后腹腔鏡下腹膜后下腔靜脈后輸尿管成形術13例臨床觀察鄒華偉作者簡介：鄒華偉，男，河南周口人，在讀碩士研究生，醫師，主要從事微創泌尿外科方面的研究。Tel訊作者：鄒華偉E-mail:zouhuawei2006@163.com作者簡介：鄒華偉，男，河南周口人，在讀碩士研究生，醫師，主要從事微創泌尿外科方面的研究。Tel訊作者：鄒華偉E-mail:zouhuawei2006@163.com(鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科鄭州450052）摘要：目的探討腹膜后腔鏡腔靜脈后輸尿管成形術的方法和效果。方法13例采用后腹腔鏡手術，采用離斷輸尿管，移至下腔靜脈腹側端端吻合，恢復正常解剖關系。結果其中12例手術成功，無漏尿，腰痛消失，3個月后復查B超，IVU右腎積水消失，吻合口無狹窄。下腔靜脈損傷1例，中轉開放手術，無后遺癥。結論在下腔靜脈腹側恢復輸尿管正常解剖，不切除下腔靜脈后段輸尿管，具有安全、有效、技術難度降低、吻合口狹窄概率減少的優點。后腹腔鏡手術具有美觀、術后疼痛輕、恢復快優點，有望成為下腔靜脈后輸尿管治療的首選方法。關鍵詞：后腹腔鏡；下腔靜脈后輸尿管中圖分類號：R737.7文獻標識碼：B[文章編號]腹腔鏡手術已逐漸成為泌尿外科常規手術，主要包括經腹腔、經后腹膜腔和經腹膜外恥骨后路徑。2004年1月至2008年1月，我們共實施后腹腔鏡下腹膜后下腔靜脈后輸尿管成形術13例，其中12例獲成功，現報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組13例中，男10例，女3例，年齡9～43歲，平均32歲。病程1個月至2年。主要臨床表現腰部酸脹不適并逐漸加重。2例有典型腎絞痛發作，4例伴發血尿。彩超發現右腎有不同程度積水,輸尿管上段擴張。7例大劑量靜脈尿路造影(IVU)示右腎積水,輸尿管上段擴張,并在第2～4腰椎水平向內跨越中線。然后再向外恢復正常走行,呈橫S或倒J形圖像。報告為下腔靜脈后輸尿管(低袢型)。4例行右側逆行造影提示輸尿管中下段正常。1例輸尿管導管無法通過,行MRU(磁共振尿路成像)確診。根據腎盂擴張程度,本組重度積水6例,中度4例，無積水及輕度積水3例。術前抽血檢查總腎功能基本正常,腎動態掃描（ECT）提示患側分腎功能減退。1.2手術方法全麻，健側臥位,墊高腰部。于腋中線髂嵴上2cm、肋緣下腋后線、肋緣下腋前線分別做10、10、5mm切口置入Trocar。水囊擴張腹膜后間隙，充入CO2氣體,維持后腹腔內壓為12～15mmHg。打開腎周筋膜，分離輸尿管與下腔靜脈的粘連,于下腔靜脈壓迫輸尿管處上方離斷輸尿管,將遠段輸尿管從下腔靜脈后游離,若游離困難,視情況切除部分輸尿管狹窄段。切除狹窄輸尿管約2cm左右,至管徑基本正常位置,將近段擴張的輸尿管斜形修整,遠端在輸尿管外側緣無血管區縱行切開,使之成球拍狀,兩端呈斜面對齊并使吻合口直徑基本相等。端端吻合采用6～8cm長的5-0可吸收線間斷全層縫合,針距約0.4cm長，先縫合后側壁,腔鏡下置入雙J管后同法縫合前壁。術野充分止血、沖洗后放置橡皮引流管，退出套管，固定腹膜后引流管，關閉切口。術后常規給予抗生素治療5～7天。2結果12例手術成功。手術時間為120～210min，平均180min，出血量20～40ml，平均30ml。1例術中損傷下腔靜脈，中轉改為開放手術，無繼發大出血。術后無尿瘺,術后第2天下床活動,4天拔除尿管,5天拔除引流管，于術后1周出院,4周后拔除體內留置雙J管。切除段病理示：12例輸尿管肌層有慢性炎性細胞浸潤,1例輸尿管平滑肌結構紊亂伴間質內膠原組織增生。分段隨訪4、8、12個月,IVU示7例腎積水好轉,5例腎積水消失。3討論在臨床上下腔靜脈后輸尿管較少見，男女比例約為4︰1,為下腔靜脈胚胎發育異常所致，又稱為輸尿管前下腔靜脈(Preureteralvenacava),。在胚胎時期有3對靜脈(即后主靜脈、下主靜脈及上主靜脈)與下腔靜脈的發生有關，3對靜脈的分支互相吻合，在兩側形成靜脈環。胚胎發育至第12周時，后腎從骨盆上升并穿過靜脈環，此時的靜脈環稱為腎環。腎環分前后兩個部分.輸尿管從中經過。正常狀態下，主靜脈萎縮.