心臟電復律與電除顫商丘市第一人民醫院心血管內科二病區科內學習電復律概述心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常，恢復正常心律的一種治療方法。包括電復律和電除顫。用于轉復各種快速型心律失常時稱為電復律。用于消除心室顫動，心室撲動時稱為電除顫。電復律（廣義概念）：在嚴重、快速、異位性心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使部分（狹義電復律）或全部（電除顫）心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后有更高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節律的治療過程

電復律適應癥1、非同步直流電轉復適應癥（緊急適應癥）

⑴心室顫動

⑵心室撲動

⑶無脈性室速2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥）

⑴心房顫動

⑵心房撲動

⑶室上性心動過速

⑷有脈性室速電復律禁忌癥

洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴重的心律失常。嚴重低血鉀：可使室顫閾值降低（此二者為除顫的相對禁忌癥）房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導阻滯。病態竇房結綜合征。近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復，不能耐受預防復發的藥物如胺碘酮、普羅帕酮等。感染和風濕活動沒有控制者；電復律的并發癥心律失常：室顫或心動過緩急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚接觸不緊密所致喉痙攣：可能由鎮靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關心肌損傷：電擊本身及心肌缺氧引起電復律分類⒈根據電極安放位置可分為胸內與胸外復律。在此我們僅來了解胸外復律。

胸外復律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現除手術外，均采用胸外進行電擊除顫。根據脈沖發放與R波關系可分為同步與非同步

⑴同步電復律：利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發電流脈沖的發放，使放電發生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設在50～200焦耳。⑵非同步電復律：無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設在200～400焦耳。復律和除顫的區別在于治療的適應證不同：電復律用于：①新近發生的房撲（認為是同步電復律的最佳適應證）或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；②室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經刺激或抗心律失常治療不起反應者；③室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者（但QRS波不增寬,基本上與有脈型室性心動過速同義）。電除顫適用于：①快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區別者（基本上與無脈型室性心動過速同義）；②心室撲動；③心室顫動。復律和除顫的區別在于放電方式不同：復律通過病人心電圖R波來同步觸發放電，僅在心動周期的絕對不應期電擊，以避免誘發心室顫動，而除顫則是隨機的非同步放電方式。所需電擊能量不同：復律的電能比除顫所需的電能要小。能量選擇不同電復律能量選擇：一般情況是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉復！②房撲：房撲可用20~25J轉復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉化為房顫，不宜使用，建議轉復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。③室上速（SVT），50~100J的能量總能轉為竇性心律。④房顫：房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。⑤洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始。電除顫：對成人，2005國際心肺復蘇與心血管急救科學推薦治療共識會議”（以下簡稱“共識會議）建議，無論是首次還是后續電擊一律采用360J（單相波除顫儀）；“共識會議”建議，BTE（雙相切角指數波型）除顫儀首次電擊能量成人為150~200J，RBW（雙相方波型）為120J；后續電擊選擇相同或遞增的能量水平（雙相波除顫儀），如果急救人員對雙相波除顫不甚熟悉，那么200J也是一個可以接受的能量水平。原理區別電復律：心臟電復律是以患者自身的心電信號為觸發標志，同步瞬間發放高能脈沖電流通過心臟，使某些異位快速心律失常（大部分心肌除極）轉復為竇性心律。電除顫：利用除顫器釋放的直流電流使患者全部心肌在瞬問同時除極，消除心肌的異常興奮灶及折返環，除極之后整個心肌處于心電靜止狀態，此時自律性最高的竇房結將首先發出沖動重新控制心臟整體搏動，從而達到治療室顫的目的。心前錘擊復律心前錘擊可使少數患者轉復為竇性心律。對于意識清醒的患者的室性心律失常（一般應為有脈性室速）如具備除顫條件，（教科書上）一般不建議心前錘擊復律（有轉為室顫的可能）。但Caldwell等的5000例研究報告，心前錘擊使5例室顫、11例心動過速、2例心室停搏患者恢復竇性心律，未見有室性心動過速因錘擊而轉為心室顫動的。因此一旦確定為心臟驟停而手邊又沒有心電監護和除顫儀的情況下，應該堅決的予以心前錘擊：拳頭舉高20-30cm，錘擊患者胸骨中下1/3處，共1-2次，然后檢查復律效果。

