無創正壓通氣的

臨床應用無創正壓通氣的

臨床應用主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時運用器械（習稱呼吸機）使患者恢復有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗的一種治療方法。機械通氣的實施方法主要有無創通氣和有創通氣兩大類。機械通氣的定義機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時運用器械機械通氣有創通氣無創通氣高頻通氣正壓通氣負壓通氣單水平雙水平ＣＰＡＰＡＵＴＯ－ＣＰＡＰＢＩＰＡＰＡＵＴＯ－ＢＩＰＡＰ分類機械通氣有創通氣無創通氣高頻通氣正壓通氣負壓通氣單水平雙水無創正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無創的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）持續氣道內正壓（CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式。CPAP只設定持續氣道內正壓，BiPAP同時設定氣道內吸氣正壓水平（IPAP）和呼氣正壓水平（EPAP）BiPAP的實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）無創正壓通氣（non-invasivepositivepNIPPV的原理自主呼吸觸發的前提下，在整個呼吸周期內，人為施以一定程度的氣道正壓，以達到：1.

降低患者呼吸功；2.

防止氣道萎陷，擴張上氣道；3.增加功能殘氣量；4.改善肺順應性；5.

長期應用提高中樞神經系統對低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸調節功能。NIPPV的原理自主呼吸觸發的前提下，在整個呼吸周期內，人為無創通氣與有創通氣在臨床應用中相互補充而不是相互代替無創通氣為單純氧療與有創通氣之間的“過渡性”輔助通氣方式無創通氣與有創通氣在臨床應用中NIPPV的臨床治療益處NIPPV的臨床治療益處NIPPV的主要優勢非創傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關肺炎）發生保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管機率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間NIPPV的主要優勢非創傷性無創通氣的適用的場合急診科ICU普通病房（呼吸、心內、婦產、兒科）家庭、社區圍手術期（外科麻醉）康復治療NIPPV無創通氣的適用的場合急診科ICU普通病房家庭、社區圍手術期康主要內容相關定義適應癥和禁忌癥

實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容NIPPV的適應癥1.

輕中度呼吸衰竭患者；2.

有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數＜200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3.主要應用于呼吸衰竭的早期干預，也可用于輔助早期撤機NIPPV的適應癥無創通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質纖維化NIPPV無創通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸NIPPV的禁忌癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩定，不穩定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，嚴重腦部疾病等）頸部、面部創傷、燒傷及畸形嚴重的低氧血癥（PaCO2>45mmHg）/嚴重酸中毒（pH≤7.20）消化道大出血或腸梗阻未引流的氣胸大咯血近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術，尤其是需要嚴格胃腸減壓者不合作嚴重肥胖、上氣道阻塞NIPPV的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容NIPPV的實施步驟第一步：病人的教育第二步：試用和適應連接方法第三步：模式和參數調節第四步：監測和療效評估NIPPV的實施步驟必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容：講明接受無創通氣的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）平靜放松呼吸，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣面罩時盡量不用口吸鼻罩時要閉口呼吸行無創通氣后可能出現的問題及相應措施漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長時間行無創通氣，但不能因無創通氣而影響排痰第一步：病人的教育第一步：病人的教育第二步：試用和適應連接方法體位：坐位或半臥位（30°-45°）第二步：試用和適應連接方法體位：坐位或半臥位（30°-45°無創正壓通氣的連接方法鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩頭盔第二步：試用和適應連接方法無創正壓通氣的連接方法鼻罩第二步：試用和適應連接方法鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：當病人初次壓力滴定及使用呼吸機時，鼻罩為佩戴及使用的最初選擇鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于面部支撐結構特殊及幽閉恐懼的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇口鼻罩適用于鼻腔堵塞&口鼻干燥&口漏氣的病人，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣嚴重情況20不同類型適用范圍鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：當病人初次壓力滴定及使用呼吸機口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰、老年、無牙患者建議使用口鼻罩死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差死腔小，舒適性較高鼻枕鼻枕口含式口含式全面罩頭盔式全面罩頭盔式OSA首先鼻罩鼻塞、張口呼吸者選擇口鼻罩兒童、幽閉恐懼者選擇鼻枕COPD首選口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首選口鼻罩，慢性呼衰首選鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首選口鼻罩不同疾病患者面罩選擇OSA不同疾病患者面罩選擇頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣下頜帶為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣下頜帶面罩孔徑設計漏氣孔防窒息閥供氧接口鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監測氣道或鼻面罩內的壓力面罩孔徑設計漏氣孔鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開--面罩/管路自帶漏氣口--單獨外接漏氣口漏氣接頭漏氣接頭一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭漏氣接頭對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的！一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭漏氣接頭對于單漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min漏氣量大小一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV（平臺）呼氣閥的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳無創呼吸機的臨床應用課件頭帶、頭帽松緊度調試——參考漏氣量頭帶、頭帽松緊度調試——參考漏氣量第二步：試用和適應連接方法總結體位：坐位或半臥位（30°-45°），保持上氣道通暢檢查呼吸機及管路連接是否正常選擇合適的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等開機，初始模式及參數設置：IPAP：8－12cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧狀態下（氧流量5L/min左右）佩戴頭帶和連接器調節好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法第二步：試用和適應連接方法總結無創呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式APCV:輔助壓力控制模式第三步：模式和參數調節無創呼吸機的通氣模式第三步：模式和參數調節什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人壓力時間患者吸氣觸發S模式S模式什么是S模式?用于哪些病人?壓力時間患者吸氣觸發S模式S模式什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt什么是T模式?用于哪些病人?Pt什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt什么是S/T模式?用于哪些病人?Pt什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP什么是CPAP模式?用于哪些病人?tPNPPV常用參數吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸呼時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）第三步：模式和參數調節NPPV常用參數吸氣相氣道正壓（IPAP）第三步：模式和參數吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協調性，初始值6-8cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣第三步：模式和參數調節吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應Ⅰ型呼衰時可適當上調至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調第三步：模式和參數調節呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2O第三步：模式和參壓力上升時間（RiseTime）觸發吸氣后壓力達到目標壓力的速度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉變，可使病人獲得最佳舒適度，但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間有助于減少病人的呼吸作功

