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重慶市工傷職工勞動能力再次鑒定申請表工傷職工姓名：（申請方：□工傷職工及其近親屬 □用人單位 □社會保險經辦單位）填表時間： 年 月 日*此處由工作人員填寫初 核 復 核時間 內容 初核人 時間 意見 復核人備注：1/52/5一次性告知：.工傷職工與用人單位已終止勞動關系的，按相關政策規定不予受理勞動能力再次鑒定申請。.用人單位提出鑒定申請的，用人單位兩次不到場或拒絕先行墊付鑒定所需費用的，視為放棄申請。.被鑒定人有特殊情況不能按通知到達鑒定現場，可以說明理由，經勞鑒辦同意后延期接受鑒定。申請延期的時間不計算在勞動能力鑒定時限內。.被鑒定人無正當理由，累計兩次不按通知到達鑒定現場的，或拒不接受勞動能力鑒定專家組安排的檢查和診斷的，視為拒不接受鑒定，本次鑒定終止，按相關規定處理其工傷待遇。.勞動能力鑒定專家從全市醫療衛生專家庫中隨機抽取產生。勞動能力鑒定當事人各方認為鑒定專家、從事勞動能力鑒定工作的人員等與當事人有利害關系的，可以說明理由并申請有關人員回避。.再次鑒定結論與初次鑒定結論相比，可能會出現：升級、降級、維持原級或不達級等情況，也可能作出延長停工留薪期或傷情未穩定、暫不評級等結論。注意事項：.填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；.申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請準確填寫各項信息。如有疑問，請咨詢有關工作人員。3/5工傷職工姓名：初次鑒定等級：初次鑒定結論書編號：兩寸近期免冠彩色受傷時是否參加工傷保險：□是□否照片工傷工傷認定決定書編號：職工工傷認定部位：信息身份證號碼：欄聯系電話：（手機）（固話）聯系地址：郵編：□□□□□□用用人單位名稱：用人單位聯系人：人單聯系電話：（手機）（固話）位聯系地址：信息郵編：□□□□□□欄申請鑒定類型選擇（請在□內打√單項選擇）□.再次鑒定；□.復查鑒定(再次)；□.其它不服初次鑒定的理由：申報事項確認欄申請人（代理人）簽名或蓋章：申請單位蓋章：年 月 日 年 月 日1/5工傷職工勞動能力再次鑒定結論意見表傷殘情況：專家組意見：.勞動功能障礙程度： 經鑒定，運用《勞動能力鑒定 職工工傷與職業病致殘等級》 （─）條款和擬定等級：.生活自理障礙程度： 經鑒定符合 生活自理障礙；□)進食： □)翻身； □ )大、小便； □)穿衣、洗漱； □)自主行動；.

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