醫院等級評審應知應會流程與制度2022/10/26醫院等級評審應知應會流程與制度醫院等級評審應知應會流程與制度2022/10/21醫院等級評1原則熱情尊重自信互助委婉醫院等級評審應知應會流程與制度2原則熱情醫院等級評審應知應會流程與制度21實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫院以公開形式明確承諾各科醫生均可實行預約，且分時段預約，詢問3位病人及3位醫務人員是否知曉。于2007年2月開始實行分時段的預約診療服務：根據門診醫師排班表，進行預約診療。醫院等級評審應知應會流程與制度31實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫院以公開形式2-(6)醫務人員熟知預約診療制度與規范要點：隨機詢問3名醫務人員預約方式。預約方式：電話88069799、醫師站、分診站、網絡預約預約內容：就診、特檢、治療醫院等級評審應知應會流程與制度42-(6)醫務人員熟知預約診療制度與規范要點：隨機詢問3名醫3規范醫務人員出診管理，減少失約率。要點：醫師停診時替補方案和公告如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需提前一周填寫《門診醫生停診申請表》，經科主任同意并安排資歷相當的替診人員（根據當日病人流量），一并報門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計要延遲開診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開診或停診手續。分診站護士對延遲開診、停診的醫生在各分診站溫馨提示今日醫生欄告知，并對醫生已預約的病人，由分診護士電話通知病人。對延遲開診、停診者，未及時通知分診站護士及門診部，家屬或病人投訴，根據流動紅旗評比、科室綜合目標管理規定辦理。醫院等級評審應知應會流程與制度53規范醫務人員出診管理，減少失約率。要點：醫師停診時替補方案5-(4)候診與就診區域秩序良好要點：侯診與就診區安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數相匹配的侯診椅，診室注意保護患者隱私。保護病人隱私強化法律意識，遵守道德規范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，門口2次候診3位。強化保密意識，提高職業自律性。醫院等級評審應知應會流程與制度65-(4)候診與就診區域秩序良好要點：侯診與就診區安靜、不擁6-(4)醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環節查看醫護人員指導患者就診情況要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。醫院等級評審應知應會流程與制度76-(4)醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一7-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規定退號程序，并且按章執行，詢問門診部門3位工作人員。憑掛號單到分診站查詢→護士注明“該掛號單未就診”→到服務臺蓋章→收費處退費。（期限：1年內）醫院等級評審應知應會流程與制度87-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統通暢要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個科室，按要求時間到位。急會診到場時間要求10分鐘內（同一院區）急會診要求醫師資質、及時匯報、及時記錄對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫務科或總值班協調解決。醫院等級評審應知應會流程與制度9(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統通暢要點：通11-(1)醫務人員能熟知并執行首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。“誰首診，誰負責”。首診醫師應仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄。患者所患疾病不屬本專業范疇或具有多科情況或病情較為復雜病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉院的首診患者醫院等級評審應知應會流程與制度1011-(1)醫務人員能熟知并執行首診負責制度患者首先就診的科13-(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，各科室之間緊密協作，流程順暢綠色通道制度：先搶救后結算1000元以內：急診科主任或護士長3000元以內：醫務科或總值班先電話授權3000元以上：醫務科或總值班現場授權搶救流程：順暢連貫、病情交接完整醫院等級評審應知應會流程與制度1113-(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，(四)改進住院流程

14-17查服務流程，詢問患者、醫務人員要點：制定服務流程，并且運行順暢，能明確告知患者，主動提供幫助，檢查時詢問3位當日出院、轉科患者。醫院等級評審應知應會流程與制度12(四)改進住院流程

14-17查服務流程，詢問患者、醫務人住院流程醫師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫師根據病情及先后順序安排患者入院患者到住院收費處辦理入院手續需住院進一步治療患者到病區護士站辦理入科手續，正式入院首診醫師就地搶救急、危重患者就診首診醫師協同專科醫師急會診匯報上級醫師，通知相關科室急會診優先及時收住入院醫院等級評審應知應會流程與制度13住院流程醫師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫師根據病情借床工作規程病區加床飽和或患者不同意無床相關科室無床專科主診醫師應對借床患者全程負責按樓幢就近、專業就近原則與相關科室溝通、借床急危重患者本科室無床專科醫師盡快安排病區恢復期患者出院，將借床患者轉回自己病區本科室內走廊加床，告知加床風險急診留觀病區聯系醫務科，報告總值班，協調相關事宜醫院等級評審應知應會流程與制度14借床工作規程病區加床飽和或患者不同意無床相關科室無床專科主診出院工作規程通知患者（家屬）醫師開具出院醫囑護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者隨訪預約門診醫師站隨訪預約護士站分診預約系統隨訪預約住院收費處辦理出院手續醫院等級評審應知應會流程與制度15出院工作規程通知患者（家屬）醫師開具出院醫囑護士錄入出院帶藥轉院暫行規定醫務科審批，聯系轉入醫院，必要時邀請轉入醫院協助會診科室提出轉院申請征得轉入醫院同意后，醫務科聯系120協助安排好交通。必要時派出救護車、醫護人員護送與轉入醫院交接醫院等級評審應知應會流程與制度16轉院暫行規定醫務科審批，聯系轉入醫院，必要時邀請轉入醫院協助轉科制度轉科前，做好醫患溝通工作，向患者告知理由，注意事項以及存在的風險經治醫師開出轉科醫囑，寫好轉科記錄。危重病人轉運應由醫生或護士護送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。轉入科室醫師會診專科聯系轉入科室，書面會診邀請根據會診意見，協調床位，安排轉科做好轉科交接醫院等級評審應知應會流程與制度17轉科制度轉科前，做好醫患溝通工作，向患者告知理由，注意事項以17加強出院患者健康教育和隨訪預約管理查制度及具體措施，詢問患者。查隨訪登記及工作日志由患者住院期間的主管醫師負責。出院記錄上注明隨訪醫囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導用藥、康復等健康宣教。主管醫師和責任護士分別告知。信息系統隨訪、預約管理制度。在醫師站幫助患者預約門診復診時間醫院等級評審應知應會流程與制度1817加強出院患者健康教育和隨訪預約管理查制度及具體措施，詢問20-(1)醫務人員熟悉、知曉醫保相關規定醫生根據病情開具處方，以因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫療服務。在保證醫療質量的前提下，應選擇價格適中的醫療服務項目和醫用材料，盡量使用醫保藥品目錄內的藥品。每年4月1日至次年3月31日為醫療保險費用結算年度。核對人、證、卡一致。根據普通門診、特殊病和慢性病不同病種填寫其相應的病歷。不得出現無診斷的藥品、檢查項目和治療單。根據規定開具藥品用量：急診用藥3天量，普通門診7天量，醫保管理部門指定的14種慢性病和特殊病可以開一個月量。出院帶藥急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，醫保管理部門指定的14種特殊病和慢性病可以放寬至1個月用量。開具自費藥品和診療項目時，應及時告知就診患者。護理費按“計入不計出”原則計收醫院等級評審應知應會流程與制度1920-(1)醫務人員熟悉、知曉醫保相關規定醫生根據病情開具處需要市醫保管理部門審批的項目和流程①限量支付藥品：1)、α-干擾素；2)、胸腺肽；3)、金葡液；4)、草分枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞。②、康復治療。③、造口袋。審批流程：由醫生開具《溫州市區醫療保險經辦機構審核登記表》，先到醫院醫保審批服務中心蓋章，再由醫保病人攜帶此表、社保卡、到市醫保管理部門備案審批，成功辦理后最后返還醫院醫保審批服務中心，方可進行記賬。醫院等級評審應知應會流程與制度20需要市醫保管理部門審批的項目和流程①限量支付藥品：1)、α醫院醫保科審批項目和流程醫生在開出相關需審批的藥品或治療項目時，均會彈出審批窗口，醫生根據窗口提示內容提交審批完成醫囑，再由我院醫保科根據病人實際病情進行審批，審批成功后，護士站或收費處在執行醫囑時方可進行記賬。醫院等級評審應知應會流程與制度21醫院醫保科審批項目和流程醫生在開出相關需審批的藥品或治療項目異地轉診辦理流程主診醫生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字蓋章后再經醫院醫保科審核蓋章，最后到市醫保管理部門登記備案，方可轉外地治療。醫院等級評審應知應會流程與制度22異地轉診辦理流程主診醫生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字蓋章(六)維護患者權益