壓力上升的時間通常為0.1stRiseTime第三步：模式和參數調節壓力上升時間（RiseTime）觸發吸氣后壓力達到目標壓力初始參數治療參數IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加壓力上升時間：0.1秒吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分5-20分鐘第三步：模式和參數調節初始參數治療參數IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--NIPPV的常用通氣參數參考值潮氣量（VT）5～10ml/kg呼吸頻率（RR）16～30bpm吸氣時間（Ti）0.8-1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣末正壓持續氣道內正壓4～5cmH2O或更高（Ⅰ型呼衰）6～14cmH2O第三步：模式和參數調節NIPPV的常用通氣參數參考值潮氣量（VT）5～10ml/kNPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式：建議患者夜間持續使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分NPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式：建議患者夜NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式夜心源性肺水腫

49有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O心源性肺水腫

49有二氧化碳潴留者可用ST模式首選CPAP模主要監測指標：主觀反應主要生命體征（Bp,HR,P)

RR呼吸頻率是否穩定，輔助呼吸肌運動是否減輕呼吸生理指標（血氧飽合度，潮氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）第四步：監測和療效評估主要監測指標：主觀反應第四步：監測和療效評估療效判斷經有效NPPV治療，絕大多數患者應在1-2小時內主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉。正規NPPV治療1-2小時后應全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結果。第四步：監測和療效評估療效判斷經有效NPPV治療，絕大多數患者應在1-2小時內主觀NIPPV的成功指征病人感覺舒適，同步滿意潮氣量增加呼吸頻率下降心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機1～2小時后，PaCO2改善NIPPV的成功指征病人感覺舒適，同步滿意治療的時間和療程尚未有明確的標準。多數文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。如果如有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應用治療的時間和療程尚未有明確的標準。NIPPV的臨床應用策略積極的常規治療NIPPV有創機械通氣常規撤機NIPPV輔助撤機NIPPV撤機1～2h后如無改善：PaCO2下降<16%pH<7.30PaO2≤40mmHg）有效無效無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議中華結核和呼吸雜志2002;25(3):130-4NIPPV的臨床應用策略積極的常規治療NIPPV有創機械通氣主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的幾個誤區主要內容呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯無創呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重無創呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重

原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發現的禁忌癥，如未經引流的氣胸

解決方法：加強病人輔導和訓練調整合適的EPAP仔細查體排除禁忌癥呼吸困難癥狀加重原因：解決方法同步不良

原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障

解決方法：加強病人的輔導和訓練調整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調整合適的濕化溫度維修同步不良原因：解決方法：低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調整EPAP水平，注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰，加強抗感染調整合適的漏氣量延長治療時間調整其它治療措施低氧血癥改善不明顯原因：解決方法：CO2潴留改善不明顯

