中醫治療慢性肺原性心臟病經驗慢性肺原性心臟病(簡稱慢性肺心病)是指由慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環阻力增加，肺動脈高壓，進而使右心室肥厚、擴張，甚至發生右心功能衰竭的心臟病。曹玉山教授從事臨床及教學工作40余年．學驗俱豐，善治心血管疾病。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，現將老師分期治療慢性肺心病的經驗介紹如下。

1

病機概要

慢性肺心病的基礎疾病絕大多數為慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病。老師認為，病變臟腑由肺涉及五臟。因久病肺虛。衛外不固，六淫反復乘襲，積漸發展，并呈進行性加重，終致肺、脾、腎三臟功能失調，水飲內生，痰濁潴留，心脈瘀阻，發為慢性肺心病；病理性質為本虛標實。本虛特點是在氣虛基礎上發展為陽虛或氣陰兩虛；標實之特點有二：一是痰瘀貫穿始終，二是宿邪擇機而動。

2

分期辨證論治

2．1

急性發作期

本階段患者一般均在特定病史(如慢性支氣管炎、肺氣腫或已診斷為肺心病等)基礎上．常以外邪再次入侵為誘因，臨床癥狀急性加重，以喘、咳、痰、悸、紫，腫為臨床特征，嚴重者不能平臥。

老師認為，氣機升降失常是慢性肺心病本階段的病機核心。肺為矯臟，氣之主，若外邪侵襲．或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降；腎為氣之根，助肺司氣攝納，腎元虧虛，攝納失常，氣不歸元；脾胃為氣機升降之樞．升清降濁，如升發太過，下行受遏，諸臟受累。因此，老師認為．本病急性期治療之首務是解決氣機問題。鑒于肺氣上逆是此階段諸癥之關鍵，故又以降氣為先，臨床自擬四子養親湯(紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子)為基礎方。本方源自《韓氏醫通》三子養親湯，方中紫蘇子降氣，白芥子利氣，萊菔子導滯。“三子”均系行氣消痰之品，內寓“以消為補”之意；另加葶藶子，源于“葶藶大棗瀉肺湯”．功可瀉肺平喘，利水消腫。現代藥理研究證實，葶藶子有強心，降低靜脈壓、利尿等作用”。在調理氣機時。鑒于臟腑間升降相因，欲降先升。方中經常配人桔梗以升提肺氣。對外邪的辨證，老師強調要注意三點。一是寒熱屬性，即區分風寒、風熱、寒包熱（火)治療。寒盛者加荊芥、防風、細辛、麻黃、五味子、干姜等；熱盛者加金銀花、連翹、生石膏、桑白皮、黃芩等；熱毒嚴重者取如金解毒散、葦莖湯方義．加黃連、梔子、蘆根、薏苡仁、冬瓜仁等。若風寒之邪束于肌表．易生郁熱，但表寒猶在；或肺有郁熱，風寒復襲，此即寒包熱之變，多用麻杏石甘湯配合四子養親湯變化。臨床尚見痰熱互結難化并大便干結者．合入小陷胸湯．加瓜蔞、黃連、半夏．每獲良效。二是重視燥邪。西北地區高寒偏燥，而肺喜潤惡燥。肺心病好于冬春反復。正是風、寒、燥“雜合”相至之時，治療用藥上要注意“溫而不燥、潤而不涼”；熱邪偏重或利尿太過．每致傷津而痰黏難化。臨床多加杏仁、玄參、竹葉、麥冬類，并寓“增水行痰”之意。三是注意外邪引動內邪(宿邪)，體質影響邪性。外邪侵入人體的特征及侵人人體后變化與患者體質密切相關，一方面陽虛者易感受風寒，陰虛者易感受風熱、燥熱。痰濕之體易感受外濕；另一方面外邪侵襲機體，寒熱可因體質不同而轉化。素體陽盛，或陰虛有熱者，外邪易從熱化；素體陰盛或陽虛有寒者，外邪多從寒化。痰從寒化為飲，飲從熱化為痰。急性期在外邪影響下，老師認為，要注意痰瘀狀態及變化趨勢，痰黃、尿赤、便干、苔黃為痰熱壅肺，痰稀，尿清、形寒、苔白為寒飲內伏；唇紫、舌暗不瘀。痰瘀膠結是本病的基本特征之一，平素以宿邪潛藏．急性期因誘因(外邪)而蟄。并影響預后。單從痰而言．肺虛痰蘊．一則金不制木，肝風內動，二則痰郁化熱，上焦受灼．如此則肝風攜痰濁為患，神機受蒙，危機潛在。單從瘀而言，血運不暢是肺心病重要病理表現之一，而肺主一身之氣、朝百脈主治節，外邪來襲，終致“脈痹不已，復感于邪．內舍于心”，如此顛沛，則心君被蒙，神明失守。老師喜用桃紅四物湯合二陳湯配四子養親湯，并重用石菖蒲、遠志。老師認為，此二藥有預防發生意識障礙之效。對于痰黏不易咯者．老師常用紫菀、浙貝母、款冬花等，化痰止咳，并能潤肺。對陽虛水凌心肺，喘、悸、腫明顯者，老師多用真武湯加黃芪、玉米須、桑白皮配合四子養親湯化氣行水消腫。老師注意詢問本階段患者的大便情況。一般便結，特別是肺氣壅塞、肅降失職者，四子養親湯足矣。而對伴有腑實者，亦酌情使用大黃，但中病即止，便稀為度。