21-24詢問3位醫生如何保證患者選擇權選擇醫院的權利、選擇醫生的權利以及選擇醫療方案的權利如實向患者或者其家屬介紹病情，包括患者所患疾病的診斷、治療、預后和替代方法。尊重與維護患者權益：包括人格尊重權、知情同意權、選擇權、參與權、保密權和隱私權。還應尊重患者的風俗、民情、習慣等醫院等級評審應知應會流程與制度23(六)維護患者權益

21-24詢問3位醫生如何保證患者選擇22-(3)有執行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執行知情同意告知內容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對診療方案做出決定。書面語言通俗易懂對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續應注意保護患者的隱私權醫院等級評審應知應會流程與制度2422-(3)有執行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執行(七)加強投訴管理

25-28分管院長負責醫院投訴管理工作的監督指導。醫務科、監察室、門診辦公室為本管理制度的主要實施部門。首接負責制、分管負責制投訴渠道：投訴電話工作時間：醫療投訴門診投訴行風投訴雙休日及晚上：行政總值班13868305508678910來信投訴：溫州醫學院附屬第一醫院醫務部402室。醫院等級評審應知應會流程與制度25(七)加強投訴管理

25-28分管院長負責醫院投訴管理工作29-(3)三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理住院患者的唯一標識：腕帶腕帶記載信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，同時應至少使用2種患者身份識別方法鼓勵患者主動參與醫療安全管理：患者主動提供身份識別、手術部位的確認、藥物使用等信息醫院等級評審應知應會流程與制度2629-(3)三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理住院患者的唯患者身份核對程序執行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人確認身份。各臨床、醫技、特檢科室均必須嚴格執行查對制度。在有創診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名準備治療用物注意：應請病人報姓名，意識不清者請家屬報病人的姓名核對病人姓名與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息確認是該病人的治療后，完成治療，必要時簽名注意：至少同時使用2種方法識別身份（姓名、住院號、出生年月等）醫院等級評審應知應會流程與制度27患者身份核對程序執行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人31-健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程要點：抽查護理部和相關科室，查看各種患者轉接制度和流程，詢問3位醫務人員（1位醫生，2位護士）相應的制度和流程。抽查三個病區，實地查看3項操作是否使用腕帶識別身份或問醫生和/或護士實施方法。醫院等級評審應知應會流程與制度2831-健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程要點：抽查護理部和相33在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑要點：查看醫囑處理制度、病房醫囑計算機錄入管理制度、醫囑查對制度；問1位醫生、2位護士。護士執行在我院注冊并有處方權的醫師下達醫囑，并在HIS系統下達相應的電子醫囑。醫囑核對：醫師開具任何醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解后告知當班護士。護士應及時查對、執行醫囑。護士每日查對全部醫囑。夜班查對當班和上一班的醫囑。藥師在調劑藥品前，應對藥物醫囑進行全面審核。醫囑計算機錄入管理遵循“溫醫附一院計算機信息管理系統崗位操作手冊”醫師醫囑輸入計算機必須經過核對確認后護士方可導入醫囑。護士根據醫囑內容生成相關的執行單，在執行時醫囑時必須與病歷核對。醫院等級評審應知應會流程與制度2933在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑要點：查看醫囑處理34規范執行特殊情況下的口頭醫囑要點：查看執行口頭醫囑的相關制度；問1位醫生、2位護士。只有在搶救、手術、中深度鎮靜治療等緊急情況下醫師、麻醉師可以下達口頭醫囑，原則盡量減少使用口頭醫囑。護士在執行口頭醫囑時復述醫囑內容，經開醫囑醫師確認無誤后方可執行。執行口頭醫囑時雙人核對。執行后記錄執行時間，并簽名確認。在搶救或手術結束后30分鐘內，由下達口頭醫囑的醫師補錄，并在“醫囑說明欄”注明“補錄醫囑”字樣。醫院等級評審應知應會流程與制度3034規范執行特殊情況下的口頭醫囑要點：查看執行口頭醫囑的相關(三)嚴格執行手術安全核查

35-37手術患者、手術部位的標識擇期手術術前管理及評估手術安全核查手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。手術風險評估準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。醫院等級評審應知應會流程與制度31(三)嚴格執行手術安全核查