原因：漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調整其它治療？

解決方法：適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調節EPAP，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調整夜間EPAP水平調整其它治療CO2潴留改善不明顯原因：解決方法：

常見并發癥及處理方法恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調節呼吸機模式、參數（壓力、觸發靈敏度、吸呼比等）口咽干燥：減少漏氣，多喝水，濕化面部壓傷：選著合適的面罩，采取減壓措施胃腸脹氣：保證氧合的情況下使用最低的壓力，避免吸氣壓＞25cmH2O，少說話，避免碳酸飲料攝入，放置胃管持續引流，間斷應用NPPV。誤吸：體位，避免進食過飽窒息：管道脫落或連接不妥，冷凝水，濕化液常見并發癥及處理方法恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關。應保證足夠的液體量，少量多次飲水，應用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)，保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。氣壓傷：對于合并肺大皰患者應警惕。以維持基本通氣為目標，不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。

常見并發癥及處理方法排痰障礙：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的幾個誤區主要內容

誤區一

先開機，后帶面罩誤區一

先開機，后帶面罩

X先開機，后帶面罩

正確的順序是：面罩與管路脫開，吸氧管連接面罩，在吸氧同時單獨帶好面罩，接管路后馬上開機依據無創呼吸機原理可以知道：開機空吹，會使機器計算的呼吸基線嚴重飄移。當患者帶機呼吸時，短時間內會因基線偏移太大，造成嚴重不同步，使患者無法忍受不要在開機漏氣的情況下佩戴面罩！X先開機，后帶面罩正確的順序是：面罩與管路脫開，吸誤區二

降低呼氣壓（EPAP）降CO2誤區二

降低呼氣壓（EPAP）降CO2

X降低呼氣壓（EPAP）降CO2呼氣壓過低，會增加患者的重復呼吸量。患者呼出的CO2，會因EPAP過低，大量留在面罩及管路里，吸氣時又會被重復吸入。同時過低的EPAP不利于克服患者內源性PEEP，II型呼衰一般EPAP設置為5-6cmH2O較好正確方法：

1、適當提高呼氣壓力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被從排氣孔擠出從而減少重復呼吸量

2、加大壓差（即提高吸氣壓力，II型呼衰壓差不小于10厘米水柱）提高有效分鐘通氣量（即加大機器的輔助呼吸做功）。

X降低呼氣壓（EPAP）降CO2呼氣壓過低，會增加患者的誤區三

白天使用，夜晚病人可以自然休息誤區三

白天使用，夜晚病人可以自然休息

X白天使用無創，夜晚病人可以自然休息患者入睡后，由于呼吸中樞受抑制，低通氣二氧化碳潴留及缺氧問題會更加嚴重。如果患者合并睡眠呼吸障礙（重疊綜合征），夜間受到的呼吸損害將非常嚴重。尤其對于重疊綜合征患者，需要有足夠高的呼氣壓（EPAP）以避免患者上氣道塌陷。正確方法：患者夜間更應該使用無創呼吸機治療，而且所需要的壓差往往高于白天。X白天使用無創，夜晚病人可以自然休息患者入睡后，由于呼吸誤區四

提高吸氣壓力，會使患者不耐受誤區四

提高吸氣壓力，會使患者不耐受

X提升吸氣壓力，會使患者不耐受真正導致患者不耐受呼吸機的原因是：1、機器同步性不好，導致患者呼吸更費力；2、漏氣量過大，呼吸機漏氣補償使面罩內風流速大，導致患者反映“風太大”；3、壓力差嚴重不足，機器沒能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺“悶”。正確方法：除正常排氣孔漏氣外，要盡量避免額外漏氣。可參照“潮氣量”調節壓力。足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關鍵。X提升吸氣壓力，會使患者不耐受真正導致患者不耐受呼吸機的誤區五