補充：心臟驟停（廣義）概念（電生理表現）：致死性快速性心律失常、嚴重心動過緩、心室停搏（心臟驟停的狹義概念）或心電-機械失藕聯等心臟電除顫中要注意的問題在沒有心電監測的地方，對無脈搏的病人可行盲目除顫在有心電監測的地方，一見到室顫、室撲或無脈搏的室性心動過速發生時，應立即用非同步的電除顫在有心電監測時應根據QRS波形選擇合適的除顫能量，原則上，QRS波形越窄越高所需的除顫能量越小；QRS波形越寬越低所需的除顫能量越大，且除顫效果越差。除顫過程中盡量減少對心外按壓、人工呼吸等維持生命體征活動的進行的影響心臟電除顫中要注意的問題如果發現為細顫波，注意應用腎上腺素把細顫轉為粗顫后再施行電除顫；如果細顫與停搏不能區別，對意識不清的病人仍應施行盲目電除顫（但最好能試用腎上腺素看能否出現粗顫，此時心肌的興奮性較細顫高，容易轉復成功）對有脈性室速視情況可以選用藥物復律或電復律注意嚴重的酸中毒和高鉀血癥對除顫的影響（及影響的原理)。洋地黃中毒發生室顫、室撲、室速給100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除顫除顫時兩電極切勿放反，減少對心肌的損傷易損期心臟在所謂的易損期尤易發生室顫，此期起止點均在T波上，在心電圖上表現為T波頂峰前30毫秒，在這一點上誘發室顫所需電量最低。在缺血的心腔，誘發室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。為防止誘發室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。近代除顫觀點建議早期除顫，理由是電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內除顫，70～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時機：發現心跳驟停或室顫2分鐘內立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內院內3分鐘內完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔CPR的急救人員，均應接受除顫器的操作培訓。成功機會少或復發機會高的情況1-1病程一年以上的房顫，尤其是發生于風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關閉不全者；1-2超聲心動圖測量左房擴大（50mm）；1-3房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭；1-4由于心臟手術或術后誘發的房顫；1-5活動性心包疾病；1-6失代償性肺疾病；1-7甲狀腺功能亢進；1-8對復律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9以前曾有兩次復律失敗者。病人準備1向病人解釋復律過程，取得簽字同意。2測量病人最近的電解質水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應用可因人而異；3早晨復律應使病人禁食一夜，下午復律應禁食六小時；4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血氣異常，酸堿或電解質平衡紊亂；5開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；6記錄復律前后血壓，在復律后持續檢測至少一小時；7記錄心電圖，在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖；8去掉假牙；9固定病人雙臂及雙腿。麻醉安定成人常用劑量：安定的常規成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點

