燒傷學基礎知識

序

燒傷是平時、戰時常見的創傷之一。傷在體表，反應在全身，輕則使身體增加痛苦，重則會險象環生，危及生命。深度燒傷治愈后還會遺留不同程度的瘢痕增生，甚至攣縮畸形，因此燒傷治療是一項長時間的系統工程。我國燒傷專業工作者自1958年以來經過不懈努力、不斷探索，總結出一整套燒傷救治的先進經驗，使我國臨床治療水平達到領先水平。我國燒傷外科所取得的杰出成就被中國工程院評為20世紀中國25項重大工程技術成就之一。我國燒傷學科整體實力已達世界領先水平。燒傷的定義

燒傷：

最早的含義指火焰、熱液、蒸汽等所引起的組織損傷。臨床上由于電流、化學或放射物質所致之組織損傷與熱力引起的病理變化和臨床過程相近，故將它們也歸于燒傷一類。

燒傷的特點

特點：1.發生率高；2.成批發生多；3.傷情重而復雜，復合傷多；4.病理生理變化劇烈和復雜，并發癥多而嚴重（休克、侵襲性感染、膿毒癥、多器官功能障礙綜合癥）；5.致殘率高、病死率高。燒傷圖片燒傷圖片

燒傷圖片

燒傷面積計算方法根據燒傷區域所占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分數計算。

國內常用二種方法:

手掌法

中國新九分法(ruleofnines)燒傷面積計算方法中國新九分法：燒傷深度估計燒傷各深度組織損傷層次:Ⅰ度：表皮層；表面紅斑狀、干燥、燒灼感，3～7天脫屑痊愈,短期內有色素沉著。淺Ⅱ度：真皮淺層；局部紅腫明顯，大小不一的水皰，水皰剝落后創面紅潤、潮濕、疼痛明顯。如無感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多數有色素沉著。深Ⅱ度：真皮深層；可有水皰，去皰皮后創面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。Ⅲ度：全層皮膚，甚至肌肉骨骼；皮革狀，焦痂，蒼白；疼痛消失；3-4周溶痂后須植皮才能愈合；留疤痕。燒傷深度估計燒傷深度估計一度燒傷燒傷深度估計淺二度燒傷燒傷深度估計淺二度燒傷淺Ⅱ。燒傷

痊愈后燒傷深度估計深二度燒傷深Ⅱ。創面深Ⅱ。愈合燒傷深度估計三度燒傷與燒傷深度估計相關的組織解剖a.表皮層（epidermislayer）與真皮層（dermislayer）之間有一潛在間隙,即表皮真皮結合處——水皰（blister）發生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層——往往是創面自身修復的基礎。c.真皮乳頭層有豐富的神經末梢（nerveterminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網（

capillarynetwork）——血管顯露、栓塞情況。燒傷嚴重性分度輕度：二度面積9％以下;中度：二度面積10－29％或三度面積不足10％;重度：燒傷總面積30－49％或三度面積10－19％，或有并發癥、復合傷;特重：燒傷總面積50％以上或三度面積20％以上或已有嚴重并發癥;吸入性損傷（inhalationinjury）初步診斷:(1)燃燒現場相對密閉；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；

(3)面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。燒傷病理生理和臨床分期臨床過程分期:滲出期Permeatestage（shockstage)-48h

感染期Infectionstage修復期Repairingstage康復期Rehabilitationstage燒傷病理生理和臨床分期體液滲出期燒傷面積較大而深者此期稱休克期體液滲出:１）立即，一般持續３６～４８ｈ；２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ高峰，４８ｈ后逐漸回吸收。滲出物為血漿樣物質,最終導致血容量下降－休克早期補液：應先快后慢。燒傷病理生理和臨床分期感染期：嚴重燒傷易發生全身性感染的原因主要有:a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。b.機體免疫功能受抑。c.機體抵抗力降低。d.易感染性增加。燒傷病理生理和臨床分期修復期：

創面修復(woundrepair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深II度創面可自愈。III度創面(一般小于3cmX3cm)可由創緣的上皮擴展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復。燒傷病理生理和臨床分期康復期:深度燒傷創面愈合后，一般有3個月至2年不等的瘢痕康復過程。大致分為：增生、穩定、消退三個階段增生性瘢痕：充血、增厚、無彈性、癢痛、表皮易破潰燒傷治療原則1.保護燒傷創面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預防局部和全身性感染4.用非手術及手術方法促使創面早日愈合5.防治器官的并發癥6.重視形態、功能的恢復。常見的并發癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應激性潰瘍和胃擴張（6）心臟功能降低燒傷休克燒傷早期休克特點:

1.低血容量性休克(hypovolemicshock）

;

2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿成分;

3.體液丟失有規律性,以傷后6~8h達高峰;

4.紅細胞丟失，絕對量減少,但早期血液濃縮,單位體積計數可升高。燒傷休克燒傷早期休克特點:

10%以上燒傷面積可發生休克，燒傷程度越重，休克發生越早，重者1小時可發生嚴重休克，一般休克期持續2天左右。補液治療，是防治休克的關鍵措施。對重度燒傷患者，補液治療越早越好。燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)1.補液公式:液體總量=額外喪失量+生理需要量額外喪失量=燒傷面積X體重kgXR基礎(生理)需水量:成人2500ml;兒童60~80ml/kg;嬰兒100ml/kg.燒傷面積：僅指二度，三度燒傷，一度不計算。(R=成人1.5ml/kg兒童1.8ml/kg嬰兒2.0ml/kg)燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)

2.補液量:第一個24小時液體總量=額外喪失量+生理需要量第二個24小時液體總量=額外喪失量/2+生理需要量(時間計算以傷后起算)燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)

3.補液種類額外喪失量部分：晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1

晶體液(saline):含電解質的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時≤1000ml)基礎需水量：用5%葡萄糖燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)

4.補液方法A.量的分配：B.質的搭配：

休克早期，血液濃縮:

宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)

5.休克期主要監測指標尿量Urine神志Mind呼吸Respiration脈搏Pulse血壓Blood-pressure經皮氧飽和度SPO2體溫Temperatureoflimbs化驗Testoflaboratory燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)觀察指標要求尿量：維持1ml/kg體重/小時，有血紅蛋白尿時，應堿化尿液，增加尿量防止腎衰。脈搏與血壓：應維持P<120次/分（成人），P<140次/分（兒童），BP正常。注意肢體環形焦痂或腫脹對于血壓的影響。呼吸：維持20次/分鐘左右。經皮氧飽和度（SPO2）：應維持在90以上。神志與精神：煩躁不安應考慮有休克、呼吸道阻塞、腦水腫、疼痛的可能。末梢循環：休克時末稍毛細血管充盈不良，肢體發涼。

(另外應常規觀測血清電解質、二氧化碳結合力、血紅蛋白、紅細胞壓積等)燒傷休克抗休克治療(Anti-shock)6.抗休克治療中并發癥輸液不足:

休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）腦水腫（cerebraledema）全身性感染（systemicinfection)

1.全身感染的多發時機

1.傷后2周左右，創面溶痂。2.燒傷晚期：易致二重真菌感染3.傷后48h~72h全身性感染（systemicinfection)

2.全身感染的臨床表現:1、T>39℃體溫聚升、聚降、波動幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改變4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時為主要表現。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、創面：生長停滯，出血壞死斑全身性感染（systemicinfection)

3.感染類型:燒傷敗血癥（burnhematosepsis)病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身嚴重感染中毒癥狀。燒傷創面膿毒血癥（burnwoundsepsis）焦痂下每克組織細菌計數〉10萬個，感染有向鄰近健康組織侵襲傾向,全身嚴重感染中毒癥狀。全身性感染（systemicinfection)

4.全身性感染治療:

重點創面處理,輔助支持抗炎。

1.糾正休克

2.正確處理創面

3.抗生素的應用和選擇

4.營養的支持創面處理淺度燒傷創面：以非手術治療為主。深度燒傷創面：以手術治療為主。一、創面早期處理

燒傷創面是一切并發癥的根源，正確的創面處理直接關系到治療效果。是燒傷治療的重點難點。創面處理的最終目的是保護創面，防止損傷進一步加深，預防全身性并發癥，促進創面愈合。

創面處理創面早期處理

燒傷清創

主張“簡單”清創，在鎮痛、鎮靜藥物下進行，通常不用麻醉。對危重燒傷，為減少搬動刺激，可在病室清創室進行，注意無菌技術。室溫在28℃-30℃左右。按下列步驟操作：①清除創面及附近毛發，剪除指（趾甲）；②用生理鹽水洗凈創面周邊皮膚，用0.5%碘復消毒。③鋪單后，再用溫熱生理鹽水沖洗創面，去除污物，淺II度的水皰皮可暫予以保留，水皰液應引流排空，沖洗后，以無菌紗布吸干創面；④選用適當外用藥物或覆蓋材料保護創面，可采取包扎療法或暴露療法。創面處理創面早期處理焦痂切開減壓術

