普外科主治醫師相關專業知識-8（總分：100.00，做題時間：90分鐘）一、 （總題數：9，分數：46.00）患者，男性，45歲。有肝硬化史10年。大量嘔血4小時。查體：表情淡漠，口渴明顯，面色蒼白，皮膚濕冷。心率每分鐘110次，血壓84/60mmHg呼吸淺快。考慮出現低血容量休克。（分數： 6.00）（1） .患者休克的分期和分度應為（分數：2.00）休克抑制期、輕度休克休克代償期、重度休克休克抑制期、重度休克休克代償期、中度休克 V休克代償期、輕度休克解析：（2） .關于患者微循環病理生理變化的錯誤描述是（分數：2.00）動靜脈短路和直捷通道大量開放，大量血液滯留在微循環毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放組胺、緩釋肽釋放毛細血管靜水壓升高、通透性增強V回心血量減少，心排血量下降，心腦灌注不足解析：[解析]患者處于休克早期，即微循環收縮期，毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放而致“只出不進”，血量減少，組織低灌注、缺氧狀態。毛細血管靜水壓升高、通透性增強是處于微循環擴張期的變化，微循環“只進不出”，血液滯留，毛細血管靜水壓升高、通透性增強。（3） .患者目前失血量占全身總血量的百分比為（分數：2.00）20%以下10%?20%20%?40%V40%?60%超過60%解析：[解析]中度休克估計失血量占全身血量20%-40%患者，女性，50歲。車禍致腹部外傷后2小時。查體：意識清楚，血壓 95/65mmHg上腹部輕度壓痛，無明顯反跳痛、肌緊張，左右下腹診斷性腹腔穿刺均陰性。腹部 X線檢查顯示：腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑狀改變。（分數：4.00）（1） .下列診斷中，最可能的是（分數：2.00）肝臟損傷V胃損傷橫結腸損傷小腸破裂腎臟損傷解析：[解析]患者車禍后意識清楚，血壓下降，上腹部輕度壓痛，腹膜刺激征不明顯，多為實質性器官損傷，左、右下腹診斷性腹腔穿刺均陰性，腹部X線檢查顯示：腰大肌輪廓模糊，腹膜后呈花斑狀改變，提示腹膜后血腫。結腸、十二指腸等空腔臟器損傷主要臨床表現是彌漫性腹膜炎，腹膜刺激征明顯，可排除；體征最明顯處往往是損傷所在，患者上腹部輕度壓痛，肝損傷可能性大，脾損傷壓痛在左下腹，腎臟損傷壓痛在中下腹，且有血尿，本題中也可排除此兩項。（2） .患者入院后第3天，出現腹脹，腹痛明顯，持續高熱，排少量黑糞一次。繼而出現煩躁、譫妄、少尿，對癥處理無好轉，第4天體溫40.5C，脈搏每分鐘110次，血壓65/37mmHg呼吸急促，意識模糊，無尿,6小時后死亡?；颊叩闹苯铀劳鲈驗椋ǚ謹担?.00）肝性腦病感染中毒性休克VCurling潰瘍腎衰竭神經源性休克解析：[解析]患者腹膜后巨大血腫導致腸麻痹，腸蠕動減慢，患者有腹脹，腹痛明顯。持續高熱為腹膜內血腫合并感染，排少量黑糞一次可能為應激性胃潰瘍。 繼而出現感染性休克癥狀：煩躁、譫妄、體溫40.5C,脈搏每分鐘110次，血壓67/37mmHg呼吸急促，意識模糊，無尿，最終死亡?；颊撸行?，52歲。間歇性跛行2年，加重伴右側小腿靜息痛1年。查體：右足皮膚蒼白、足背動脈搏動減弱。