滴直至病人熟睡或對呼喚無反應。總量一般為15~20mg。起效時間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時間稍長些。鎮靜作用時間：安定的鎮靜作用時間一般持續1~2小時，半衰期超過20小時。優點：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。缺點：安定起效較慢，作用時間長。復律技術電復律器放電時，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。（一）測試同步性能1。接上示波器的心電圖導聯；2。用R波最高的導聯測心電圖，以確保同步；3。檢查復律器的同步放電性能，應確保在R波中或稍后放電。（二）心電圖導電糊在放電前，應將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或導電糊將兩極連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。復律技術（三）皮膚護理如果皮膚有油膏存在，那么在復律前應清洗干凈（四）油膏在電極板上涂滿導電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。（五）電極板大小成人電極伴直徑應為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。（六）手柄壓力和部位兩個電極不能相碰并且應緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。復律技術1前尖位一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個電極板放在心尖。2前后位一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。能量選擇1。電復律1-1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉復！在少數情況下即使重擊胸壁也可能使室速轉為竇律。但是，重擊胸部（或以很低能量復律）存在使VT加速和誘發室顫（VF）的潛在危險，因此，這種方法不宜用于無監測的病人。1-2房撲：房撲可用20~25J轉復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉化為房顫，不宜使用。建議轉復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。能量選擇1-3室上速（SVT），大多數SVT病人對異搏定和刺激迷走神經有效。如需電復律，50~100J的能量總能轉為竇性心律。1-4房顫：房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。1-5洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復律，這樣要安全些，也有可能轉為竇律。2。電除顫第一次除顫就應選200J非同步放電，以后必要時可選用200~300J和360J。復律時間第一次電復律應在麻醉開始起作用時進行，此時病人處于昏睡狀態，很少有反應。檢驗這一時間最簡單辦法是令病人從100倒記數，當病人數錯或混淆不清時，開始第一次復律。復律后心律失常的緊急處理心動過緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應備用利多卡因或溴芐胺處理復發的室速和室顫。對于繼發于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經存在低鉀低鎂時，利多卡因或溴芐胺可能無效，需靜注苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g于1~2分鐘內注完）。注意：決定電復律術能否成功的三個因素1.電能量的大小。2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。3.竇房結功能，若竇房結功能低下，除極后難以建立竇性心律。復律后的護理1。保護呼吸道暢通；2。病人清醒前不要進食進飲；3。監測血壓和心電圖2~4小時；4。記錄一幅12導聯心電圖；5。燒傷的皮膚應使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。電復律與抗凝無論是電復律還是藥物復律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴重的并發癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計其發生率為1.5~5.3%。臨床研究表明，擇期電復律前長期抗凝可使這種危險減少到1%以下，但短期抗凝的好處（2~3周）尚未獲得證實。如沒有禁忌癥，對大多數房顫病人在擇期復律前2~3周和后2~3月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。對于以前有栓塞史、超聲心動圖有心內血栓證據和風心二狹伴巨大左房者除非有禁忌癥，否則應永久抗凝。電除顫概述近代除顫觀點建議早期除顫，理由是電除顫的時機是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發生一分鐘內進行除顫，患者存活率達90%，三分鐘內除顫，70～80%恢復心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時機：發現心跳驟停或室顫2分鐘內立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內院內3分鐘內完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔CPR的急救人員，均應接受除顫器的操作培訓。室顫后每延遲電除顫lmin，其死亡率將增加7％~10%，在發生心跳驟停后6~l0min內實施CPR的同時進行電除顫對多數成年患者不會遺留神經系統損害，復蘇成功率較高。因此，在CPR同時盡早除顫等關鍵措施必須引起足夠的重視。一、心臟除顫的原理及除顫器心室纖顫的產生機制主要是異位起搏點自律性增高和折返激動等因素，造成心肌去極化不協調，心室呈不規則蠕動。心臟除顫的方法和注意事項（一）除顫時機早期除顫：是指在社區內患者，急救中心接到求救電話5min內完成電除顫；在醫院中任何場所因室顫造成的心跳驟停患者，急救人員能在3min內給予除顫。只要具備除顫條件，必要時可盲目除顫。

時機：①發現室顫或心跳驟停2min內可立即除顫；②心跳驟停未及時發現者，在基礎生命支持2min后即行除顫。室顫分為粗顫和細顫。任何情況下，如不能將細顫變為粗顫，除顫則無效。積極有效的心臟按壓、腎上腺素的應用、糾正酸中毒等措施有助于轉為粗顫。藥物（利多卡因、溴芐胺、奎尼丁及β-受體阻滯藥）可以預防室顫或室速，但一旦發生則單憑藥物不可能使其終止，藥量過大反可能使心臟轉為難以處理的無搏動狀態。因此，利多卡因等只能適量使用以改變室顫閾值，作為電除顫的輔助用藥（二）注意事項1、胸外電除顫時，為防止胸壁電阻抗過大而阻礙足夠的電能通過胸壁作用于心臟應盡可能降低胸壁的電阻抗。適當用力將電極板緊壓在胸壁上（10kg／電極），并在呼氣末狀態放電除顫。

