方后鞏膜切開引流及鞏膜瓣縫線；（3）立即結扎鞏膜瓣縫線并加固縫合，放松上直肌，通過后鞏膜切口，引流上腔積液。（4）鎮靜止血，靜點甘露醇。急性脈絡膜上腔滲漏或出血36謝謝！謝謝！37術前準備患者術前的心理準備患者個人的術前準備手術室的設置和工作安排手術器械的準備術者自身的準備手術時機的選擇對患者全身狀況的了解制定合理的手術方案資料的準備術前準備患者術前的心理準備38一、局部麻醉的并發癥一、局部麻醉的并發癥39（一）局麻藥的毒性反應及處理

高敏反應：用量極小或低于常量少見，難預防變態反應：表現為氣道水腫，呼吸困難，低血壓，蕁麻疹，可危及生命中毒反應：

（一）局麻藥的毒性反應及處理

高敏反應：用量極小或低于常量少40中毒反應血液內局麻藥物驟然升高引起的一系列中樞神經反應。輕度：表現為緊張恐懼、心悸、冷汗、多語、血壓略升；嗜睡、淡漠、血壓下降。此時應停止注射局麻藥，開放靜脈，吸氧，暫停手術。中度：頭痛頭暈耳鳴，口唇麻木，面部肌肉抽動，血壓下降甚至神志消失。此時應停止注射局麻藥。注射巴比妥類藥物，肌肉注射安定，輸液吸氧，適量升血壓。重度：驚厥、末梢紫紺、呼吸停止甚至循環停止，此時應立即靜脈注射2.5%硫噴妥鈉，保持呼吸道通暢。若心跳呼吸停止則按復蘇原則處理。中毒反應41為了預防局麻藥中毒，應遵循局部麻藥操作原則：1.用最低有效濃度分次注藥；2.用1：200000的比例在局麻藥中加入腎上腺素，以減慢局麻藥的吸收；3.注藥前必須回抽無血，術前給與巴比妥類藥，以減少病人對局麻中毒的機會。為了預防局麻藥中毒，應遵循局部麻藥操作原則：42頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。角膜實質水腫；角膜表面干燥；角膜的神經營養功能受損；虹膜的炎癥反應；止痛效果減退。立即停止滴用局麻藥，抗生素眼膏涂眼，包扎雙眼，口服多種維生素。頻繁滴用局麻藥易造成角膜損傷。43（二）局部麻醉操作引起的并發癥皮下出血與血腫1.原因：（1）針頭太粗不光滑，或直接刺傷血管；（2）高血壓動脈硬化的病人，凝血機制障礙的病人較易發生。2.處理：（1）局限性皮膚青紫，可不做處理。（2）小的局部血腫，加壓后血腫不再增大，不影響眼瞼睜閉、不妨礙手術操作，可按計劃進行手術。（3）若血腫較大，影響手術操作，可切開血腫，排出積血后酌情決定是否繼續手術或延期手術。3.注意事項：（1）選用尖銳較細的注射針頭；（2）穿刺時避開皮膚可見的血管；（3）注藥完畢拔針后，局部加壓片刻。（二）局部麻醉操作引起的并發癥皮下出血與血腫44球結膜出血、血腫和水腫球結膜出血、血腫和水腫45球后出血1.原因：（1）針頭太粗、過銳；（2）進針速度太快，刺傷肌錐內的血管；（3）進針太深，刺破眶尖部血管；（4）針尖過于偏向內側，損傷了血管豐富的眼眶鼻側的血管；（5）針尖有鉤，拔出時造成軟組織損傷及血管破裂出血。2.表現：球后注射完畢拔針后，眼球逐漸突出，眼肌緊張，結膜下和眼球周圍出血，眶內壓急劇升高。球后出血463.處理：（1）停止一切操作，用紗布和手掌在眼眶加壓止血；（2）若無繼續出血的征象，則用繃帶加壓包扎患眼，改期手術；（3）再次手術應在2~4天后進行，改用全麻或球周麻醉。3.處理：47