既往有高血壓和高脂血癥史多年。（分數：4.00）（1） .下列診斷中，最可能的是（分數：2.00）動脈瘤血栓閉塞性脈管炎雷諾綜合征動脈硬化性閉塞癥 V原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全解析：[解析]動脈硬化性閉塞癥多見于男性，發病多在45歲以上，可以發生在全身大、中動脈，既往高血壓和高脂血癥是高危因素。早期間歇性跛行，足背動脈搏動減弱，后期可出現靜息痛。注意與血栓閉塞性脈管炎鑒別：節段性、周期性發作，主要侵及四肢中小動靜脈，好發于男性青壯年，一般無高血壓、高血脂、糖尿病及肥胖等高危因素。雷諾綜合征受累部位程序性出現蒼白及發冷、青紫及疼痛、潮紅后復原的典型癥狀。（2） .對于術前檢查中把握手術適應證以及選擇手術方法，有重要的意義的一項是（分數： 2.00）動脈造影檢查V靜脈測壓X線攝片CT檢查電阻抗體積描記法檢查解析：[解析]動脈造影檢查能準確顯示病變部位、范圍、側支和閉塞遠端動脈主干的情況，對確定診斷及選擇手術方式有重要意義。患者，女性，36歲。右側乳頭和乳暈皮膚發紅變硬、輕度糜爛，病變與周圍界限清楚。乳頭表面覆蓋有黃褐色鱗屑狀痂皮，輕按右側乳房可見乳頭有漿液性液體溢出。雙側乳房內未及腫物，雙腋窩未及腫大淋巴結。（分數：4.00）（1） .患者要求明確診斷，目前應安排的一項檢查是（分數：2.00）乳腺干板靜電攝影乳腺B超乳腺液晶熱圖像乳腺鉬靶檢查局部切取活檢V解析：[解析]乳房局部切取活檢多數病例可獲得較肯定的細胞診斷。（2） .下列診斷中，最符合患者體征的是（分數：2.00）導管內癌炎性乳癌髓樣癌黏液腺癌Paget病V解析：[解析]Paget病又名乳頭濕疹樣乳腺癌，惡性程度低，發展慢，患者有乳頭瘙癢、燒灼感，乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛，如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑狀痂皮?；颊?，男性，37歲。上腹隱痛伴乏力、心悸3天。間斷解柏油樣便。查體：心率每分鐘90次，血壓105/65mmHg，（分數：6.00）（1）.最常見的上消化道大出血的消化性潰瘍部位是（分數：2.00）胃-空腸吻合口潰瘍十二指腸球部后壁潰瘍 V胃小彎潰瘍十二指腸球部前壁潰瘍胃竇部潰瘍解析：（2） .胃十二指腸潰瘍大出血的手術治療指征不包括（分數： 2.00）出血甚是劇烈、短期內即出現休克6?8小時輸血大于800ml,血壓脈搏仍不正常正在進行潰瘍藥物治療期間出血年齡小于40歲V合并潰瘍穿孔或瘢痕性幽門梗阻解析：［解析］年齡在60歲以上伴動脈硬化患者白行止血的機會比較小,對再出血耐受性差,應手術治療。（3） .該患者行畢H式胃大部切除術治療，術后第 5天拔除胃管并開始進流質飲食，第 8天出現上腹部脹痛和嘔吐,嘔吐物為食物和膽汁。鋇劑示：殘胃膨脹,鋇劑呈漏斗狀間斷自吻合口向遠端排出?？紤]發生了（分數：2.00）急性完全性輸入段梗阻輸出段梗阻V堿性反流性胃炎吻合口機械性梗阻傾倒綜合征解析：［解析］急性完全性輸入段梗阻表現為上腹劇痛，嘔吐物少，多不含膽汁；慢性不完全性輸入段梗阻表現為餐后半小時左右上腹脹痛，伴大量嘔吐，嘔吐膽汁，不含食物；輸出段梗阻表現上腹部飽脹，嘔吐物含膽汁的胃內容物。