優選護理查房腦梗死第一頁，共十五頁。

病史匯報837床顧76歲主管醫生：江住院號：00276728因“行走不穩四月,摔倒一次伴視物不清半天”于2016.03.1010：50入院，神志清楚，反應淡漠，偶有胡言亂語，對答時有不切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光敏，四肢肌力4級+

職業：農民家庭和睦，子女體健，吳中醫保中醫：中風-風痰入絡西醫：腦梗死既往史：高血壓、心臟病、頭暈病、腦梗死、血糖偏高史過敏史：無藥物食物過敏史第二頁，共十五頁。

入院查體T：36.9℃HR：139次/分R：24次分BP：162/103mmHg望診：神志清楚，反應淡漠，偶有胡言亂語，對答時有不切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，光敏聞診：無特殊氣味問診：兩便正常第三頁，共十五頁。相關檢查結果03-10心電圖示：

房顫03-12頭顱及胸部CT示：左側枕葉腦梗死。左側額葉及右側頂枕葉軟化灶。兩肺炎性改變，心包少量積液，兩側胸膜腔積液，兩肺下葉膨脹不全。第四頁，共十五頁。患者轉入時情況

患者于03-1411:31轉入腦病科T:36.3℃P：75次/分HR：88次/分

R：20次/分BP：151/88mmHg望診：神志清，精神較好聞診：無特殊氣味問診：兩便正常食納正常，夜眠尚可。第五頁，共十五頁。主要治療經過特級護理，病重，氣墊床，絕對臥床，心電脈氧監護，吸氧，吸痰，留置導尿予營養神經、活血化瘀、抗感染、解痙化痰等對癥治療于3-15拔除胃管，進食無嗆咳

第六頁，共十五頁。患者當前情況T:36.1℃P：86次/分HR:89次/分

R：16次/分BP：152/90mmHg望診：神志清，精神較好聞診：無特殊氣味問診：兩便正常食納正常，夜眠尚可。第七頁，共十五頁。護理診斷1.有生命體征改變的可能：與疾病有關2.出血的可能：與使用抗凝藥有關3.半身不遂：與疾病有關4自理能力缺乏：與年齡、病情有關5.感染的可能:與留置導尿有關6.知識缺乏：缺乏相關疾病知識第八頁，共十五頁。護理措施一、有生命體征改變的可能：與疾病有關1.密切觀察生命體征，測神志瞳孔q8h，保持呼吸道通暢2.一旦發生生命體征改變，立即通知醫生，配合搶救第九頁，共十五頁。護理措施二、出血的可能：與使用抗凝藥有關、1.觀察有無出血點、牙齦出血、燒灼感、黑便等，無食欲不振、上腹部不適、疼痛2.關注血凝全套結果3.給予飲食指導，宜食軟爛4.減少靜脈穿刺、刷牙使用軟毛牙刷第十頁，共十五頁。護理措施

三、半身不遂：與疾病有關1.安置合適的體味，保持肢體處于功能位置2.加強鍛煉，防止肢體失用性萎縮：指導幫助患者進行被動運動，逐步過渡到自主鍛煉3.遵醫囑運用推拿、理療等方法輔助治療：如用摩法、?法、拍法、拿捏法、、搖法、拔伸法等推拿手法對患側上下肢、手足、肩背、臀腿部位施術，紓筋活絡，使氣血運行通暢第十一頁，共十五頁。護理措施

四、自理能力缺乏：與年齡、病情有關1.從生活上關心體貼病人，以理解寬容的態度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求2.耐心幫助病人進食、服藥、飲水、排便翻身、洗漱等3.及時給病人整理床單位，更換被褥及衣服，使病人整潔舒適第十二頁，共十五頁。護理措施

五、感染的可能:與留置導尿有關1.將集尿袋固定在床旁，集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，集尿袋內尿液達1/3-1/2時即傾倒，防止尿液返流。2.保持外陰清潔，每日消毒尿道外口1-2次，以減輕尿道口粘膜損傷和水腫及預防感染。3.尿管長期留置時，每周更換集尿袋一次第十三頁，共十五頁。護理措施

六、知識缺乏1.向患者及家屬講解疾病的發展與預后2.遵醫囑服藥，向病人講解藥物的作用3.指導患者少量多餐，清淡飲食，多食黑大豆、藕、等食物，忌食狗肉、雞肉等辛香走竄之品4.指導患者自我調節情緒，強調保持樂觀第十四頁，共十五頁。健康指導1.合理膳食，低脂、低熱量、低膽固醇易消化飲食，多食素菜、水果