肥胖、痛風的治療與營養顧萍一、定義：肥胖病是能量攝入超過能量消耗，導致體內脂肪積聚過多，達到危害健康程度的一種多因素引起的慢性代謝性疾病。表現為不良的正能量平衡和體重增長。二、臨床常用評價肥胖的指標：

1、

體質指數：BMI

體重（kg）/身高（m）2

正常值：18～23

≥24為超重

≥28為肥胖一

肥胖的判定標準：

1標準體重：

＞10%為超重

20～30為輕度肥胖

＞30為肥胖

2體質指數（BMI）：

18．5～24．9為正常

＞25為超重

＞30為肥胖

亞太地區肥胖診斷指南—BMI正常范圍18.5~22.9超重>23肥胖前期23~24.9Ⅰ度肥胖25~29.9Ⅱ度肥胖>30四

國內肥胖病流行病學調查及發展趨勢：

中國是西太平洋地區中的一個發展中國家，1986年全國兒童肥胖僅0．91%，1996年升高到2．0%，部分大中城市幾乎超過14%，全國總平均年增長率高達9．1%；同時，成人的肥胖情況也不容樂觀，女性高于男性，城市高于農村。

五

與肥胖病發病有關的營養因素

1妊娠期營養因素：一是對出生體重的影響：妊娠期最后3個月營養較好的母親，其子女肥胖發生較多；二是肥胖的母親生的孩子亦較肥胖。

2人工喂養、過食、過早添加固體食物的喂養模式，均是引起肥胖病的高危因素

3偏食、多食、飲食結構不良：大餐、快餐、偏食、能量過高。肥胖的雙親很容易喂養出肥胖的子女，主要是生活方式、飲食習慣、食品喜愛等習慣，子女發生肥胖的機會大大增加。4能量密度高的食物：脂肪含量高：炸土豆片、軟飲料、糖等

5進食速度與進食注意力：肥胖樣進食：食物塊大、咀嚼少、每一塊吃的快、整個進食速度快，以及在單位時間吃的塊數明顯較多；邊看電視邊進食以及睡前進食、甜食等均可大大加速肥胖的發生發展。

五

肥胖病的臨床表現

一般表現：氣喘、疲勞乏力、睡眠困難、關節疼痛、焦慮和抑郁

內分泌代謝紊亂：胰島素抵抗與肥胖有關，尤其是腹部脂肪量增加明顯的患者，由于胰島素抵抗在極胖者（BMI＞40）中非常普遍，引起葡萄糖代謝缺陷。肥胖合并癥：

1睡眠呼吸暫停綜合癥：打鼾、睡眠質量差或出現低氧血癥

2心血管病（CVD）冠心病、肥胖者易患高血壓、膽固醇升高和糖耐量降低。體重超重成年人高血壓患病率是體重未超重成年人的3．9倍。肥胖對相關疾病的危險性2性糖尿病61%高血壓17%冠心病17%脂肪肝75%痛風50%內膜癌34%乳腺癌11%

從妊娠中期胎兒至幼兒期5歲以前，是人一生中機體生長最旺盛的時期，這一時期的能量入超，將會使全身各種細胞組織、包括脂肪細胞的增生肥大，為終身打下“脂庫”增大的基礎。因此預防工作就應該從此時開始。糾正嬰兒越胖越好的錯誤觀點，勿使能量過剩。

待孩子稍大一點，就應該培養其愛活動、不吃零食、不暴飲暴食等正確良好的生活飲食習慣。家長不要把食物作為獎勵或懲罰幼兒的手段。除做好各種副食的添加外，更應以糙米、粗面等作為幼兒主食，避免完全攝入精米、精面制品。

青春期又是一個關鍵時期，特別對女孩，不要盲目減肥，片面節食、禁食，盲目服用減肥食品或藥品，易造成身體損傷或死亡。要加強對營養知識的引導教育和膳食指導、運動方式訓練的指導、正確認識肥胖。