患者，女性，30歲。陣發性臍周疼痛伴惡心嘔吐、停止排便排氣 3天。2年前曾行闌尾切除術。查體：體溫36.5'C,脈搏每分鐘78次，血壓110/70mmHg腹部輕度膨隆，未見腸型，右下腹麥氏切口皮膚瘢痕愈合好，腹部無明顯壓痛，未捫及腫塊，腸鳴音亢進，偶聞氣過水聲。白細胞 8.1X109/L。（分數：6.00）（1） .下列各項診斷首先考慮的是（分數： 2.00）麻痹性腸梗阻卵巢囊腫蒂扭轉結腸癌粘連性腸梗阻V急性胰腺炎解析：［解析］病人有闌尾炎手術史，肛門未排氣排便，陣發性臍周疼痛伴惡心嘔吐、腸鳴音亢進，偶聞氣過水聲考慮粘連性腸梗阻可能性大。（2） .患者要求明確診斷，先行輔助檢查應是（分數： 2.00）纖維結腸鏡檢查纖維十二指腸鏡立位腹部X線平片V腹部B超以上均可解析：［解析］立體X線片檢查可顯示腸梗阻腸腔內液平面及氣體。（3） .入院治療24小時后，患者感腹痛變為持續性，伴陣發性加重，排便1次，為暗紅色稀便，查體：心率每分鐘110次，血壓95/70mmHg右下腹明顯壓痛、肌緊張，白細胞15.7X109/L。此時對該患者的處理應該（分數：2.00）頭孢類及喹諾酮類抗生素聯合抗感染加強鎮痛、解痙治療低壓灌腸、加用生植物油，觀察4小時后再手術急診剖腹探查手術V不宜采取手術治療解析：[解析]入院治療24小時后，患者感腹痛變為持續性，伴陣發性加重，排暗紅色稀便，考慮絞窄性腸梗阻，應立即剖腹探查?；颊?，女性，50歲。波動性皮膚鞏膜黃染1個月。間斷排灰白色和黑色糞便，無腹痛、發熱和消瘦。查體：右側肋下可觸及一腫物的邊緣，表面光滑、呈囊性，肝劍突下 3cm可及。大便隱血（+）。（分數：4.00）（1） .患者最可能的診斷是（分數：2.00）胰頭癌壺腹部癌V胰體尾癌十二指腸腺癌原發性肝癌解析：[解析]壺腹部癌黃疸出現早，呈波動性，與腫瘤壞死脫落有關。該患者黃疸呈波動性，符合壺腹部癌的特點。胰頭癌黃疸呈進行性加深是其特點。（2） .最適宜的治療方案是（分數：2.00）膽道減壓術免疫治療胰十二指腸切除術V放射治療氟尿嘧啶類藥物為主的全身化療解析：[解析]治療行Whipple手術（胰頭十二指腸切除術）或。PPPD保留幽門的胰、十二指腸切除術）?；颊?，男性，55歲。雙下肢無力伴行走不穩2個月，以右下肢明顯。右手不能扣紐扣。無外傷史，無發熱。體檢：頸背部無明顯壓痛，兩上肢前臂、手及上臂尺側皮膚感覺均減退，右側尤其明顯，四肢肌張力增高，肱二頭肌反射亢進，雙側膝踝反射亢進，右髕陣攣陽性，右巴賓斯基征陽性。（分數： 6.00）（1） .下列診斷中最可能的是（分數：2.00）腦血管意外頸部軟組織損傷頸椎間盤突出V頸椎結核臂叢神經損傷解析：[解析]患者有明顯神經癥狀，四肢痙攣性癱瘓，下肢行走不穩，上肢前臂、手及上臂尺側皮膚感覺均減退，右側尤其明顯，四肢肌張力增高，肱二頭肌反射亢進，雙側膝踝反射亢進，右髕陣攣陽性，右巴賓斯基征陽性提示患者頸髓損傷，頸椎間盤突出可能性較大；頸椎結核多有低熱盜汗等結核病史，可排除。（2） .由患者病情可基本確定病變節段為（分數：2.00）頸5~6V頸3?4頸7?胸1頸2?3左側顳葉解析：[解析]C5上肢前臂感覺，C6上臂尺側皮膚感覺及肱二頭肌反射，患者上肢前臂、手及上臂尺側皮膚感覺均減退，肱二頭肌反射亢進，可以確診 C5?C6頸髓損傷。