35-37手術患者、手術部位的標嚴格執行手衛生

38-39洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后穿脫隔離衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；接觸患者周圍環境及物品后進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前處理藥物或配餐前。六步法考核醫生、護士各1名六步洗手法，以及開關水龍頭、擦手方法。如有不正確，可再加考各1名，以較好者為評分。評分標準：0分：1位有4步不正確或2位有3步不正確；1分：1位有3步不正確或2位有2步不正確；2分：2位有1步不正確；3分：2位正確醫院等級評審應知應會流程與制度32嚴格執行手衛生

38-39洗手指征醫院等級評審應知應會流程與41-(5)臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務查看相關資料，詢問相關醫護人員醫院等級評審應知應會流程與制度3341-(5)臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好(六)臨床“危急值”管理

42-44要點：建立“危急值”項目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。詢問醫、護、技人員各1名；接獲患者“危急值”報告，必須規范、完整、準確地記錄患者信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫師使用醫院等級評審應知應會流程與制度34(六)臨床“危急值”管理

42-44要點：建立“危急值”項目一、心電圖室預警信息（危急值）急性心肌梗死（超急性期，急性發展期）急性心肌缺血嚴重心律失常陣發性室性心動過速II度以上房室傳導阻滯病竇綜合征（心室率＜35次/分鐘）快速心房纖顫（心室率＞150次/分鐘）心室撲動，心室顫動心電圖提示嚴重低鉀血癥或高鉀血癥活動平板過程中出現嚴重不良反應（如心絞痛、血壓下降、室性心動過速等）動態心電圖出現竇性停搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以上房室傳導阻滯；尖端扭轉性室性心動過速或室速＞5秒者醫院等級評審應知應會流程與制度35一、心電圖室預警信息（危急值）急性心肌梗死（超急性期，急性發二、超聲影像預警信息（危急值）新發現的心腔內異常回聲團塊（粘液瘤、附壁血栓）大量心包積液，出現心包填塞癥狀新發現的主動脈夾層分離EF<30%，臨床診斷未提示心功能不全嚴重的節段性室壁運動異常，臨床診斷未提示心肌梗塞醫院等級評審應知應會流程與制度36二、超聲影像預警信息（危急值）新發現的心腔內異常回聲團塊（粘四、檢驗預警信息（危急值）血生化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血氣分析：動脈血pH<7.0或＞7.6動脈血PCO2<20mmHg或＞70mmHg動脈血PO2<40mmHg血常規PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒細胞絕對值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常規FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治療穩定后除外）APTT≥80s醫院等級評審應知應會流程與制度37四、檢驗預警信息（危急值）血生化：血常規醫院等級評審應知應會(九)醫療安全(不良)事件報告管理

49-50報告途徑：當事科室或當事人或知情人填寫書面《醫療不良事件或情況報告表》報醫務部，或通過電子郵件報至醫務部，醫務部專人負責監督并處理。要記錄事件或情況發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件或情況要求4小時以內報告醫務部，事件重大、情況緊急者應在15分鐘以內口頭上報告醫務部或總值班，2小時以內書面補報醫務部等。獎勵與處罰對于當事科室或當事人，發現問題能主動、及時上報不良事件或情況，避免給醫院或患者造成不良后果，或引起醫院重視，避免以后出現同樣的不良后果，斟情免予處罰或從輕處理；對于非相關當事人，發現問題能主動、及時上報不良事件或情況，視情況予以50元到1000元不等的獎勵。發現問題隱瞞不報，不向科主任或院職能部門、院領導報告，造成嚴重后果的，降級聘用，扣發當年年終獎金，三年內不得申報職稱晉升，科主任扣除全年行政獎，當事科室的院醫療服務質量考核當月評分作不及格處理。引起醫療糾紛以致造成醫院經濟損失的，另由醫務部按院有關規定追加經濟、行政處罰。醫院等級評審應知應會流程與制度38(九)醫療安全(不良)事件報告管理

49-50報告途徑：醫(十)鼓勵患者參與醫療安全

51-521.做好宣教工作告知患者及家屬參與醫療安全活動的重要性。告知患者提供真實病情和有關信息的重要性。告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關的健康知識，協助患方對診療方案的理解與選擇。告知患者在接受介入、手術治療、麻醉、用藥、檢查等醫療事件時應主動提供身份識別、手術部位確認，主動獲取用藥安全知識。2.患者及家屬參與醫療安全活動患者在接受手術（或有創性操作）、藥物治療、標本采集、輸血、特檢等各類診療活動時，主動提供身份識別、手術部位確認。患者應主動獲取安全用藥知識。3.醫務人員落實患者參與安全活動對患者實行診療活動時，醫務人員應主動邀請患者（家屬）參與認定。麻醉、手術實施前，操作者與患者（可能的話）一起口頭確認患者身份、手術方式和部位（標識）；意識不清、小兒或語言不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進行查對。在實施任何介入或有創診療活動等診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為確認身份手段。醫院等級評審應知應會流程與制度39(十)鼓勵患者參與醫療安全

51-521.做好宣教工作醫院等58建立醫療風險防范、控制和追溯機制要點：查全院培訓記錄，隨機詢問2位醫務人員。醫療風險存在于三個層面：醫療管理方面：過程有漏洞或制度缺陷、流程不科學或過于復雜、無統一規范、管理運行中有錯誤醫務人員個人錯誤設施問題：搶救設備出現故障、實驗設備故障導致檢查報告有誤醫院等級評審應知應會流程與制度4058建立醫療風險防范、控制和追溯機制要點：查全院培訓記錄，隨59全院醫療質量和安全的教育與培訓內網：醫療質量專欄質量觀察員例會：每月1次醫院等級評審應知應會流程與制度4159全院醫療質量和安全的教育與培訓內網：醫療質量專欄醫院等級60醫療技術風險管理要點：制定相應預案，并按照預案執行，查執行記錄或詢問醫護人員。醫療技術風險處理預案和損害處理預案患者當時無生命危險時:(1)立即暫停原醫療技術操作,并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。(2)立即上報科室上級醫師、技師或醫務部,同時做好患者的保護性醫療措施,防止再次或繼續發生醫療技術損害。(3)科室上級醫師或醫務部接到報告后在15min內組織相關技術專家會診討論,研究進一步的補救處理對策和是否繼續進行原醫療技術操作。(4)科室選派技術過硬人員根據補救對策及時處理患者,操作中應盡量避免和(或)減少其它并發癥發生。(5)操作后,必須嚴密觀察患者病情,防止發生其它意外情況。及時按規定整理材料,保留標本報醫院醫療質量監督管理辦公室。患者當時有生命危險時:(1)醫療技術操作立即以搶救患者生命為主。(2)在搶救患者生命的同時立即上報科室上級醫師和醫務部。(3)科室上級醫師、技師或醫務部接到報告后,應立即在事發地點組織相關技術專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補救處理對策。(4)待患者生命危險解除后,再進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止發生患者的進一步損害,盡量減少損害和避免發生其它損害后果。(5)技術操作完畢后,必須派專人嚴密監護患者病情,防止發生其它意外情況。及時按規定整理材料,保留標本報醫院質量監督管理辦公室。醫院等級評審應知應會流程與制度4260醫療技術風險管理要點：制定相應預案，并按照預案執行，查執(四)臨床路徑管理與持續改進

