1沐舒坦?——圍術期肺保護吉林大學附中日聯(lián)誼醫(yī)院ICU科馬教授2肺不張肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎慢性肺病加重圍術期肺部并發(fā)癥的種類《當代麻醉學》

目前的研究大多僅包括會延長住院時間或?qū)е录膊』蛩劳龅牟l(fā)癥3術后肺部并發(fā)癥為外科危險的重要組成部分術后肺部并發(fā)癥導致住院時間平均延長1－2周多項研究顯示，術后肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣或更常見術后肺部并發(fā)癥非常常見SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.4肺部感染危險因素分析手術部位對肺部感染影響的程度依次頭顱胸腔上腹部下腹部其他

《上海市下呼吸道醫(yī)院感染的回顧性隊列研究》---中國抗感染化療雜志2002年6月第2卷第2期5圍手術期肺保護保護措施要從術前開始，貫穿于術中和術后目標:維護肺功能，讓病人安度圍手術期6外科手術前了解呼吸系統(tǒng)基礎情況病史詢問：吸煙史慢性咳嗽、咳痰史反復發(fā)作性喘息史常規(guī)檢查：肺部影像（胸片或肺CT）肺功能血氣分析7女性比男性更易受香煙的影響0510152025<2021-40>40男性女性Prescottetal1997吸煙指數(shù)住院相對危險因素8一對吸煙與不吸煙的雙胞胎姐妹9手術前戒煙時間越長越好戒煙時間戒煙的益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術后并發(fā)癥減少10鐘南山等于2007年的全國性流行病學調(diào)查，我國40歲以上人群的COPD總患病率為8.2%，患者超過3800萬。年齡越大,患病率越高。只有極少數(shù)COPD病人以前被診斷過COPD和接受肺功能檢查。

在胸外科肺癌手術中有48.9%的肺癌合并有COPD《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預防處理》查靈芝丁凱原中華現(xiàn)代外科學雜志2007年第4卷第6期《肺癌的不同病理類型與COPD的關系探討》沈榮林李旭重慶醫(yī)學2006年12月第35卷第23期呼吸道病變——COPD11

COPD的患病率－中國COPD流行病學調(diào)查研究*

MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.01NanshanZhongetal.AmJRespirCritCareMed2007,176:753-76012.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#12UnderdiagnosisofCOPDUSestimatesStang.200056~85%Undiagnosed/misdlagnosedDiagnosedCOPD2.4~7millionEstimatedtotalcopd16million13正常和COPD的X光胸片14旁間隔氣腫15全小葉肺氣腫16正常和COPD的肺功能

(努力呼氣曲線)17正常和COPD的肺功能(流速容積曲線)NormalCOPDVolume(litres)Expiratoryflow(litres/min)105001234181、COPD患者:--控制COPD急性發(fā)作，在緩解期手術

--祛痰、解痙、抗感染

--對于肺心病者利尿、強心2、長期臥床：

--鼓勵咳痰、翻身叩背、體位引流積極治療原發(fā)病191、戒煙:術前至少禁煙2周2、功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球3、廓清氣道：

-祛痰藥：沐舒坦

-支氣管擴張劑:

愛全樂、可必特做呼吸道準備201、盡量縮短手術和全身麻醉機械通氣的時間2、避免吸入高濃度氧氣：機械通氣FiO2<60%

COPD鼻導管吸氧<3L/min3、合理應用有效抗生素4、維持液體出入量平衡5、適當鎮(zhèn)痛減少不利因素21霧化吸入療法

將藥物或水分分散成霧?；蛭⒘腋∮跉怏w中

通過吸入的方法進入呼吸道和肺部沉積

達到迅速、有效和無痛的治療作用吸入療法是有效治療COPD和哮喘的最主要治療方法22吸入治療的藥物吸收途徑腸道門靜脈

肝全身血循環(huán)首過代謝

設定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和23霧化吸入療法的優(yōu)點直接作用于呼吸道靶器官，起效快藥物作用直接，緩解支氣管痙攣效果顯著迅速全身性吸收量少,副作用小可同時吸入幾種藥物（急診、住院、重癥）不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配合度要求低（兒童、老人、住院病人、重癥病人、圍手術期病人）濕化氣道，稀釋痰液24影響藥物沉積的因素霧粒大小>5m 太大<1m

