十二指腸癌的診治進展陳緒陽2015.11.11商洛市中心醫院腫瘤診治中心十二指腸介于胃與空腸之間，十二指腸成人長度為20～25cm，管徑4～5cm，緊貼腹后壁，是小腸中長度最短、管徑最大、位置最深且最為固定的小腸段．胰管與膽總管均開口于十二指腸。十二指腸解剖十二指腸癌的部位有兩種劃分法:四部劃分：球部、降部、橫部、升部根據癌腫的部位與十二指腸乳頭關系劃：乳頭上部癌,乳頭周圍癌,乳頭下部癌十二指腸癌多發生于十二指腸降段,尤其是乳頭周圍部為多。十二指腸癌好發部位

原發性十二指腸癌是指原發于十二指腸各段的惡性腫瘤,不包括Vater壺腹部、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤,

十二指腸癌發病率為0.035%,占胃腸道惡性腫瘤0.35%,占小腸惡性腫瘤的25.0%～54.4%。十二指腸癌多見于26～83歲的人群,男女之比為1.45∶1,平均年齡54歲,高發年齡>50歲。十二指腸癌流行病學十二指腸癌病因目前對十二指腸腺癌的病因不甚清楚。膽汁和胰液分泌的某些物質，如石膽酸等二級膽酸可能是致癌原。家族性息肉病、Gardner和Turcot綜合征、vonReeklinghausen綜合征、Lynch綜合征、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病，可能與十二指腸腺癌的發生有關。另有報道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關系。早期癥狀一般不明顯，常見癥狀、體征如下：1.疼痛多類似潰瘍病，表現為上腹部不適或鈍痛，進食后疼痛不緩解，有時疼痛可向背部放射。2.厭食、惡心、嘔吐是由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔，引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內容物是否含有膽汁可判別梗阻部位。十二指腸癌臨床表現3.貧血、出血為最常見癥狀，其出血主要表現為慢性血，如大便隱血陽性、黑便；大量出血則可嘔血。4.黃疸系腫瘤阻塞壺腹所致，常伴有腹痛。5.體重減輕進行性體重下降常預示治療效果不佳6.腹部包塊腫瘤較大或侵犯周圍組織，可捫及右上腹塊。十二指腸癌臨床表現十二指腸癌病理1)內鏡檢查。內鏡檢查特別是十二指腸鏡是十二指腸癌最主要的診斷手段。

缺點是內鏡本身具有的“盲區”而且對十二指腸第3、4段的腫瘤觀察不滿意。低張十二指腸造影及十二指腸鏡陽性率高,是診斷原發性十二指腸癌簡便而有效的首選方法。十二指腸癌檢查方法2)十二指腸腔內超聲檢查(EUS)。超聲內鏡可判斷內鏡發現的隆起性病變是黏膜病變還是黏膜下病變,并且對于黏膜下病變可判斷其性質。此外,若聯合逆行胰膽管造影(ERCP)及病理活檢可使十二指腸壺腹部腫瘤的診斷準確率達90%～100%。十二指腸癌檢查方法3)胃腸道造影檢查。胃腸鋇餐造影尤其是低張十二指腸造影可以彌補十二指腸鏡不能發現的十二指腸第3、4段的腫瘤的缺陷。十二指腸癌的X線表現為:①腔內不規則的充盈缺損,輪廓粗糙;②黏膜粗亂,不規則龕影,十二指腸窗擴大;③腸壁僵硬,蠕動消失,腸腔狹窄;④近端腸管有程度不同的擴張十二指腸癌檢查方法十二指腸癌的X線表現

4)

CT。CT能提供腫瘤的分期,明確腫瘤的浸潤程度及與鄰近器官的關系,確定有無遠處轉移,5)腹部B超。腹部B超可以判斷十二指腸癌周圍組織浸潤

6）ERCP和經皮肝穿刺膽管造影(PTC)。ERCP和PTC用于診斷十二指腸乳頭周圍癌腫以及與膽總管下段癌和胰頭癌的鑒別診斷。十二指腸癌檢查方法常用腫瘤標志物CA199、P53、P21基因。CA199雖不是特異的,但是可以作為病情嚴重及手術后復發的一個參考指標。特異性的腫瘤標志物較肯定的有:①p53基因突變或過度表達，為十二指腸腺癌高危人群標志物;②P21基因過度表達與預后不良有關。十二指腸癌檢查方法3.消化道出血者需與胃、肝膽系、結腸、胰腺等腫瘤相鑒別。4.上腹隱痛者需與潰瘍病、膽石癥等相鑒別十二指腸癌鑒別診斷①發病率低,早期無癥狀,直到出現并發癥如上消化道出血、梗阻或者黃疸后才能確診;②B超、CT對十二指腸癌檢出率低;③胃鏡檢查可能與胃鏡進鏡深度不夠胃鏡確診率25%,十二指腸鏡檢查確診率為80%,上消化道鋇餐透視確診率57%,核磁共振及CT確診率不足25%,。十二指腸癌誤診的原因③放療常作為手術輔助治療或姑息治療的一種手段,適用于腫瘤切除后可能有殘留病灶者,術前放療可使巨大瘤體縮小而提高切除率。④化療。如輔助化療和新輔助化療,用于晚期的已發生轉移的患者綜合治療,可提高手術切除成功率。⑤生物治療調整宿主對腫瘤免疫應答及殺傷腫瘤細胞⑥中醫藥治療可減輕放、化療的毒副作用,調整和十二指腸癌的治療十二指腸癌的治療多因素分析顯示，淋巴結轉移及病理檢測存在黏液腺癌組織是十二指腸癌的獨立預后因素。淋巴結轉移的患者預后不良。病理檢測含有黏液腺癌組織