67-70要點：制定各級職責，有考核細則；對相關的臨床人員實施路徑教育與培訓；對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫務人員進行滿意度調查，并有整改措施。抽查醫護人員2名。實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。職責:負責相關資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫療資源進行合理調整。個案管理員:高年資主治醫師及以上專業技術職稱的醫師擔任職責：負責實施小組與領導小組、指導評價小組的日常聯絡;指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向實施小組報告。醫院等級評審應知應會流程與制度43(四)臨床路徑管理與持續改進

67-70要點：制定各級職責，(五)單病種質量管理與持續改進

71-73領導小組：制訂開發與實施的規劃和相關制度；協調實施過程中遇到的問題；確定單病種質量控制；組織單病種質量控制相關的培訓工作；審核單病種質量控制的評價結果與改進措施。指導評價小組：技術指導；制訂評價指標和評價程序；對單病種質量控制的實施過程和效果進行評價和分析；提出改進措施。實施小組：負責相關資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫療資源進行合理調整。個案管理員:高年資主治醫師及以上專業技術職稱的醫師擔任負責各小組之間的日常聯絡；指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向實施小組報告。醫院等級評審應知應會流程與制度44(五)單病種質量管理與持續改進

71-73領導小組：醫院等77門診管理核心制度的建立和實施要點：分別詢問不同核心制度的知曉程度，要求了解主要內容。詢問5個在崗醫師的知曉情況首診負責工作制度門（急）診病歷書寫規范專家、專科門診工作制度專家門診準入和退出制度會診制度：三次門診未確診病人會診制度門診急癥病人搶救制度診斷證明、病假證明管理制度處方點評通報制度醫院等級評審應知應會流程與制度4577門診管理核心制度的建立和實施要點：分別詢問不同核心制度的85-(3)各級人員有明確的崗位職責與技能要求要點：查各級人員職責，對各級人員有明確技術能力要求，經過考核聘任，每年進行調整。三級查房制度會診制度病歷書寫規范醫院等級評審應知應會流程與制度4685-(3)各級人員有明確的崗位職責與技能要求要點：查各級人95-(1)有“I”類切口手術抗菌藥物預防性使用相關制度。要點：對相關規定進行培訓或宣傳，詢問外科醫生知曉程度。“I”類切口原則上不適用預防性抗生素皮膚切開前30分鐘內或麻醉誘導期給予合理劑量和種類的抗菌藥物。若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。醫院等級評審應知應會流程與制度4795-(1)有“I”類切口手術抗菌藥物預防性使用相關制度。要126建立臨床藥師，開展臨床藥學工作臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進措施為醫護人員、患者合理用藥提供信息與咨詢服務，設立“藥事咨詢”專窗、“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”醫院等級評審應知應會流程與制度48126建立臨床藥師，開展臨床藥學工作臨床藥師指導臨床正確用藥161-(2)臨床用血超過2000毫升履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續查閱相關制度和實施記錄、抽查2000毫升以上輸血現病歷2-5份評分標準：0分：抽查發現三份及以上不符合；1分：抽查發現兩份不符合；2分：抽查發現一份不符合；3分：全部符合醫院等級評審應知應會流程與制度49161-(2)臨床用血超過2000毫升履行報批手續，需要科室164-(3)工作人員應知曉醫院感染預防知識要點：抽查醫務人員對醫院感染管理相關知識的掌握情況，如有回答正確性<85%，可再加考各1名，以較好者為評分。管理組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室醫院感染管理小組院感管理基本要求：500張病床以上醫院的醫院感染率要求<10%；Ⅰ類切口感染率<1.5%；醫院感染漏報率<10%。定義：住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院獲得而于出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫療器械分類：高危、中危、低危消毒滅菌方法：高危：首選壓力蒸汽滅菌中危：滅菌或高水平的消毒處理低危：按時清洗干凈，用低效消毒方法即可。醫院等級評審應知應會流程與制度50164-(3)工作人員應知曉醫院感染預防知識要點：抽查醫務人標準預防定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。基本特點防止血源性和非血源性疾病的傳播；強調雙向防護，防止疾病從病人傳至醫護人員及從醫護人員傳至病人；根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，空氣隔離（黃色隔離標志）、飛沫隔離（粉色）和接觸隔離（藍色）。基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護目鏡和防護面罩、隔離衣與防護服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。醫院等級評審應知應會流程與制度51標準預防定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染165-(2)制定醫院感染暴發的報告和處置預案，醫務人員掌握醫院感染暴發的概念和報告流程要點：查看醫院感染暴發報告和處置預案，現場抽查醫生、護士各1名。定義：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。報告：出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于12小時內報告主管院長，并通報相關部門。經調查證實出現5例以上疑似醫院感染暴發或3例以上醫院感染暴發時，醫院應當于12小時內向所在地的縣級人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。經調查證實出現10例以上的醫院感染暴發、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染或可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，應當在2小時內向所在地縣級人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。醫院等級評審應知應會流程與制度52165-(2)制定醫院感染暴發的報告和處置預案，醫務人員掌握醫院感染暴發處理流程出現3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫院感染病例報告院感科院感科對病例進行確診，核實流行或暴發進行流行病學調查：對病例的科室、時間、人群的分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環境傳染源、可能成為傳播途徑的物品、醫護人員及陪護人員等分析調查資料制定控制措施初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離根據流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對性的隔離、治療措施報告院領導上報上級衛生行政部門寫出調查報告、制定防控、治療措施密切配合上級衛生行政部門進行調查、控制工作：包括調查采樣、現場詢問、患者隔離、后勤保障等總結經驗教訓，進行結果反饋啟動應急預案專職人員前瞻性監測臨床醫務人員監測微生物室人員監測醫院等級評審應知應會流程與制度53醫院感染暴發處理流程出現3例臨床癥狀相似、報告院感科院感科對166規范多重耐藥菌(MDR)醫院感染管理要點：有各種形式的耐藥監測，每季度反饋，重點科室有其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋。衛生部《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，預警通報。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，慎重經驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，請參照藥敏試驗結果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停臨床應用。我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌醫院等級評審應知應會流程與制度54166規范多重耐藥菌(MDR)醫院感染管理要點：有各種形式的醫院等級評審應知應會流程與制度55醫院等級評審應知應會流程與制度55醫院等級評審應知應會流程與制度56醫院等級評審應知應會流程與制度56醫院等級評審應知應會流程與制度57醫院等級評審應知應會流程與制度57180-(2)對醫護人員進行營養教育，住院醫師遵循住院患者膳食常規，執行膳食醫囑查看科室資料，查10份住院患者膳食并判斷醫囑準確性，膳食符合率要點：查對醫護人員進行營養教育資料；查住院醫師膳食常規知曉率及查10份住院患者膳食并判斷醫囑準確性；膳食符合率。評分標準：0分：無達標；1分：一項達標；2分：二項達標；3分：全達標。醫院等級評審應知應會流程與制度58180-(2)對醫護人員進行營養教育，住院醫師遵循住院患者膳181-(2)營養醫師定期查房，對住院患者實施營養評估，接受特殊、疑難、重危及大手術患者的營養會診(參與營養支持小組工作)查記錄及會診單，詢問病區醫師與患者要點：營養醫師每周一次以上在重點病房（主要指胃腸外科、消化科、腎內科、內分泌科等）查房；對住院重點患者實施營養評估，接受各科的營養會診；開展營養支持小組工作。評分標準：0分：無達標；1分：一項達標；2分：二項達標；3分：全達標。醫院等級評審應知應會流程與制度59181-(2)營養醫師定期查房，對住院患者實施營養評估，接受243-(1)對各級、各類人員進行應急知識、技能和能力的培訓，并組織考核和考試，確保培訓效果查培訓及考核記錄，抽查醫務人員詢問重點是群體傷、群體中毒搶救及信息系統、大型設備、電氣等故障的應急措施。應急電話：88110設備緊急調用：按照預案向相關科室調用；停氧氣、負壓情況：呼吸機轉接氧氣瓶，ICU、EICU、RICU、急診科等科室要配備轉換管；負壓轉為電動吸引器；臨床科室設備使用登記本，登記表上要有使用設備負責人員姓名；檢查除顫儀后備電池、打印紙是否有效；設備故障需掛故障牌故障維修后注意相互溝通醫院等級評審應知應會流程與制度60243-(1)對各級、各類人員進行應急知識、技能和能力的培256-(6)有信息系統突發事件應急預案，明確應對措施，保證業務的連續性各部門遇到計算機系統故障，先打電話88110或信息科值班室88620報修，如果是系統重大故障（癱瘓），短時間內無法解決的，啟用手工操作。信息系統保護患者隱私的措施：門診病人憑就診卡就診,接診醫師只有經過病人授權（即獲得就診卡）才可調用病人信息，授權時間在12小時內有效，之后醫師需再次授權方可查看病人相關信息。住院醫師只能查看本專科的住院病人病歷信息。醫師不能直接用病人的姓名查看病人的信息。涉及患者信息的查詢、統計數據必須由醫師提出申請，并得到相應主管部門（醫務科、財務科、監察室、門診部、信息科等）批準，才能進行。外部人員查詢病人信息需提供單位證明，并得到醫院相應主管部門批準，才能進行。醫院等級評審應知應會流程與制度61256-(6)有信息系統突發事件應急預案，明確應對措施，保演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/10/26醫院等級評審應知應會流程與制度演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202262醫院等級評審應知應會流程與制度2022/10/26醫院等級評審應知應會流程與制度醫院等級評審應知應會流程與制度2022/10/21醫院等級評63原則熱情尊重自信互助委婉醫院等級評審應知應會流程與制度64原則熱情醫院等級評審應知應會流程與制度21實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫院以公開形式明確承諾各科醫生均可實行預約，且分時段預約，詢問3位病人及3位醫務人員是否知曉。于2007年2月開始實行分時段的預約診療服務：根據門診醫師排班表，進行預約診療。醫院等級評審應知應會流程與制度651實施多種形式的預約診療與分時段服務。要點：醫院以公開形式2-(6)醫務人員熟知預約診療制度與規范要點：隨機詢問3名醫務人員預約方式。預約方式：電話88069799、醫師站、分診站、網絡預約預約內容：就診、特檢、治療醫院等級評審應知應會流程與制度662-(6)醫務人員熟知預約診療制度與規范要點：隨機詢問3名醫3規范醫務人員出診管理，減少失約率。要點：醫師停診時替補方案和公告如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需提前一周填寫《門診醫生停診申請表》，經科主任同意并安排資歷相當的替診人員（根據當日病人流量），一并報門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計要延遲開診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開診或停診手續。分診站護士對延遲開診、停診的醫生在各分診站溫馨提示今日醫生欄告知，并對醫生已預約的病人，由分診護士電話通知病人。對延遲開診、停診者，未及時通知分診站護士及門診部，家屬或病人投訴，根據流動紅旗評比、科室綜合目標管理規定辦理。醫院等級評審應知應會流程與制度673規范醫務人員出診管理，減少失約率。要點：醫師停診時替補方案5-(4)候診與就診區域秩序良好要點：侯診與就診區安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數相匹配的侯診椅，診室注意保護患者隱私。保護病人隱私強化法律意識，遵守道德規范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位，陪人1位，門口2次候診3位。強化保密意識，提高職業自律性。醫院等級評審應知應會流程與制度685-(4)候診與就診區域秩序良好要點：侯診與就診區安靜、不擁6-(4)醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環節查看醫護人員指導患者就診情況要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。醫院等級評審應知應會流程與制度696-(4)醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一7-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規定退號程序，并且按章執行，詢問門診部門3位工作人員。憑掛號單到分診站查詢→護士注明“該掛號單未就診”→到服務臺蓋章→收費處退費。（期限：1年內）醫院等級評審應知應會流程與制度707-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號要點：有明確制度規(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統通暢要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個科室，按要求時間到位。急會診到場時間要求10分鐘內（同一院區）急會診要求醫師資質、及時匯報、及時記錄對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫務科或總值班協調解決。醫院等級評審應知應會流程與制度71(三)完善急診服務