其血液循環由下主靜脈及其分支承擔，下腔靜脈由腎環后面形成，故輸尿管的位置在下腔靜脈前方。如果主靜脈不萎縮，代替了腎環后面的部分，腎環前部即形成了下腔靜脈，輸尿管的位置位于下腔靜脈后方，成為下腔靜脈后輸尿管[1]。在解剖學上輸尿管上1/3環行于下腔靜脈之后，在腔靜脈與腹主動脈之間繞行于腔靜脈之前，然后再按正常通路進入膀胱[2]，故也可稱為環繞腔靜脈輸尿管(Circumcanaluretes)。本病源于輸尿管受下腔靜脈壓迫梗阻，逐漸出現腎積水。發病隱蔽，病程長。臨床癥狀不典型，可表現為右腰脹痛、血尿，伴發結石及尿路感染，最終致腎功能損害。另有約25%的病例無癥狀，本組13例之外另發現2例無癥狀，未作任何處理。由于臨床癥狀的非特異性，下腔靜脈后輸尿管的診斷主要依靠影像學檢查。傳統超聲，IVU及逆行上尿路造影檢查，只能顯示輸尿管的畸形走向，但不能明確和腔靜脈的解剖關系，只有起到初步診斷作用。目前，64排螺旋CT和3.0MRI水成像是最好的臨床診斷工具，不但可以清楚的顯示輸尿管和下腔靜脈的解剖關系，而且是無創的檢查方法。本組13例通過64排螺旋CT三維成像明確診斷。腎積水不明顯且無癥狀的腔靜脈后輸尿管患者無需手術，只需定期隨訪。傳統開放手術具有手術創傷大,切口長、不美觀及術后康復時間長等缺點。近年來隨著腹腔鏡技術的普及推廣，國內外學者嘗試在腹腔鏡下行手術治療。1994年BabaS[6]首次報道腹腔鏡手術治療腔靜脈后輸尿管，手術耗時9h余，其中吻合輸尿管耗時2.5h。國內張大宏[7]等人于2003年首次成功實施1例腹腔鏡手術治療腔靜脈后輸尿管。此后陸續有報道采用后腹腔鏡[3]及手助腹腔鏡治療腔靜脈后輸尿管。2005年Tobias-MachadoM[8]報道采用后腹腔鏡途徑分離腔靜脈和輸尿管，將輸尿管拉出Trocar行體外輸尿管端端吻合，手術耗時2.2h，吻合輸尿管耗時40min，并查閱文獻比較之前的手術時間，稱此手術方式能顯著縮短手術時間，長期隨訪術后恢復等同于單純腹腔鏡手術。經腹膜后途徑的腹腔鏡手術中,腎盂和下腔靜脈的暴露更容易,并可避免尿液漏入腹腔。我院自2004年以來，我們共實施后腹腔鏡下腹膜后腔靜脈后輸尿管成形術13例，成功12例，隨著腹腔鏡手術熟練程度逐步提高,行第13例時手術時間縮短至160min。尿漏、吻合口狹窄常常是手術失敗主要原因，我們發現，縫合時始終保持雙J管正確位置防止扭曲、吻合口縫線不能太密及線結不宜打的太緊，這對手術成功很重要。總之，采用后腹腔鏡腹膜后通路治療腔靜脈后輸尿管創傷小、痛苦小、并發癥少等優點,且與傳統手術相比具有美觀，術后疼痛少，恢復快。隨著腹腔鏡技術的普及與推廣,利用后腹腔鏡技術治療下腔靜脈后輸尿管畸形,將會不斷增加。通過嚴格訓練，在技術上不斷總結提高，手術時間會接近開放手術，后腹腔鏡技術有望成為治療下腔靜脈后輸尿管畸形的首選方法。參考文獻：[1]莊乾元.先天性泌尿生殖系統疾病[M].武漢:湖北科學技術出社,2001,174-176[2]梅驊.泌尿外科手術學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2007.193-194.[3]SalomonL,HoznekA,BalianC,etal.Retroperitoneallaparoscopyofaretrocavalureter[J].BJUInt,1999,84:181-182[4]袁琳,張煒,錢立新,等.后腹腔鏡手術治療腔靜脈后輸尿管二例報[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(8):522[5]王小祥,殷長軍,田明祥,等.后腹腔鏡手術治療下腔靜脈后輸尿管三例報[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):212[6]BabaS,OyaM,MiyaharaM,etal.Laparoscopicsurgicalcorrectionofcircumcavalureter[J].Urology.1994:44(1):122-126.[7]張大宏、陳岳兵、余大敏等.腹腔鏡治療腔靜脈后輸尿管一例報告[J].中華泌尿外科雜志.2003,24(10):689.[8]Tobias-Ma