（3） .根據病情應予以的治療是（分數：2.00）額枕吊帶牽引中藥治療曲安奈德局部封閉手術V頸托圍領解析：[解析]患者有明顯神經癥狀，應手術治療。患者，男性，22歲。自幼發現心臟雜音，未予處理。2天前劇烈運動時突發心前區疼痛，伴心悸、氣短。查體胸骨左緣可聞及廣泛連續性雜音，P2亢進（分數：6.00）（1）.最有可能的診斷是（分數：2.00）動脈導管未閉 V胃食管反流癥房間隔缺損室間隔缺損合并主動脈瓣反流主動脈縮窄解析：（2） .應采取的治療措施是（分數：2.00）盡快做結扎術 V制酸、促進胃腸動力盡快做直視修補術盡快用擴血管藥物縮窄段切除，直接端端吻合解析：（3） .如行手術治療，最容易損傷的部位是（分數： 2.00）冠狀動脈降主動脈喉返神經 V肺動脈瓣竇房結解析：二、（總題數：6,分數：30.00）4A.休克發生晚，持續短，血壓下降慢B.全身炎癥反應強烈C.病原菌的內毒素、外毒素等和它們介導的多種炎癥介質對機體的損害4D.不引起或僅引起短暫性輕微全身反應E.休克發生早，持續時間長的是（分數：4.00）（1） .菌血癥（分數：2.00）A.B.C.VE.解析：（2） .革蘭陰性桿菌敗血癥（分數：2.00）A.B.C.D.V解析：A.CQ蓄積的早期臨床表現B.急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現C.缺氧早期的主要表現D.腎衰竭的臨床表現休克的臨床表現（分數:4.00）（1）.脈搏增快，血壓升高，呼吸加深加快是（分數： 2.00）A.B.VD.E.解析：（2）.脈搏增快，呼吸加深加快是（分數： 2.00）A.VB.C.D.E.解析:A.最常見的直腸息肉，多為單發、有蒂，直徑一般在 1cm以下，很少癌變?B.與遺傳因素有關，5號染色體長臂上的APC基因突變C.包括管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤?D.常在10歲之前就起病，好發于直腸，多為單發，直徑一般在 1cm以下，有自然消退傾向，屬于錯構瘤性息肉?E.主要表現為原發疾病如潰瘍性結腸炎、腸結核、克羅恩病及血吸蟲病等的癥狀（分數：6.00）（1） .幼年性息肉（分數：2.00）A.B.C.VE.解析：［解析］幼年性息肉多發生于5?10歲小兒，其他直腸管狀腺瘤息肉多發生在 40歲以上。管狀腺瘤及絨毛狀腺瘤有惡變傾向。以錯構瘤多見。（2） .炎性息肉（分數：2.00）A.B.C.D.V解析：［解析］炎性息肉主要表現為原發疾病如潰瘍性結腸炎、腸結核、克羅恩病及血吸蟲病等的癥狀（3） .增生性息肉（分數：2.00）VB.C.D.E.解析：? A.腰椎手術的常見體位? B.前列腺按摩的常規體位?C.直腸肛管手術的最常用體位? D.便于觀察內痔和直腸黏膜脫垂最嚴重程度的體位是? E.肛門視診時最常用的體位（分數：6.00）（1）.彎腰前俯位是（分數：2.00）A.B.C.D.V解析：蹲位A.B.C.VE.解析：（3）.膝胸位是（分數：2.00）A.VC.D.E.解析：A.支配膝反射B.支配跖反射?C.支配肱二頭肌反射D.支配肱三頭肌反射E.支配踝反射（分數：6.00）⑴丄2?L4（分數：2.00）VB.C.D.E.