安全生產許可證申報資料格式安全^^戳簫材料（注明申報類別新申報或延期重新審查）企業名稱: （蓋章）資質等級:填報時間:淄博市建筑管理處監制目錄1、企業法人營業執照（復印件） 頁碼2、施工企業資質證書（復印件） 頁碼3、企業主要負責人、項目負責人、專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書匯總表及證書復印件 頁碼4、本企業特種作業人員名單及證書匯總表 頁碼5、各級安全生產責任制和安全生產規章制度目錄及文件,操作規程目錄及文件 頁碼6、保證安全生產投入的證明文件（企業上年度安全資金投入計劃及實施情況） 頁碼7、設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件（包括企業設置安全管理機構的文件、安全管理機構的工作職責、安全機構負責人的任命文件、安全管理機構組成人員明細表） 頁碼8、本企業管理和作業人員年度安全培訓教育 頁碼9、エ傷保險及意外傷害保險有關證明 頁碼10、施工起重機械設備檢測合格證明 頁碼11＞職業危害防治措施 頁碼12、危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防監控措施和應急預案（根據本企業業務特點,詳細列出危險性較大分部分項工程和事故易發部位、環節及有針對性和可操作性的控制措施和應急預案） 頁碼13、安全生產事故應急救援預案（應本著事故發生后有效救援原則,列出救援組織人員詳細名單、救援器材、設備清單和救援演練記錄） 頁碼一、企業營業執照復印件二、施工企業資質證書復印件

三、企業主要負責人、項目負責人、專

職安全生產管理人員安全生產考核(-)企業主要負責人簡況法定代表人姓名性別最高學歷職務職稱專、レ固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期經理

姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期分管安全生產副經理姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期（二）主要負責人安全考核合格證書復印件

（三）項目負責人簡況序號姓名級別專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期（四）項目負責人安全考核合格證書復印件（五）專職安全管理人員簡況安全管理機構負責人姓名性別最高學歷

固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期專職安全生產管理人員序號姓名專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期職務職稱專業注:本表應包含企業安全生產管理機構人員和施工現場專職安全管理人員。（六）專職安全管理人員安全考核合格證書

復印件四、本企業特種作業人員（一）企業特種作業人員簡況序號姓名ェ種特種作業操作資格證書發證單位發證時間證書編號證書有效期(-)特種作業人員資格證書復印件五、企業各級安全生產責任制和安全生產規章制度目錄及文件,操作規程目錄（一）企業下發安全生產責任制文件（二）各級安全生產責任制目錄及內容序號責任制名稱備注1企業法人代表安全生產責任制2企業經理安全生產責任制3企業分管安全經理安全生產責任制4總工程師（技術負責人）安全生產責任制5總經濟師（總會計師）安全生產責任制6工會主席安全生產責任制7安全科（處）長安全生產責任制8分公司經理安全生產責任制9分公司分管安全經理安全生產責任制10項目經理安全生產責任制11安全員安全生產責任制12技術員安全生產責任制13施工員安全生產責任制

14機管員安全生產責任制15質監員安全生產責任制16保管員安全生產責任制17安全資料員安全生產責任制18材料員安全生產責任制19衛生急救員安全生產責任制20班組長安全生產責任制（三）各部門安全生產責任制目力な及內容序號責任制名稱備注1234567891011121314151617181920（卩9）企業安全生產規章制度目錄及內容序號規章制度名稱備注1各級管理人員責任制2安全教育制度3安全檢查制度4事故報告處理制度5勞動保護用品使用管理制度6起重設備管理制度7安全生產資金保障制度8消防安全制度9安全施工方案審批制度10等111213141516171819（五）安全操作規程目錄及內容序號安全操作規程名稱備注1架工安全操作規程2木工安全操作規程3機操工安全操作規程4電エ安全操作規程5塔吊司機安全操作規程6起重工安全操作規程

7電氣焊エ安全操作規程8起重拆裝作業人員安全操作規程9鋼筋工安全操作規程10混凝土工安全操作規程11瓦丄安全操作規程12等13141516171819六、保證安全生產投入的證明文件（一）施工企業上一年度財務報表

（年度損益表）復印件（二）上年度安全投入計劃文件填報說明:安全資金投入管理辦法和規章制度已包含在第二項中,不再另附。（三）上年度企業安全投入發票單據匯總表序號項目金額發票號123456789

1011121314151617181920總計發票數: 張,金額: 元,上年度總產值: 元,安全投入占企業年度總產值： %。備注:安全投入必須占企業當年度總產值1%以上。七、企業安全生產管理機構設置和專職安全生產管理人員配備(-)企業設置專職安全生產管理機構文件(二)企業專職安全生產管理機構負責人任命文イ牛（三）專職安全生產管理機構工作職責

（四）專職安全生產管理機構及人員簡況專職安全管理機構機構名稱設立時間機構人數聯系電話專職安全管理機構負責人姓名性別最高學歷職務職稱專業固定電話移動電話安全生產考核合格發證單位發證時間證書編號證書有效期專職安全管理機構安全管理人員序號姓名專業安全生產考核合格情況發證單位發證時間證書編號證書有效期123456789

備注:壹級企業安全機構專職人員（含分公司）不少于5人,貳級企業安全機構專職人員（含分公司）不少于4人,叁級企業安全機構專職人員（含分公司）不少于3人,勞務企業不少于2人。（五）項目專職安全管理人員配備ー覽表序號姓名職務監管工程證書編號123456789101112131415企業等級:量: 人。級,在建工程個數:個,專職安全管理人員數備注:項目專職安全員配備標準嚴格按照建設部《建筑施工企業安全生產管理機構設置及專職安全生產管理人員配備辦法》執行。ハ、企業管理和作業人員年度安全培訓教育(-)企業安全教育培訓制度(二)企業上年度和本年度培訓計劃（三）安全教育培訓考核情況九、エ傷保險及意外傷害保險有關證明(-)社會保險需提供公司五項保險證明,及保險受益人名單,加蓋相關機構公章。（二）企業上年度意外傷害保險辦理一覽表

及保險憑證單據序號工程名稱面積（造價）投保金額保單號123456789101112

131415161718十、施工起重機械設備檢驗合格證明

(-)起重機械設備登記ー覽表序號設備名稱規格型號有無生產許可證有無產品合格證有無出廠檢驗報告檢驗單位123456789101112(二)施工起重機械設備檢驗合格證明填報說明:施工起重機械設備檢驗合格證明包括起重機械設備生產許可證、制造許可證、產品合格證、出廠檢驗報告（或相關單位出具檢驗檢測合格報告）、設備備案表、安裝質量委托檢查報告等憑證復印件。トー、職業病危害防治措施填報說明:結合建筑業特點,制定明顯的職業病防治措施,如:電氣焊エ、電エ、油漆工等在作業時配發勞動保護用品或采取的其它防護措施。十二、危險性較大分部分項工程及施工現場易發生重大事故的部位、環節的預防監控措施和應急預案（根據本企業業務特點,詳細列出危險性較大分部分項工程和事故易發部位、環節及有針對性和可操作性的控制措施和應急預案）填報說明:結合針對危險性較大的專項工程制定的安全施工方案,如基坑支護、土方開挖、起重吊裝、施工用電、腳手架、模板、三寶四口防護、起重設備拆裝、拆除爆破等專項施工方案,列出控制和應急措施。ーーニ安全生產事故應急救援預案（應本著