中年以后，每天的能量需要隨年齡的增長而遞減，與青年期相比

40～49歲者減5%

50～59歲者減10%

60～69歲者減20%

70歲以上者減30%七

肥胖的營養治療

1總能量的控制：能量攝入多于消耗是肥胖的根本原因，因此對肥胖病的營養措施首先是控制總能量的攝入，即飲食供給的能量必須低于機體實際消耗的能量，使機體造成能量的負平衡，促使長期入超的能量被消耗掉。3限制脂肪：由于脂肪具有較高能量，易導致能量入超，因此必須限制飲食脂肪供給量，尤其限制動物性脂肪的攝入。脂肪占總能量的25%～30%。每日攝入50～60g為宜，可選用單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸豐富的食用油。4限制碳水化合物的攝入量：碳水化合物來源，應選擇谷類食物，并嚴格限制糖、巧克力、含糖飲料及零食。谷類中應多選粗雜糧如：玉米面、燕麥、蕎麥面及雜豆類，碳水化合物應控制在占總能量40%～50%為宜。5保證維生素和礦物質的供給：節食減肥時，由于長期限制飲食，保證充足的維生素、礦物質、微量元素的供應非常重要。新鮮水果和蔬菜含有豐富的水溶性維生素，且能量低，營養豐富有飽腹感；低鹽飲食，食鹽能刺激食欲而增加體重

3～6g/d6膳食纖維：膳食纖維可不加限制，含膳食纖維高的食物對健康非常有利，尤其是對肥胖者。高膳食纖維膳食包括：粗糧、蔬菜、水果等，凡含膳食纖維多的食物均可適當多用。20～30g/d7飲食烹調方法：宜采用蒸、煮、燒、汆等，忌用油煎、炸的方法，煎、炸食物含脂肪較多，并刺激食欲，因此，不利于減肥治療。同時食物必須大眾化、多樣化，切勿迷信時髦減肥食品，事實上，只要含能量低，來源分配得當，而且營養平衡，那么任何普通飲食都可以成為良好的減肥飲食。

總之，節食是超重和肥胖病治療中最常用的方法之一，減少肥胖者能量攝入，迫使體內脂肪動員，體重就會下降。節食應該是肥胖者長期貫徹的一個治療指導思想，即在低能量基礎上的平衡膳食則具有良好的長期效果。肥胖癥的飲食控制每日熱量1000-1600Kcal/d蛋白質0.8-1.2g/Kg10-30%膳食熱卡來自脂肪至少100g碳水化合物不同熱量飲食內容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1200143兩61斤13兩30.5斤1.52湯勺21400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺22000227兩141斤13兩30.5斤1.52湯勺22000248兩161斤13兩30.5斤1.52湯勺2能量控制確定膳食能量攝入的水準-女性1200Kcal/d，男性1800Kcal/d低熱量飲食—LCD-800~1200Kcal/d極低熱量飲食—VLCD-400~800Kcal/d強化生活方式改變干預方案飲食管理總熱量攝入1200－1800卡脂肪占總熱量的20%每周中度運動，至少150分鐘健康教育16次長期隨訪指導營養師、糖尿病教員、心理咨詢、運動教育重點自我監測，解決出現的問題每2月隨訪定期上課，集體活動體重減輕10％的益處所有病因所導致的死亡減少20%糖尿病相關的死亡降低30%肥胖相關的癌癥降低40%空腹血糖降低50%WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-41LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-33運動增加能量消耗運動的能量消耗是安靜的幾倍及幾十倍-1h靜坐消耗80Kcal-1h走路消耗180-200Kcal-1h跑步消耗500-700Kcal體力活動與體重減輕運動與體重指數和體脂存在負相關每減少1Kg體重-需虧空能量7000-8000Kcal-每天要少吃或多消耗1000Kcal運動后的膳食也影響能量平衡減重過快可引起脫水運動與食品交換份食品交換份

1個雞蛋=1片面包=1聽啤酒=1勺油=90Kcal運動交換單位

1個運動單位=散步30分鐘=跳舞20分鐘=游泳10分鐘=消耗90Kcal每人每天不少于2個運動單位目前的減肥藥物西布曲明-曲美，可秀，諾美亭奧力司他-賽尼可病例男性，56歲