太小1－5m 理想范圍藥物的輸出量（Nebulizer:totaloutputrate）霧粒的流速吸入氣流速度病人狀況吸入技術傳輸距離25霧化吸入裝置超聲霧化吸入器以氧氣或壓縮空氣為驅(qū)動壓的霧化吸入裝置射流震蕩壓縮空氣霧化吸入機藥物微粒直徑<5微米經(jīng)呼吸機霧化吸入26氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置高速墻式給氧裝置或氧氣瓶氧氣氣體流量在6~8升/分時能獲得最佳氣霧醫(yī)院最常用的霧化裝置(使用方便,經(jīng)濟)27氧氣驅(qū)動霧化吸入裝置28空氣壓縮機(1.1巴)帶有間斷控制按鈕的PARILL噴霧器配置1個成人面罩和3個口含器壓縮霧化吸入機29壓縮霧化器和超聲霧化器的區(qū)別壓縮霧化器霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高顆粒大小選擇性強可同時霧化幾種藥物病人耐受性好可徹底洗滌和消毒機器壽命長超聲霧化器霧化容積大(20ml)，用藥量大，濃度低顆粒大小無選擇性不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類藥物）病人耐受性差不能徹底洗滌和消毒機器壽命短30霧化吸入的適應征兒童及成人哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作慢性阻塞性肺病(COPD)支氣管擴張合并感染各種原因?qū)е碌姆尾扛腥咎狄嚎瘸霾粫硻C械通氣病人氣道霧化早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BDP)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細支氣管炎過敏性肺泡炎外科手術后肺不張31不適于霧化吸入的藥物茶堿：對氣道刺激,禁忌應用a-糜蛋白酶：誘導支氣管上皮鱗狀化生抗生素：吸入在氣道局部抗菌作用不確切地塞米松：只有吸入激素有氣道抗炎作用32適于霧化吸入的藥物抗炎藥（糖皮質(zhì)激素）：抗炎作用,適用于重癥哮喘、AECOPD

普米克令舒（布地奈德）霧化懸液1mg/2ml，支氣管擴張劑β2-激動劑：擴張支氣管,緩解哮喘急性發(fā)作

萬托林（沙丁胺醇）0.05%20ml博利康尼（特布他林）霧化溶液5mg/支抗膽堿藥：擴張支氣管,降低迷走神經(jīng)興奮性

愛全樂（異丙托溴胺）水溶液0.5mg/2ml/支復合制劑：抗膽堿藥＋β2-激動劑可必特（異丙托溴胺＋沙丁胺醇）水溶液2ml/支化痰藥：粘液溶解劑；沐舒坦15mg/2ml33沐舒坦獨特的五大作用機制1調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌2增強纖毛擺動促進纖毛上皮再生、恢復纖毛正常功能，加速粘膜纖毛的運動選擇性抑制氣道內(nèi)皮細胞對Na+的吸收增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖加強水分的結(jié)合

34沐舒坦獨特的作用機制3.刺激肺泡II型細胞合成及分泌

表面活性物質(zhì)

能產(chǎn)生顯著表面活性物質(zhì)合成增加作用沐舒坦劑量要高于產(chǎn)生支氣管粘膜效應的劑量

刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)，其效果與皮質(zhì)激素相當，可減少圍術期肺不張的發(fā)生354提高抗生素在肺組織的濃度增加抗生素療效沐舒坦獨特的作用機制36

沐舒坦通過雙重作用 -抑制磷脂酶A2 -活化乙酰轉(zhuǎn)移酶

來減少游離的花生四烯酸

的釋放.

抗炎及抗氧化特性沐舒坦抑制支氣管上皮細胞的炎癥反應5.