2、對于有植入性起搏器的患者，應把電極板放在距起搏器至少10cm處。如暫時不能立即除顫，急救者可心前區捶擊（1-2次），有時獲意外療效。3、遇有除顫不成功者，不應盲目反復電擊，需考慮和糾正誘發室顫的原因及影響除顫效果的因素：（1）室顫時間長短；（2）心肌缺血缺氧的程度；（3）內環境紊亂，如酸中毒、低鉀或高鉀血癥；（4）心臟大小和體重，可能與電擊能量有關；（5）電極局部的阻抗。需要強調的是積極有效的心肺復蘇是電擊除顫成功的基礎，除顫僅是心肺復蘇的最有效措施之一。早期進行電除顫的理由①心跳驟停的病人,約80%為室顫;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數分鐘內轉為心臟停跳。

無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS除顫除顫除顫生存鏈護士實施電除顫的理念護士常常是心臟驟停或發生室顫的第一目擊者,早期電除顫的重要性決定了護士實施除顫既是提高患者存活率及生命質量的要求,也是臨床護理發展的趨勢。除顫儀的分類1.雙相除顫儀和單相除顫儀雙相波優越性

：消耗能量小；并發癥少；成功率高；使用抗心律失常藥物效果好

原因：具有阻抗補償特性，從而耗能小，可能導致除顫波形成的不應期延長

單相除顫電流方向圖雙相除顫電流方向圖雙相波除顫儀分類：雙相切角指數波型除顫儀（BTE）雙相方波型除顫儀（RBW）雙相波除顫儀單相波除顫儀電復律/除顫的操作程序經典的1——2——3步驟1選擇能量2-200J2充電（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平。3放電（SHOCK）30S內不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量電除顫的注意事項保證操作中的安全，拔除交流電源，患者去除假牙；導電物質不得連接，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷；掌握好手柄壓力（11～14Kg）；保持電極板的清潔、間隔＞10cm；為了能夠準確計時，記錄應以一個鐘表為準；避開潰爛或傷口部位；避開內置式起搏器部位；誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，2電極板不能對擊；盡量避免高氧環境；CPR過程中除顫時，應在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。電極板的尺寸電極板直徑成人：10～13cm兒童：8cm嬰兒：4～5cm

12cm的電極板除顫成功率高于8cm的電極板。4.3cm的小電極板比8cm或12cm的大電極板明顯增加心肌損害。除顫電極不分正負，放置在心臟長軸兩端，目的：使通過心臟的電流最大。電極放置位置：胸骨右側鎖骨下方——左腋前線、心尖下方左心前區——背部左肩胛下區胸骨上切跡處——左腋前線開胸條件下：電極直接放在心肌上。監護顯示儀蓄能開關蓄能顯示能量釋放開關電極板同步開關和非同步開關除顫器的維護與保養1、保證儀器整潔、干燥、完整，用物齊全，儀器上不得放置其他物品；2、檢查儀器性能導聯線無劃傷、磨損、打死折；3、使用后清潔導聯線、電極板，注意保護屏幕，嚴禁用粗糙的布擦拭屏幕；4、每次用后及時充電，超過一周未用重新充電；5、每日應開機測試儀器的性能，保持備用狀態。二、電除顫操作程序

1.備齊用物：除顫器、導電膏或鹽水紗，酒精棉球。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意，簽字。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導電物質，松解衣扣，暴露胸部。4.打開機器電源開關，心臟除顫治療系統自動進入非同步除顫狀態。5.聯接心電護，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。6.選擇電極部位:1)左右位：標有Apex的除顫板放置在患者胸部左側鎖骨中線第4—5肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側鎖骨中線第2—3肋間。2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區。7.快速用酒精棉球將電擊部位皮膚去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監護導聯線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。10.充