解析：⑵.L5?Si（分數：2.00）A.B.C.D.E.V解析：⑶.C7?C8（分數：2.00）A.B.C.VE.解析：?A.腎切除時，應切除全部腎周圍筋膜，脂肪和局部淋巴結?B.需要切除腎臟、全長輸尿管及輸尿管開口處部分膀胱?C.切除術前抗結核治療不應少于 2周?D.剖腹探查?E.腎功能嚴重喪失，且對側腎功能正常時可切除患腎（分數：4.00）（1）.腎盂癌（分數：2.00）A.VC.D.E.解析：［解析］腎盂腫瘤多數為移行細胞乳頭狀腫瘤，腫瘤沿腎盂黏膜擴散，需要切除腎臟、全長輸尿管及輸尿管開口處部分膀胱。腎癌VB.C.D.E.解析：［解析］腎癌根治性腎切除術是主要的治療方法，切除范圍包括患腎和全部腎周圍筋膜，脂肪和局部淋巴結。三、（總題數：12,分數：24.00）可以鑒別皮膚鱗狀細胞癌和基底細胞癌不同之處的選項是（分數：2.00）TOC\o"1-5"\h\z鱗狀細胞癌較基底細胞癌多見 V基底細胞癌惡性程度較鱗狀細胞癌高 V基底細胞癌以血行轉移為主，鱗狀細胞癌以淋巴轉移為主 V基底細胞癌對放射線高度敏感，鱗狀細胞癌中度敏感 V基底細胞癌青年女性多見，鱗狀細胞癌老年男性多見解析：［解析］皮膚基底細胞癌呈浸潤性生長，很少有淋巴轉移。對放射線敏感，可行放療。鱗狀細胞癌可局部浸潤及淋巴結轉移，手術治療為主，區域淋巴結應清掃，放療亦敏感，但不易根治。可以影響中心靜脈壓高低的因素是（分數：2.00）TOC\o"1-5"\h\z有效血容量 V靜脈回心血量 V右心室的排血能力 V肺循環阻力 V胸腔壓力V解析：［解析］中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關系。以上各項均可影響中心靜脈壓。特異性感染的疾病包括（分數：2.00）破傷風V結核病V.癤氣性壞疽V急性闌尾炎解析：［解析］皮下急性蜂窩織炎及丹毒屬于非特異性感染。屬于非溶血性發熱反應的常見原因的選項是（分數：2.00）受血者體內已經有白細胞抗體V輸注的血液中有細菌代謝產物或死菌VA亞型不合或Rh及其他血型不合輸血器具受細菌污染V受血者體內已經有血小板抗體V解析：［解析］輸血發熱反應的原因有：①免疫反應，常見與經產婦或多次受血者，因體內已有白細胞或血小板抗體，再次輸血時可與輸入白細胞或血小板發生抗原抗體反應發熱；②致熱原， 輸血器具被致熱原（蛋白質、死菌或細菌代謝產物）污染；③細菌污染和溶血。屬于直腸癌的擴散和轉移方式的選項是分數：2.00）A.直接蔓延VB.淋巴轉移VC.靜脈擴散VD.種植轉移VE.神經鞘轉移解析：［解析］神經鞘傳播不是直腸癌轉移方式。下列選項中正確的膽管癌的敘述是（分數：2.00）上段膽管癌的發病率最高，占 50%^75%V硬化型膽管癌是肝門部膽管癌最常見的大體病理類型 V膽管癌最主要的組織學類型是腺癌 V膽管癌的擴散方式一般沒有局部浸潤以及淋巴轉移肝門部肝管分叉部癌又稱Klatdkin瘤V解析：［解析］上段膽管癌占50%-75%最多見；組織學類型95%以上為腺癌，其擴散方式有局部浸潤以及淋巴結轉移、腹腔種植等。導致血紅蛋白尿的輸血并發癥包括（分數：2.00）輸血相關性肺損傷溶血反應V細菌污染反應V輸血相關性移植物抗宿主病致熱原反應解析：［解析］溶血反應可引起血紅蛋白尿，細菌污染反應也可