沐舒坦獨特的作用機制37沐舒坦－劑量依賴性通常劑量的沐舒坦僅具有化痰排痰作用加大劑量使其血藥濃度達到一定數(shù)值后，即發(fā)揮出特殊效能從分子水平全面產(chǎn)生抗炎、抗氧化及促進表面活性物質(zhì)生成，并具有明顯的劑量依賴性《大劑量沐舒坦防治呼吸窘迫綜合癥的研究進展》國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊2003年第23卷第2期38

普胸擇期手術患者共808例

沐舒坦組(387例)按病情不同給藥方法分為兩種對照組（421例）：未使用沐舒坦觀察兩組術后的住院死亡率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率和平均住院天數(shù)等四川大學華西醫(yī)院胸心血管外科

南京鼓樓醫(yī)院心胸外科

給藥方法沐舒坦在圍術期的應用39沐舒坦給藥方法年齡較輕（<60歲）肺功能基本正?；騼H輕度損害年齡較大（≥60歲）肺功能中重度損害COPD，體質(zhì)差長期吸煙者術后給沐舒坦30mg靜脈滴注每天3次，連續(xù)5天術后繼續(xù)霧化吸入加沐舒坦30-60mg靜脈滴注，每天3次入院后，即給予沐舒坦30mg每天3次，口服或靜脈滴注術前3天，開始沐舒坦霧化吸入中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期40

結(jié)果肺部感染P=0.020肺不張P=0.034中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期41天平均住院天數(shù)P<0.05住院死亡

結(jié)果P>0.05中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期42

沐舒坦可有效降低外科手術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）的發(fā)生減少患者術后住院時間小結(jié)--外科手術的應用

中國胸心血管外科臨床雜志2003年8月第10卷第3期43

60例COPD患者，隨機分為三組，每組20例。第I組：阿莫西林500mgTid+沐舒坦30mgTid

或阿莫西林+安慰劑；第II組：紅霉素500mgTid+沐舒坦30mgTid

或紅霉素+安慰劑；第III組：頭孢呋辛500mgTid+沐舒坦30mgTid

或頭孢呋辛+安慰劑。

于治療后第1天和第7天測定血清中（服藥后1小時及8小時）及支氣管內(nèi)分泌物（服藥后4小時及8小時）抗生素濃度。CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦對慢性呼吸道疾病者抗生素生物利用度的影響44沐舒坦組對比安慰劑組，抗生素濃度在支氣管分泌物中增加的百分率

第一天 第七天

4小時 8小時 4小時 8小時阿莫西林 45.1% 64.8% 34.2% 23.1%紅霉素23.6% 30.0% 28.4% 25.9%頭孢呋辛 54.8% 47.2% 65.5% 53.8%CurrentTherapeuticResearch1988沐舒坦增加多種抗生素在肺部的濃度45結(jié)論：沐舒坦增加抗生素療效

沐舒坦與多種抗生素產(chǎn)生協(xié)同作用

沐舒坦提高抗生素在肺組織的濃度，

而血濃度不變。沐舒坦增加抗生素向肺內(nèi)轉(zhuǎn)運，延長

其作用時間，可作為常規(guī)聯(lián)合用藥。46氨溴索在外科手術后的應用預防上腹部手術后肺部并發(fā)癥FegizG,etal.Lung1991,Italy47研究對象：236例分為治療組和安慰劑組給藥方法：針劑1000mg/50ml＋500mlNS3小時以上緩慢靜滴術前三天,術中一天,術后兩天對象與方法48AmbroxolPlacebo基礎值術后2天基礎值術后2天PaO280.4+9.9

76.6+12.3

81.4+11.572.5+12.3p〈0.05

PaCO237.0+3.9

36.6+3.936.4+4.236.4+4.3pH7.4+0.047.4+0.047.4+0.037.4+0.05SaO295.3+1.794.4+2.495.4+2.593.5+3.1

HCO-323.4+2.223.5+2.923.7+2.623.7+2.9N.SP值為術后2天均值比較兩組血氣分析結(jié)果比較49AmbroxolPlacebo

NO.%NO.%肺不張1210.62723.9<0.05

小片98.0