使用呼吸機時，給低流速氧

誤區五

使用呼吸機時，給低流速氧

X使用呼吸機時，給低流速氧患者使用無創呼吸機時，面罩內壓力整體升高。這時提供低流速氧，會因供氧端壓力低于面罩內，氧氣無法進入面罩。另外，由于面罩內氣流量很大，進入的氧氣還會被嚴重稀釋。對帶機需要吸氧的患者，應使用高流速氧，以保證供氧端有較高的壓力把氧氣送入面罩。被面罩內大量流動氣體稀釋后，一般很難達到較高的氧濃度。X使用呼吸機時，給低流速氧患者使用無創呼吸機時，面罩內壓ThankYou!謝謝您的關注和聆聽！ThankYou!謝謝您的關注和聆聽！無創正壓通氣的

臨床應用無創正壓通氣的

臨床應用主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時運用器械（習稱呼吸機）使患者恢復有效通氣、改善氧合、減少呼吸功消耗的一種治療方法。機械通氣的實施方法主要有無創通氣和有創通氣兩大類。機械通氣的定義機械通氣是指病人在自然通氣和（或）氧合功能出現障礙時運用器械機械通氣有創通氣無創通氣高頻通氣正壓通氣負壓通氣單水平雙水平ＣＰＡＰＡＵＴＯ－ＣＰＡＰＢＩＰＡＰＡＵＴＯ－ＢＩＰＡＰ分類機械通氣有創通氣無創通氣高頻通氣正壓通氣負壓通氣單水平雙水無創正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無創的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（BiPAP）持續氣道內正壓（CPAP）等多種氣道內正壓通氣模式。CPAP只設定持續氣道內正壓，BiPAP同時設定氣道內吸氣正壓水平（IPAP）和呼氣正壓水平（EPAP）BiPAP的實質是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）無創正壓通氣（non-invasivepositivepNIPPV的原理自主呼吸觸發的前提下，在整個呼吸周期內，人為施以一定程度的氣道正壓，以達到：1.

降低患者呼吸功；2.

防止氣道萎陷，擴張上氣道；3.增加功能殘氣量；4.改善肺順應性；5.

長期應用提高中樞神經系統對低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸調節功能。NIPPV的原理自主呼吸觸發的前提下，在整個呼吸周期內，人為無創通氣與有創通氣在臨床應用中相互補充而不是相互代替無創通氣為單純氧療與有創通氣之間的“過渡性”輔助通氣方式無創通氣與有創通氣在臨床應用中NIPPV的臨床治療益處NIPPV的臨床治療益處NIPPV的主要優勢非創傷性感染率低，幾乎沒有VAP（呼吸機相關肺炎）發生保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽）提早使用，將明顯減少患者插管機率治療時痛苦小，患者及家屬易于接受使用方便，可以隨時上機，隨時撤機輔助呼吸機依賴患者脫機訓練，縮短插管時間NIPPV的主要優勢非創傷性無創通氣的適用的場合急診科ICU普通病房（呼吸、心內、婦產、兒科）家庭、社區圍手術期（外科麻醉）康復治療NIPPV無創通氣的適用的場合急診科ICU普通病房家庭、社區圍手術期康主要內容相關定義適應癥和禁忌癥

實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容NIPPV的適應癥1.

輕中度呼吸衰竭患者；2.