2．2

緩解期

患者經前階段治療后，病情出現相對平穩勢態，外邪得到控制，寒熱特點已不明顯，但由于邪戀正虛，陰傷氣耗，每致遷延反復甚至發生變證。此階段喘、咳、痰、悸、紫、腫等癥狀已有不同程度改善，但因久咳久喘．肺病日深；肺腎俱虛，心氣、心陽衰竭，氣陽虧虛，心脈瘀滯；痰、瘀、水飲交錯為患仍然困厄。在治療上需心肺同治，老師自擬強心煎(葶藶子、玉竹、香加皮)施治。香加皮是老師多年治療心衰的經驗用藥，具有溫陽利水強心之效，近年對此亦有頗多研究報道。

老師認為，正虛是肺心病漸進加重之根本，正虛涉及五臟，非獨為肺。腎虛而不納氣，可見“下虛”之候；復感外邪，痰瘀作祟，壅阻肺氣，而致“上盛”之證；脾胃納運失職，中焦升降反逆，痰濕復積，病情重篤可察。此際氣虛是正虛之核心．氣虛不能御邪、消痰、活血、行水，病體遷延難復．危候四伏。老師喜重用黃芪，用量至少30g；除益氣升陽外，還取其健脾(培土生金)、托毒、補氣生血之意．并可防止“宗氣”下陷之虞。但老師認為．黃芪畢竟有升提之性，若胸中氣壅仍著，則量不宜過大，與降氣之品配伍效果更佳。本階段心氣、心陽虛衰逐漸成為矛盾的主要方面。心氣(陽)虛，鼓動布散乏力，血行瘀滯，心悸、咳喘加重；瘀血與痰濕、水飲互生互化，且同為陰邪，病情成遷延之勢(濕性黏膩)。老師認為，此際水腫反復或不退，根本仍然是陽氣不足，以心為本，他臟為標。治療上強調益氣溫陽。多在強心煎中酌加葫蘆巴、桂枝、淫羊藿、附子等；但老師遵《素問?陰陽應象大論曠陰在內．陽之守也；陽在外，陰之使也”之旨，方中除五竹外，常加麥冬養陰．以求陰陽并調。

老師認為，本階段痰瘀仍然是病理關鍵。痰瘀滯肺，肺氣壅滯，宣降失職，胸憋氣喘，口唇紫紺反復不已；治節失司，津血難行，陰霾籠罩，心陽被遏，腎陽受困；血瘀日久而見血虛，所謂“瘀血存內，新血不生”，諸臟失養。老師臨床分析血瘀時，特別注意觀察舌下脈絡有無紫暗迂曲及其變化．并將此作為用藥是否見效的重要觀察依據之一，治療上常用當歸與紫蘇梗相伍。

老師認為，肺動脈高壓主要系肺腎心俱虛，痰瘀壅滯，氣失攝納，百脈難朝所致；緩解期的病機特征概括起來不外虛(氣虛，陽虛、陰虛)、痰(濕痰)、氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)四端。老師在治療中除補肺納腎外，注重活血化瘀藥的應用，特別善用水蛭、地龍等蟲類藥物(研粉服用)，必要時使用紅花，血栓(塞)通、川芎嗪、丹紅、疏血通注射液等；除痰濕，需化痰與理氣并用，《醫學正傳》強調“治痰者，必以順氣為主”，老師喜用桔梗、竹瀝、薏苡仁相伍。

相當多的肺心病患者伴有食欲減退、乏力等癥，事實上老年肺部感染患者每以脾胃癥狀為首發。老師認為，這一方面提示治療上需要培土生金，另一方面也反映了患者多有不同程度脾虛胃滯問題；在治療上多辨證使用黨參、白術、厚樸、茯苓、枳實等。老師還喜用莪術，認為該藥能消積，破血，行氣，可謂一舉三得。一般用量在30g左右。

老師認為，糖皮質激素不宜長期吸入．應嚴格掌握適應癥并嚴密觀察。對臨床不適合用糖皮質激素者，老師喜用穿山龍，認為此藥有化痰、止咳、活血、平喘作用。老師治療肺心病強調個體化施治。反對長期使用抗生素；重視氣機調理與痰瘀同治，鼓勵患者“冬病夏治”。他臨證重視《素問》“必伏其所主，而先其所因”之原則，注意抓住疾病的本質，尋找病證不同階段的根本矛盾，辨別病變進程中矛盾的主次關系，不斷總結經驗，并汲取現代中醫研究方面的新成果。3

典型病例

曹某，女，65歲。患者原有慢性支氣管炎、肺氣腫18年，慢性肺心病5午。2003年10月15日初診前10天感冒后喘咳、胸悶、心悸加重，不能平臥，咯黏痰，色微黃，腹脹納差．白汗畏冷，尿少便于。檢查見：紫紺，球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕噦音，三尖瓣區可聞及收縮期雜音，肝大，肝頸靜脈回流征(十)，下肢水腫，舌質暗，舌下青筋顯露，苔白微膩，脈細滑。辨證為心腎陽虛，痰瘀互阻，兼感外邪。老師處方：紫蘇子12g、白芥子12g、萊菔子9g、葶藶子15g、陳皮12g、半夏12g、石菖蒲20g、桃仁12g、紅花12g、魚腥草20g、連翹20g、金銀花20g、瓜蔞20g、薤白15g、茯苓15g、紫菀12g、款冬花12g，4劑。西藥予基礎治療(吸氧、抗感染)。二診，藥后喘咳、胸悶、水腫減輕，仍痰黃，伴納差乏力；上方加黃芪302、桑白皮20g、竹瀝10ml，5劑。三診，喘咳、胸悶明顯減輕，可平臥，痰白，腹脹、便干，仍有輕度水腫；上方去連翹20g、金銀花20g，加桂枝12g、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、麥冬12g、茯苓加至20g，7劑。四診，藥后尿多，喘咳、胸悶、腹脹顯著減輕，活動后心悸、氣