多汗、打鼾和高血壓10年來體重增加12kg辦公室工作人員高脂、高酒精攝入高血壓治療：-受體阻滯劑、ACE抑制劑、噻嗪類利尿劑；睡眠呼吸暫停治療：茶堿臨床指標體重118kgBMI34.4kg/m2腰圍 120cm血壓 142/93mmHg心率 84bpm空腹血糖 6.1mmol/L

餐后2小時血糖 8.5mmol/L總膽固醇（2．9-6） 5.8mmol/LLDL-膽固醇（2-3．1） 4.5mmol/L此病人治療的初步目標改善糖代謝降壓血脂譜的改善體重降低5-10%飲食和生活方式的改變

(推薦)適度的進餐量,脂肪攝入<60g/day,固定碳水化合物攝入限鹽2.4g/天限制酒精攝入鼓勵有規律的體育活動(每天快走20-30分鐘)飲食和生活方式改變后3個月體重降低4.3%;118113kg腰圍120118cm血壓142/93135/87mmHg心率8478次/分糖代謝改善:

-空腹6.15.8mmol/L

-餐后2小時血糖

8.57.8mmol/L總膽固醇5.85.1mmol/LLDL-膽固醇

4.53.9mmol/L小結控制體重已遠遠超出審美范疇必須從改變生活方式入手-合理膳食，積極運動減輕體重是防治肥胖及相關疾病的基礎必要的藥物治療是可行的痛風的預防和飲食營養

何謂痛風？血尿酸升高造成尿酸鹽結晶沉積表現為急性關節炎、痛風石常伴有尿路結石隨生活水平改善而患病率增加本病是多原因的英格蘭、美國報道40~80%有家族史越來越多的研究表明，痛風與肥胖高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關系密切腎臟病、血液病、高嘌呤食物也可引起高尿酸血癥高尿酸血癥的由來正常血尿酸20%來自富含嘌呤的食物，80%來自體內嘌呤生物合成當酶異常時導致尿酸生成增加占20%80~90%痛風系腎臟對尿酸排泄下降痛風的發生高尿酸血癥只有10~20%發生痛風痛風意味著尿酸鹽結晶、沉積在關節所致的反應性關節炎和痛風石痛風的發生取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度pH7.4，溫度38C°，尿酸鈉溶解度為380umol/L臨床表現—急性關節炎起病急驟常常午夜因劇痛而驚醒最常累及拇趾關節，依次為踝、跟、膝、腕、指、肘90%呈單一發作可伴有關節積液、發熱、白細胞增多春秋季發病、飲酒高蛋白飲食誘發臨床表現—痛風石及慢性關節炎痛風石系尿酸結晶所致的慢性反應性增生最常見于關節附近和耳廓呈黃白色隆起，小如芝麻大如雞蛋初期質軟，可堅硬如石若破潰可有白色糊狀物流出招致關節僵硬、畸形臨床表現—痛風腎病90~100%痛風患者有腎損害可有蛋白尿血尿，進而發生高血壓腎功能不全盡管17~25%死于尿毒癥，但常常是合并高血壓、動脈硬化、腎結石共同作用的結果臨床表現—尿路結石高尿酸血癥中40%發生結石，是一般人群的200倍多為純尿酸結石，X線不顯影可有血尿、腎絞痛痛風與代謝綜合癥痛風常與胰島素抵抗伴發目前已把高尿酸血癥及痛風列如代謝綜合癥的一個表現痛風容易合并的疾病