9-(3)通訊、呼叫系統通暢要點：通11-(1)醫務人員能熟知并執行首診負責制度患者首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。“誰首診，誰負責”。首診醫師應仔細詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄。患者所患疾病不屬本專業范疇或具有多科情況或病情較為復雜病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉院的首診患者醫院等級評審應知應會流程與制度7211-(1)醫務人員能熟知并執行首診負責制度患者首先就診的科13-(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，各科室之間緊密協作，流程順暢綠色通道制度：先搶救后結算1000元以內：急診科主任或護士長3000元以內：醫務科或總值班先電話授權3000元以上：醫務科或總值班現場授權搶救流程：順暢連貫、病情交接完整醫院等級評審應知應會流程與制度7313-(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術綠色通道制度，(四)改進住院流程

14-17查服務流程，詢問患者、醫務人員要點：制定服務流程，并且運行順暢，能明確告知患者，主動提供幫助，檢查時詢問3位當日出院、轉科患者。醫院等級評審應知應會流程與制度74(四)改進住院流程

14-17查服務流程，詢問患者、醫務人住院流程醫師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫師根據病情及先后順序安排患者入院患者到住院收費處辦理入院手續需住院進一步治療患者到病區護士站辦理入科手續，正式入院首診醫師就地搶救急、危重患者就診首診醫師協同專科醫師急會診匯報上級醫師，通知相關科室急會診優先及時收住入院醫院等級評審應知應會流程與制度75住院流程醫師開具住院通知單并告知患者患者門診就診醫師根據病情借床工作規程病區加床飽和或患者不同意無床相關科室無床專科主診醫師應對借床患者全程負責按樓幢就近、專業就近原則與相關科室溝通、借床急危重患者本科室無床專科醫師盡快安排病區恢復期患者出院，將借床患者轉回自己病區本科室內走廊加床，告知加床風險急診留觀病區聯系醫務科，報告總值班，協調相關事宜醫院等級評審應知應會流程與制度76借床工作規程病區加床飽和或患者不同意無床相關科室無床專科主診出院工作規程通知患者（家屬）醫師開具出院醫囑護士錄入出院帶藥，打印出院記錄，做好出院前健康教育工作患者出院出院患者隨訪預約門診醫師站隨訪預約護士站分診預約系統隨訪預約住院收費處辦理出院手續醫院等級評審應知應會流程與制度77出院工作規程通知患者（家屬）醫師開具出院醫囑護士錄入出院帶藥轉院暫行規定醫務科審批，聯系轉入醫院，必要時邀請轉入醫院協助會診科室提出轉院申請征得轉入醫院同意后，醫務科聯系120協助安排好交通。必要時派出救護車、醫護人員護送與轉入醫院交接醫院等級評審應知應會流程與制度78轉院暫行規定醫務科審批，聯系轉入醫院，必要時邀請轉入醫院協助轉科制度轉科前，做好醫患溝通工作，向患者告知理由，注意事項以及存在的風險經治醫師開出轉科醫囑，寫好轉科記錄。危重病人轉運應由醫生或護士護送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。轉入科室醫師會診專科聯系轉入科室，書面會診邀請根據會診意見，協調床位，安排轉科做好轉科交接醫院等級評審應知應會流程與制度79轉科制度轉科前，做好醫患溝通工作，向患者告知理由，注意事項以17加強出院患者健康教育和隨訪預約管理查制度及具體措施，詢問患者。查隨訪登記及工作日志由患者住院期間的主管醫師負責。出院記錄上注明隨訪醫囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導用藥、康復等健康宣教。主管醫師和責任護士分別告知。信息系統隨訪、預約管理制度。在醫師站幫助患者預約門診復診時間醫院等級評審應知應會流程與制度8017加強出院患者健康教育和隨訪預約管理查制度及具體措施，詢問20-(1)醫務人員熟悉、知曉醫保相關規定醫生根據病情開具處方，以因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫療服務。在保證醫療質量的前提下，應選擇價格適中的醫療服務項目和醫用材料，盡量使用醫保藥品目錄內的藥品。每年4月1日至次年3月31日為醫療保險費用結算年度。核對人、證、卡一致。根據普通門診、特殊病和慢性病不同病種填寫其相應的病歷。不得出現無診斷的藥品、檢查項目和治療單。根據規定開具藥品用量：急診用藥3天量，普通門診7天量，醫保管理部門指定的14種慢性病和特殊病可以開一個月量。出院帶藥急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，醫保管理部門指定的14種特殊病和慢性病可以放寬至1個月用量。開具自費藥品和診療項目時，應及時告知就診患者。護理費按“計入不計出”原則計收醫院等級評審應知應會流程與制度8120-(1)醫務人員熟悉、知曉醫保相關規定醫生根據病情開具處需要市醫保管理部門審批的項目和流程①限量支付藥品：1)、α-干擾素；2)、胸腺肽；3)、金葡液；4)、草分枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞。②、康復治療。③、造口袋。審批流程：由醫生開具《溫州市區醫療保險經辦機構審核登記表》，先到醫院醫保審批服務中心蓋章，再由醫保病人攜帶此表、社保卡、到市醫保管理部門備案審批，成功辦理后最后返還醫院醫保審批服務中心，方可進行記賬。醫院等級評審應知應會流程與制度82需要市醫保管理部門審批的項目和流程①限量支付藥品：1)、α醫院醫保科審批項目和流程醫生在開出相關需審批的藥品或治療項目時，均會彈出審批窗口，醫生根據窗口提示內容提交審批完成醫囑，再由我院醫保科根據病人實際病情進行審批，審批成功后，護士站或收費處在執行醫囑時方可進行記賬。醫院等級評審應知應會流程與制度83醫院醫保科審批項目和流程醫生在開出相關需審批的藥品或治療項目異地轉診辦理流程主診醫生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字蓋章后再經醫院醫保科審核蓋章，最后到市醫保管理部門登記備案，方可轉外地治療。醫院等級評審應知應會流程與制度84異地轉診辦理流程主診醫生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字蓋章(六)維護患者權益

21-24詢問3位醫生如何保證患者選擇權選擇醫院的權利、選擇醫生的權利以及選擇醫療方案的權利如實向患者或者其家屬介紹病情，包括患者所患疾病的診斷、治療、預后和替代方法。尊重與維護患者權益：包括人格尊重權、知情同意權、選擇權、參與權、保密權和隱私權。還應尊重患者的風俗、民情、習慣等醫院等級評審應知應會流程與制度85(六)維護患者權益