有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指數＜200mmHg（氧合指數：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3.主要應用于呼吸衰竭的早期干預，也可用于輔助早期撤機NIPPV的適應癥無創通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸睡眠暫停綜合癥（OSAS）重癥肌無力肺間質纖維化NIPPV無創通氣的適應癥心源性肺水腫慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病呼吸NIPPV的禁忌癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸可能性高，不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩定，不穩定的心律失常、急性心肌梗死、消化道穿孔，嚴重腦部疾病等）頸部、面部創傷、燒傷及畸形嚴重的低氧血癥（PaCO2>45mmHg）/嚴重酸中毒（pH≤7.20）消化道大出血或腸梗阻未引流的氣胸大咯血近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術，尤其是需要嚴格胃腸減壓者不合作嚴重肥胖、上氣道阻塞NIPPV的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥心跳呼吸停止氣道主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的常見誤區主要內容NIPPV的實施步驟第一步：病人的教育第二步：試用和適應連接方法第三步：模式和參數調節第四步：監測和療效評估NIPPV的實施步驟必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容：講明接受無創通氣的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）平靜放松呼吸，由病人帶動并控制呼吸機送氣，不要使勁呼吸，不要長時間屏氣面罩時盡量不用口吸鼻罩時要閉口呼吸行無創通氣后可能出現的問題及相應措施漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長時間行無創通氣，但不能因無創通氣而影響排痰第一步：病人的教育第一步：病人的教育第二步：試用和適應連接方法體位：坐位或半臥位（30°-45°）第二步：試用和適應連接方法體位：坐位或半臥位（30°-45°無創正壓通氣的連接方法鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩頭盔第二步：試用和適應連接方法無創正壓通氣的連接方法鼻罩第二步：試用和適應連接方法鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：當病人初次壓力滴定及使用呼吸機時，鼻罩為佩戴及使用的最初選擇鼻枕輕重量，最小接觸面積適用于面部支撐結構特殊及幽閉恐懼的病人使用，但對于壓力敏感型病人并不是最好的選擇口鼻罩適用于鼻腔堵塞&口鼻干燥&口漏氣的病人，但由于口鼻罩表面覆蓋面積較大，有時易因漏氣原因造成壓力的流失，有些病人易感到幽閉恐懼全臉面罩可有效解決由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮膚損傷及眼鼻部漏氣嚴重情況94不同類型適用范圍鼻罩口鼻罩&全面罩鼻枕鼻罩：當病人初次壓力滴定及使用呼吸機口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選呼衰、老年、無牙患者建議使用口鼻罩死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差死腔小，舒適性較高鼻枕鼻枕口含式口含式全面罩頭盔式全面罩頭盔式OSA首先鼻罩鼻塞、張口呼吸者選擇口鼻罩兒童、幽閉恐懼者選擇鼻枕COPD首選口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首選口鼻罩，慢性呼衰首選鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首選口鼻罩不同疾病患者面罩選擇OSA不同疾病患者面罩選擇頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣下頜帶為張口呼吸病人使用，防止口腔漏氣下頜帶面罩孔徑設計漏氣孔防窒息閥供氧接口鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監測氣道或鼻面罩內的壓力面罩孔徑設計漏氣孔鼻面罩兩側各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開--面罩/管路自帶漏氣口--單獨外接漏氣口漏氣接頭漏氣接頭一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭漏氣接頭對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的！一次性漏氣接頭PEV（平臺）呼氣閥靜音漏氣接頭漏氣接頭對于單漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加!平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min漏氣量大小一次性漏氣接頭與靜音漏氣接頭的漏氣量相同PEV（平臺）呼氣閥的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳無創呼吸機的臨床應用課件頭帶、頭帽松緊度調試——參考漏氣量頭帶、頭帽松緊度調試——參考漏氣量第二步：試用和適應連接方法總結體位：坐位或半臥位（30°-45°），保持上氣道通暢檢查呼吸機及管路連接是否正常選擇合適的連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等開機，初始模式及參數設置：IPAP：8－12cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧狀態下（氧流量5L/min左右）佩戴頭帶和連接器調節好位置和松緊度（頭帶應均勻用力）讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法第二步：試用和適應連接方法總結無創呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續氣道正壓通氣模式APCV:輔助壓力控制模式第三步：模式和參數調節無創呼吸機的通氣模式第三步：模式和參數調節什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人壓力時間患者吸氣觸發S模式S模式什么是S模式?用于哪些病人?壓力時間患者吸氣觸發S模式S模式什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt什么是T模式?用于哪些病人?Pt什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內能觸發呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt什么是S/T模式?用于哪些病人?Pt什么是CPAP模式?用于哪些病人?ContinueousPositiveAirwayPressure持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP什么是CPAP模式?用于哪些病人?tPNPPV常用參數吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸呼時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）氧濃度（FiO2）第三步：模式和參數調節NPPV常用參數吸氣相氣道正壓（IPAP）第三步：模式和參數吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機械協調性，初始值6-8cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣第三步：模式和參數調節吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量的最小呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應Ⅰ型呼衰時可適當上調至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調第三步：模式和參數調節呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2O第三步：模式和參壓力上升時間（RiseTime）觸發吸氣后壓力達到目標壓力的速度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉變，可使病人獲得最佳舒適度，但是對高通氣量需求高的病人，設置最短升壓時間有助于減少病人的呼吸作功