50%痛風合并肥胖癥50%痛風合并高血壓20%痛風合并糖尿病常合并高血脂、脂肪肝、冠心病痛風的診斷血尿酸：男性>420umol/L，女性>350umol/L，可確定高尿酸血癥關節腔穿刺液觀察到尿酸結晶X線檢查：軟組織腫脹、痛風石沉積、穿鑿樣透亮缺損秋水仙堿迅速顯效者痛風的防治目標控制高尿酸血癥，預防尿酸沉積迅速終止急性關節炎發作處理痛風石疾病，提高生活質量如何預防血尿酸升高及尿酸鹽沉積可疑人群常規查血尿酸減少富含嘌呤食物攝入，如動物內臟、魚蝦類、蛤蟹等海味、肉類、豌豆調整飲食防治過胖每日飲水2000ml在以上，促進尿酸排泄保持尿液堿性戒酒，穿鞋要舒適飲食控制對痛風的防治作用長期高熱量、高脂肪、高蛋白及高嘌呤飲食可使血尿酸增加限制嘌呤飲食一周后血尿酸下降限制高熱量飲食，積極減輕體重每日總熱量及三大營養素含量參考糖尿病飲食痛風的營養治療

一

保持適宜體重，避免超重或肥胖：肥胖是高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥及痛風的共同發病因素之一。痛風患者中52%是肥胖。高尿酸血癥和高甘油三酯血癥與體重、體重指數、腰臀比等呈正相關。應限制總能量：按標準體重20～25kcal/kg。肥胖的痛風患者，在緩慢穩定降低體重后血尿酸水平下降，尿酸清除率和尿酸轉換率升高。美國研究資料表明：

體重↓10%

血清尿酸↓19．6mmol/L

血清葡萄糖↓0．14mmol/L

血清膽固醇↓0．292mmol/L

收縮壓↓6．6mmHg二

多用素食為主的堿性食物：尿酸的pH值與尿酸鹽的溶解度有關。大部分痛風患者尿液的pH值較低，尿酸鹽的溶解度差，故易出現腎結石。含有較多鈉、鉀、鎂等元素的食物，在體內氧化生成堿性離子，稱為堿性食物，有：各種蔬菜、水果、薯類、海藻、紫菜、海帶等，增加堿性食物的攝入量，使尿酸pH值升高，有利于尿酸鹽的溶解。西瓜、冬瓜有利尿作用，對痛風治療有利。三

合理的膳食結構：

在總能量限制的前提下，

蛋白質10%～15%

脂肪＜30%50g/d

碳水化合物55%～60%

維生素、微量元素滿足需要

四

保證液體入量充足：有利于尿酸排出，預防尿酸結石，延緩腎臟進行性損害，飲水＞2000ml/d，為了防止尿液濃縮，夜間亦應補充水分。飲料以普通開水、淡茶水、礦泉水等。

五

避免飲酒：乙醇代謝使乳酸濃度升高,乳酸可抑制腎排泄尿酸。飲酒過多，產生大量乙酰輔酶A，使脂肪酸合成增加，甘油三酯進一步升高。啤酒本身含大量嘌呤，可使血尿酸濃度增高，故痛風患者應禁酒。六

建立良好的飲食習慣：暴飲暴食或一餐中進食大量肉類，常是痛風性關節炎急性發作的誘因，因此，飲食要有規律，一日三餐或少食多餐，注意烹調方法，少用刺激性的調味品，肉類煮后棄湯可減少嘌呤量。《中國居民膳食指南》中“食物多樣以谷類為主、吃清淡少鹽的膳食”帶有普遍指導意義，亦適合于痛風病人七

避免高嘌呤食物：急性期，嘌呤攝入量應控制在150mg/d，選用第一類含嘌呤少的食物，以牛奶及其制品、蛋類、蔬菜、水果、細糧為主。緩解期，可增選第二類含嘌呤中等量的食物，應適量，如肉類每日不超過120g，尤其不要一餐中進肉食過多。不論在急性期或緩解期，均應避免含嘌呤高的第三類食物，如動物內臟、沙丁魚、風尾魚、小魚干、牡蠣、哈蜊、濃肉汁、濃雞汁及魚湯、火鍋湯等。第一類

含嘌呤少的食品100g＜50mg

⑴糧食：大米、米粉、小米、糯米、小麥、蕎麥、精白粉、面條、面包、饅頭、麥片、白薯、馬鈴