21-24詢問3位醫生如何保證患者選擇22-(3)有執行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執行知情同意告知內容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對診療方案做出決定。書面語言通俗易懂對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續應注意保護患者的隱私權醫院等級評審應知應會流程與制度8622-(3)有執行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執行(七)加強投訴管理

25-28分管院長負責醫院投訴管理工作的監督指導。醫務科、監察室、門診辦公室為本管理制度的主要實施部門。首接負責制、分管負責制投訴渠道：投訴電話工作時間：醫療投訴門診投訴行風投訴雙休日及晚上：行政總值班13868305508678910來信投訴：溫州醫學院附屬第一醫院醫務部402室。醫院等級評審應知應會流程與制度87(七)加強投訴管理

25-28分管院長負責醫院投訴管理工作29-(3)三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理住院患者的唯一標識：腕帶腕帶記載信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，同時應至少使用2種患者身份識別方法鼓勵患者主動參與醫療安全管理：患者主動提供身份識別、手術部位的確認、藥物使用等信息醫院等級評審應知應會流程與制度8829-(3)三級醫院和有條件的醫院使用條形碼管理住院患者的唯患者身份核對程序執行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人確認身份。各臨床、醫技、特檢科室均必須嚴格執行查對制度。在有創診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名準備治療用物注意：應請病人報姓名，意識不清者請家屬報病人的姓名核對病人姓名與該病人的手腕身份識別帶再次核對病人基本信息確認是該病人的治療后，完成治療，必要時簽名注意：至少同時使用2種方法識別身份（姓名、住院號、出生年月等）醫院等級評審應知應會流程與制度89患者身份核對程序執行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人31-健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程要點：抽查護理部和相關科室，查看各種患者轉接制度和流程，詢問3位醫務人員（1位醫生，2位護士）相應的制度和流程。抽查三個病區，實地查看3項操作是否使用腕帶識別身份或問醫生和/或護士實施方法。醫院等級評審應知應會流程與制度9031-健全病人轉接登記制度，完善關鍵流程要點：抽查護理部和相33在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑要點：查看醫囑處理制度、病房醫囑計算機錄入管理制度、醫囑查對制度；問1位醫生、2位護士。護士執行在我院注冊并有處方權的醫師下達醫囑，并在HIS系統下達相應的電子醫囑。醫囑核對：醫師開具任何醫囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫囑能被他人清晰理解后告知當班護士。護士應及時查對、執行醫囑。護士每日查對全部醫囑。夜班查對當班和上一班的醫囑。藥師在調劑藥品前，應對藥物醫囑進行全面審核。醫囑計算機錄入管理遵循“溫醫附一院計算機信息管理系統崗位操作手冊”醫師醫囑輸入計算機必須經過核對確認后護士方可導入醫囑。護士根據醫囑內容生成相關的執行單，在執行時醫囑時必須與病歷核對。醫院等級評審應知應會流程與制度9133在常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑要點：查看醫囑處理34規范執行特殊情況下的口頭醫囑要點：查看執行口頭醫囑的相關制度；問1位醫生、2位護士。只有在搶救、手術、中深度鎮靜治療等緊急情況下醫師、麻醉師可以下達口頭醫囑，原則盡量減少使用口頭醫囑。護士在執行口頭醫囑時復述醫囑內容，經開醫囑醫師確認無誤后方可執行。執行口頭醫囑時雙人核對。執行后記錄執行時間，并簽名確認。在搶救或手術結束后30分鐘內，由下達口頭醫囑的醫師補錄，并在“醫囑說明欄”注明“補錄醫囑”字樣。醫院等級評審應知應會流程與制度9234規范執行特殊情況下的口頭醫囑要點：查看執行口頭醫囑的相關(三)嚴格執行手術安全核查

35-37手術患者、手術部位的標識擇期手術術前管理及評估手術安全核查手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。手術風險評估準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對手術類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術時間等內容，并正確記錄。醫院等級評審應知應會流程與制度93(三)嚴格執行手術安全核查

35-37手術患者、手術部位的標嚴格執行手衛生

38-39洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后穿脫隔離衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；接觸患者周圍環境及物品后進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前處理藥物或配餐前。六步法考核醫生、護士各1名六步洗手法，以及開關水龍頭、擦手方法。如有不正確，可再加考各1名，以較好者為評分。評分標準：0分：1位有4步不正確或2位有3步不正確；1分：1位有3步不正確或2位有2步不正確；2分：2位有1步不正確；3分：2位正確醫院等級評審應知應會流程與制度94嚴格執行手衛生

38-39洗手指征醫院等級評審應知應會流程與41-(5)臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反應的咨詢服務查看相關資料，詢問相關醫護人員醫院等級評審應知應會流程與制度9541-(5)臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好(六)臨床“危急值”管理

42-44要點：建立“危急值”項目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。詢問醫、護、技人員各1名；接獲患者“危急值”報告，必須規范、完整、準確地記錄患者信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關醫師使用醫院等級評審應知應會流程與制度96(六)臨床“危急值”管理

42-44要點：建立“危急值”項目一、心電圖室預警信息（危急值）急性心肌梗死（超急性期，急性發展期）急性心肌缺血嚴重心律失常陣發性室性心動過速II度以上房室傳導阻滯病竇綜合征（心室率＜35次/分鐘）快速心房纖顫（心室率＞150次/分鐘）心室撲動，心室顫動心電圖提示嚴重低鉀血癥或高鉀血癥活動平板過程中出現嚴重不良反應（如心絞痛、血壓下降、室性心動過速等）動態心電圖出現竇性停搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以上房室傳導阻滯；尖端扭轉性室性心動過速或室速＞5秒者醫院等級評審應知應會流程與制度97一、心電圖室預警信息（危急值）急性心肌梗死（超急性期，急性發二、超聲影像預警信息（危急值）新發現的心腔內異常回聲團塊（粘液瘤、附壁血栓）大量心包積液，出現心包填塞癥狀新發現的主動脈夾層分離EF<30%，臨床診斷未提示心功能不全嚴重的節段性室壁運動異常，臨床診斷未提示心肌梗塞醫院等級評審應知應會流程與制度98二、超聲影像預警信息（危急值）新發現的心腔內異常回聲團塊（粘四、檢驗預警信息（危急值）血生化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2.8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血氣分析：動脈血pH<7.0或＞7.6動脈血PCO2<20mmHg或＞70mmHg動脈血PO2<40mmHg血常規PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒細胞絕對值≤0.5×109/LHb≤60g/L或≥220g/L出凝血常規FIB≤0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治療穩定后除外）APTT≥80s醫院等級評審應知應會流程與制度99四、檢驗預警信息（危急值）血生化：血常規醫院等級評審應知應會(九)醫療安全(不良)事件報告管理