壓力上升的時間通常為0.1stRiseTime第三步：模式和參數調節壓力上升時間（RiseTime）觸發吸氣后壓力達到目標壓力初始參數治療參數IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當增加壓力上升時間：0.1秒吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分5-20分鐘第三步：模式和參數調節初始參數治療參數IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15--NIPPV的常用通氣參數參考值潮氣量（VT）5～10ml/kg呼吸頻率（RR）16～30bpm吸氣時間（Ti）0.8-1.2s吸氣壓力10～25cmH2O呼氣末正壓持續氣道內正壓4～5cmH2O或更高（Ⅰ型呼衰）6～14cmH2O第三步：模式和參數調節NIPPV的常用通氣參數參考值潮氣量（VT）5～10ml/kNPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式：建議患者夜間持續使用，以糾正夜間低氧及低通氣IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分NPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式：建議患者夜NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲壓力上升時間：50-100ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-18次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式夜心源性肺水腫

123有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：100-200ms吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：12-15次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O心源性肺水腫

49有二氧化碳潴留者可用ST模式首選CPAP模主要監測指標：主觀反應主要生命體征（Bp,HR,P)

RR呼吸頻率是否穩定，輔助呼吸肌運動是否減輕呼吸生理指標（血氧飽合度，潮氣量，動脈血氣等）面罩情況（舒適度及漏氣情況）有無并發癥（胃脹氣，面部皮膚壞死，呼吸道分泌物潴留）第四步：監測和療效評估主要監測指標：主觀反應第四步：監測和療效評估療效判斷經有效NPPV治療，絕大多數患者應在1-2小時內主觀癥狀及氣體交換指標明顯改善。輕中度二氧化碳潴留應在4-6小時好轉。正規NPPV治療1-2小時后應全面評估患者的一般狀況及動脈血氣結果。第四步：監測和療效評估療效判斷經有效NPPV治療，絕大多數患者應在1-2小時內主觀NIPPV的成功指征病人感覺舒適，同步滿意潮氣量增加呼吸頻率下降心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機1～2小時后，PaCO2改善NIPPV的成功指征病人感覺舒適，同步滿意治療的時間和療程尚未有明確的標準。多數文獻報導每次用3-6小時，每天1-3次。急性呼吸衰竭治療3-7天，慢性呼吸衰竭可長期應用。如果如有夜間低氧及低通氣者，建議長期家庭應用治療的時間和療程尚未有明確的標準。NIPPV的臨床應用策略積極的常規治療NIPPV有創機械通氣常規撤機NIPPV輔助撤機NIPPV撤機1～2h后如無改善：PaCO2下降<16%pH<7.30PaO2≤40mmHg）有效無效無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議中華結核和呼吸雜志2002;25(3):130-4NIPPV的臨床應用策略積極的常規治療NIPPV有創機械通氣主要內容相關定義適應癥和禁忌癥實施步驟常見問題和不良反應處理無創呼吸機使用的幾個誤區主要內容呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯無創呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重無創呼吸機使用中的常見問題呼吸困難癥狀加重

原因：精神緊張、鼻/面罩恐懼過度用力呼吸EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足存在未發現的禁忌癥，如未經引流的氣胸

解決方法：加強病人輔導和訓練調整合適的EPAP仔細查體排除禁忌癥呼吸困難癥狀加重原因：解決方法同步不良

原因：

精神緊張漏氣過大管道積水過多機器故障

解決方法：加強病人的輔導和訓練調整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道的積水、調整合適的濕化溫度維修同步不良原因：解決方法：低氧血癥改善不明顯

原因：EPAP太高或太低氧源有問題吸入氧濃度太低分泌物過多、排出不暢漏氣量過大治療時間不足其它措施？解決方法：適當調整EPAP水平，注意同時提高IPAP檢查氧源提高吸入氧流量及時吸痰，加強抗感染調整合適的漏氣量延長治療時間調整其它治療措施低氧血癥改善不明顯原因：解決方法：CO2潴留改善不明顯

原因：漏氣量不夠EPAP不夠分泌物過多，排出不暢治療時間不夠合并OSA，夜間EPAP水平未調整其它治療？

解決方法：適當增大漏氣量打開鼻罩的所有開口或適當松動鼻罩IPAP低于15cmH2O時采用PEV排氣閥適當調節EPAP，減少重復呼吸及時吸痰延長治療時間調整夜間EPAP水平調整其它治療CO2潴留改善不明顯原因：解決方法：

常見并發癥及處理方法恐懼(幽閉癥)、不耐受：講解配合方法，獲得患者信任，調節呼吸機模式、參數（壓力、觸發靈敏度、吸呼比