頸部、四肢、軀干的環形燒傷后，燒傷部位因腫脹時的束縛作用，會導致血運受阻，肌肉甚至肢體壞死；四肢的環形焦痂可導致肢體遠端缺血壞死，頸部環形焦痂可壓迫氣管而呼吸困難，甚至窒息；軀干部限制呼吸運動，引起呼吸困難，或導致肺部并發癥；故宜早期切開焦全層，必要時切開肌筋膜以解除壓迫。切口用碘紡紗條或凡士林紗條填塞，出血點應縫扎止血。

創面處理焦痂切開減壓術

上肢切開減壓下肢切開減壓頸胸部切開減壓創面處理創面換藥方法的選擇（1）暴露療法

適應證：頭面頸，軀干，臀部，會陰部等不便包扎部位；污染重，特別是銅綠假單孢菌或霉菌感染的創面；特大面積燒傷的保痂治療。

方法：創面不蓋敷料，直接暴露于溫暖干燥空氣中，外涂藥物。

條件：相對無菌病房，嚴格無菌操作，恒溫（28~30℃），恒濕（濕度30-40%）。

創面處理創面換藥方法的選擇（2）包扎療法

適應證：①四肢，污染較輕的創面；②不合作者如小兒，煩燥不安者；③感染創面要藥物控制感染或用生物敷料者；④冬季無取暖設備時。

方法：清創后，以藥物紗布或創面覆蓋物作內層敷料，外以無菌紗布，棉墊包扎，厚約3-5cm，超出創緣5cm，要求松緊適當，露出肢端，便于觀察血運，可保護創面，如敷料濕透，則更換敷料。

優點：減少換藥次數，保護創面避免交叉感染，便于轉送。

缺點：創面潮濕，易招銅綠假單孢菌或霉菌感染；敷料消耗多

創面處理創面換藥方法的選擇

（3）濕潤暴露療法

適應癥：無特殊禁忌癥，但磷燒傷后，因油脂可能有助于無機磷吸收，故建議不考慮應用。

方法：創面清創后，外用濕潤燒傷膏（MEBO）涂于創面，如病情危重，不便搬動，也可利用MEBO藥物自身的清創作用，直接涂藥，厚約1mm，注意每4-6小時清潔換藥一次。

優點：對于深II度創面和部分III度偏淺創面，可以最大限度地保護殘存的上皮組織，并促進其原位再生愈合；無須嚴格的消毒與隔離。

缺點：愈合時間較切削痂植皮方式較長；護理難度較大。創面處理濕潤暴露療法創面處理創面換藥方法的選擇（4）、半暴露療法創面處理創面換藥方法的選擇（5）、浸浴療法

浸浴的時機：傷后2周左右

浸浴的溫度：水溫為38-39度，室溫28-30度

浸浴的目的:

⑴可以徹底清除創面膿汁及疏松的膿痂及壞死組織.

⑵可以減少創面細菌和毒素.

⑶可以使痂皮和焦痂軟化促進分離，有利于引流痂下積膿.

⑷可以控制感染使殘余創面愈合.

⑸可以減輕疼痛，促進血液循環.

創面處理創面換藥方法的選擇浸浴的注意事項：

⑴浸浴前測T.P.R，做好解釋，并排便

⑵浸浴中觀察病人，若有心慌，出汗，

P快，面色蒼白等應終止浸浴

⑶初次浸浴不宜超過半小時以后可以

1-1.5h為宜。

⑷浸浴后應保暖、休息，再處理創面

創面處理燒傷創面常用藥及覆蓋材料

磺胺嘧啶銀霜（SD-Ag）、磺胺嘧啶銀混懸液

銀鋅霜

濕潤燒傷膏

復方桐葉燒傷油

復方虎杖油

燙瘡油

紫花燒傷膏

膚疾散（爐銀散）

異體皮（桀亞敷料皮、甘油皮、液氮皮）

異種皮（輻照豬皮、戊二醛皮、新鮮皮）

人工皮（海膚康、康爾夫、殼聚糖膜等）

納米銀紗布（愈邦、安信、愛可欣）

活性碳纖維敷料

創面處理燒傷創面常用藥及覆蓋材料燒傷后抗菌素應用原則

1）危重燒傷應預防性應用廣譜抗菌素，主張采用“降階梯療法”。

2）應根據病區細菌流行病學情況，經驗性選擇抗菌素。

3）不主張抗菌素局部應用。

4）輕度燒傷可以不用抗菌素。

5）若無感染征象，應及時（傷后5-7天）停藥，防止發生二重感染。

創面處理手術療法切痂植皮:切痂(escharectom