（4）若病人眼球繼續突出，眶壓很高，眼內壓也增高，是球后出血量多或出血不止的征象，易導致視網膜中央動脈閉塞。

A口服甘油或靜滴甘露醇，盡快降低眶壓及眼內壓；

B外眥部切開，上下眥部韌帶松解術；

C檢查眼底，發現眼底動脈循環受阻時，立即行前房穿刺減壓術，挽救視力。（4）若病人眼球繼續突出，眶壓很高，眼內壓也增高，是球484.預防：（1）選擇較細的短吻球后針，針體長4cm；（2）穿刺時進針速度要慢，深度要適宜，不要過于偏向鼻側；（３）于眶下緣中外１／３處垂直進針，沿眶壁緩慢推進１．５～２ｃｍ時，改向鼻上方推進；（４）進針約３ｃｍ時，針尖已進入外直肌與視神經之間，抽吸無回血后，緩慢注入局麻藥２ｍｌ。4.預防：49眼球貫穿或穿孔１．表現：（１）主訴疼痛，術者有針頭戳穿眼球的感覺；（２）視力突然消失；（３）眼壓過低；（４）玻璃體出血；（５）眼底檢查可見視網膜片狀出血區或刺破口，穿孔入口常在顳下方赤道部，出口在后極部；（６）如伴球后出血，則眼球突出，眶內壓升高。眼球貫穿或穿孔50２．處理：（１）立即停止手術；（２）視網膜裂孔者應行激光或手術修補；（３）玻璃體積血者可考慮性玻璃體切割術及相應治療；（４）預防感染及止血。２．處理：51３．預防：（１）球周或球后注射時，如進針遇到較強的抵抗感，不要強行進針；（２）球后注射時，令病人稍上鼻上方注視，進針方向應與眼球呈切線；（３）眼軸過長、鞏膜環扎術后或眼球內陷的患者發生的機率較高，最好避免使用球后麻醉。３．預防：52黑朦或永久性失明１．原因：（１）球后麻醉阻滯了視神經；（２）視網膜循環障礙；（３）晚期青光眼對局麻藥耐受性差；（４）注射針頭直接損傷了眼動脈２．處理：立即給與血管擴張劑，如口服硝酸甘油片及高壓氧對癥治療。黑朦或永久性失明53視神經萎縮局麻藥直接注入了末梢神經鞘或鞘內出血，均可發生視神經萎縮，也可發生于視網膜血管堵塞之后。視神經萎縮54視神經鞘貫穿１．原因：局麻藥注入視神經鞘，可向珠網膜下腔直至中樞神經系統擴散。２．表現：（１）嗜睡、嘔吐、對側失明（局麻藥經視交叉阻滯對側視神經）；（２）氣泡進入硬膜引起反射性的對側失明，抽搐，呼吸抑制甚至心跳停止。這些癥狀常發生在球后麻醉８分鐘之內，個別報告發生在注射即刻和注藥后４０分鐘。３．預防視神經鞘貫穿55眼心反射：是眼球受到機械刺激引起眼球迷走神經興奮所致。表現為心動過緩、心律不齊甚至心跳停止。發現心率減慢或心律不齊，應立即停止眼球壓迫和手術操作，必要時靜注阿托品。眼心反射：56周邊虹膜切除術術中的

并發癥及處理周邊虹膜切除術術中的

并發癥及處理57一．角膜緣切口的失誤１．切口位置不當：切口應在后界前０．５ｍｍ或前界后１．０ｍｍ。切口偏向后，虹膜根部或睫狀體損傷出血，晶狀體懸韌帶損傷導致白內障和玻璃體脫出。２．切口過于傾斜：切口用于角膜緣平行并垂直于眼球壁，此時虹膜易于脫出，切除虹膜易達到周邊部；3.切口過小或過大：角膜緣切口以3.0mm為宜，內外切口應保持一致。一．角膜緣切口的失誤１．切口位置不當：58二、虹膜脫出困難處理上的不當1.角膜切口的失誤；2.虹膜過早的切穿；3.眼壓過低；4.周邊虹膜的前后粘連。二、虹膜脫出困難處理上的不當1.角膜切口的失誤；59病例：女，68歲，雙眼原發性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左眼臨床前期，雙眼行周邊虹膜切除術，左眼手術順利。右眼鼻上方作以角鞏緣為基底的小結膜瓣，于角膜緣前界后約1~1.5mm作切口，切開前房后，經多次壓迫切口后唇，虹膜仍未自行脫出，擴大切口并用鑷子試圖抓住周邊虹膜，經反復多次拉出虹膜并作切除，檢查切口時發現晶狀體赤道部似有破損。術后第一日，該眼視力顯著下降，晶狀體顯著混濁。病例：女，68歲，雙眼原發性急性閉角型青光眼，右眼緩解期，左60討論：本例為角鞏膜緣偏后，虹膜脫出困難處理失誤。原因：１．手術角膜緣標志暴露不清楚；２．虹膜脫出困難時沒有仔細檢查脫出原因。預防：１．采用穹隆為基底的結膜切口，角膜緣解剖標志容易辨別。２．如果角膜緣標志不清晰，切口寧偏向前界；３．當虹膜脫出困難時，應仔細檢查原因：用鑷子掀起前唇，壓迫后唇，張開切口；如內切口過小可反轉刀刃，向上輕挑，擴大內切口；如周邊虹膜粘連，用恢復器作分離。討論：61三、虹膜色素殘留處理不當原因：１．強力縮瞳，虹膜緊張；２．眼壓過低，虹膜難以脫出；３．脫出的虹膜量過小。預防：１．掀起切口前唇，向下壓迫后唇，使虹膜脫出的量合適，大于２ｍｍ。２．鑷子夾起全層虹膜組織，不要向上提起過高，剪除時剪刀應貼著角膜緣。三、虹膜色素殘留處理不當原因：62四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤原因：１．術前縮瞳不足；２．麻醉藥中含有腎上腺素。處理：立即使用縮瞳劑，在瞳孔縮小后再行周邊虹膜切除。四、瞳孔過大造成周邊虹膜切除的失誤原因：63五、虹膜復位不當造成的失誤原因：由于瞳孔散大，虹膜脫出過多，復位技術操作不正確，均可導致瞳孔上移，周切口閉塞，瞳孔阻滯未解除和眼壓再次升高。處理：充分縮小瞳孔和還納組織；沖洗針頭，放在切口內側邊緣上，注射平衡鹽液，使瞳孔恢復正常位置，用沖洗針頭壓在切口表面，使切口內緣張開，和嵌頓在切口的虹膜組織松脫。五、虹膜復位不當造成的失誤原因：64小梁切除術可能出現的失誤及處理小梁切除術可能出現的失誤及處理65一、球結膜瓣制作的失誤與處理球結膜瓣選擇的失誤：１、結膜瘢痕形成，穹隆變淺，不合作暴露結膜困難時，不宜采用以角膜緣為基底的結膜瓣；２、應用抗代謝藥物、結膜特別菲薄者，不宜采用穹隆為基底的結膜瓣。一、球結膜瓣制作的失誤與處理球結膜瓣選擇的失誤：66球結膜瓣制作的失誤１、在濾泡區內注射麻藥，易引起術后針口滲漏；２、有齒鑷夾持或過度燒烙分離，易造成球結膜