49-50報告途徑：當事科室或當事人或知情人填寫書面《醫療不良事件或情況報告表》報醫務部，或通過電子郵件報至醫務部，醫務部專人負責監督并處理。要記錄事件或情況發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容，一般不良事件或情況要求4小時以內報告醫務部，事件重大、情況緊急者應在15分鐘以內口頭上報告醫務部或總值班，2小時以內書面補報醫務部等。獎勵與處罰對于當事科室或當事人，發現問題能主動、及時上報不良事件或情況，避免給醫院或患者造成不良后果，或引起醫院重視，避免以后出現同樣的不良后果，斟情免予處罰或從輕處理；對于非相關當事人，發現問題能主動、及時上報不良事件或情況，視情況予以50元到1000元不等的獎勵。發現問題隱瞞不報，不向科主任或院職能部門、院領導報告，造成嚴重后果的，降級聘用，扣發當年年終獎金，三年內不得申報職稱晉升，科主任扣除全年行政獎，當事科室的院醫療服務質量考核當月評分作不及格處理。引起醫療糾紛以致造成醫院經濟損失的，另由醫務部按院有關規定追加經濟、行政處罰。醫院等級評審應知應會流程與制度100(九)醫療安全(不良)事件報告管理

49-50報告途徑：醫(十)鼓勵患者參與醫療安全

51-521.做好宣教工作告知患者及家屬參與醫療安全活動的重要性。告知患者提供真實病情和有關信息的重要性。告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關的健康知識，協助患方對診療方案的理解與選擇。告知患者在接受介入、手術治療、麻醉、用藥、檢查等醫療事件時應主動提供身份識別、手術部位確認，主動獲取用藥安全知識。2.患者及家屬參與醫療安全活動患者在接受手術（或有創性操作）、藥物治療、標本采集、輸血、特檢等各類診療活動時，主動提供身份識別、手術部位確認。患者應主動獲取安全用藥知識。3.醫務人員落實患者參與安全活動對患者實行診療活動時，醫務人員應主動邀請患者（家屬）參與認定。麻醉、手術實施前，操作者與患者（可能的話）一起口頭確認患者身份、手術方式和部位（標識）；意識不清、小兒或語言不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進行查對。在實施任何介入或有創診療活動等診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為確認身份手段。醫院等級評審應知應會流程與制度101(十)鼓勵患者參與醫療安全

51-521.做好宣教工作醫院等58建立醫療風險防范、控制和追溯機制要點：查全院培訓記錄，隨機詢問2位醫務人員。醫療風險存在于三個層面：醫療管理方面：過程有漏洞或制度缺陷、流程不科學或過于復雜、無統一規范、管理運行中有錯誤醫務人員個人錯誤設施問題：搶救設備出現故障、實驗設備故障導致檢查報告有誤醫院等級評審應知應會流程與制度10258建立醫療風險防范、控制和追溯機制要點：查全院培訓記錄，隨59全院醫療質量和安全的教育與培訓內網：醫療質量專欄質量觀察員例會：每月1次醫院等級評審應知應會流程與制度10359全院醫療質量和安全的教育與培訓內網：醫療質量專欄醫院等級60醫療技術風險管理要點：制定相應預案，并按照預案執行，查執行記錄或詢問醫護人員。醫療技術風險處理預案和損害處理預案患者當時無生命危險時:(1)立即暫停原醫療技術操作,并根據當時具體情況采取適宜應急補救措施。(2)立即上報科室上級醫師、技師或醫務部,同時做好患者的保護性醫療措施,防止再次或繼續發生醫療技術損害。(3)科室上級醫師或醫務部接到報告后在15min內組織相關技術專家會診討論,研究進一步的補救處理對策和是否繼續進行原醫療技術操作。(4)科室選派技術過硬人員根據補救對策及時處理患者,操作中應盡量避免和(或)減少其它并發癥發生。(5)操作后,必須嚴密觀察患者病情,防止發生其它意外情況。及時按規定整理材料,保留標本報醫院醫療質量監督管理辦公室。患者當時有生命危險時:(1)醫療技術操作立即以搶救患者生命為主。(2)在搶救患者生命的同時立即上報科室上級醫師和醫務部。(3)科室上級醫師、技師或醫務部接到報告后,應立即在事發地點組織相關技術專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補救處理對策。(4)待患者生命危險解除后,再進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止發生患者的進一步損害,盡量減少損害和避免發生其它損害后果。(5)技術操作完畢后,必須派專人嚴密監護患者病情,防止發生其它意外情況。及時按規定整理材料,保留標本報醫院質量監督管理辦公室。醫院等級評審應知應會流程與制度10460醫療技術風險管理要點：制定相應預案，并按照預案執行，查執(四)臨床路徑管理與持續改進

67-70要點：制定各級職責，有考核細則；對相關的臨床人員實施路徑教育與培訓；對進入路徑的患者和實施路徑的相關醫務人員進行滿意度調查，并有整改措施。抽查醫護人員2名。實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫療、護理人員和相關科室人員任成員。職責:負責相關資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫療資源進行合理調整。個案管理員:高年資主治醫師及以上專業技術職稱的醫師擔任職責：負責實施小組與領導小組、指導評價小組的日常聯絡;指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向實施小組報告。醫院等級評審應知應會流程與制度105(四)臨床路徑管理與持續改進

67-70要點：制定各級職責，(五)單病種質量管理與持續改進

71-73領導小組：制訂開發與實施的規劃和相關制度；協調實施過程中遇到的問題；確定單病種質量控制；組織單病種質量控制相關的培訓工作；審核單病種質量控制的評價結果與改進措施。指導評價小組：技術指導；制訂評價指標和評價程序；對單病種質量控制的實施過程和效果進行評價和分析；提出改進措施。實施小組：負責相關資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫療資源進行合理調整。個案管理員:高年資主治醫師及以上專業技術職稱的醫師擔任負責各小組之間的日常聯絡；指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向實施小組報告。醫院等級評審應知應會流程與制度106(五)單病種質量管理與持續改進

71-73領導小組：醫院等77門診管理核心制度的建立和實施要點：分別詢問不同核心制度的知曉程度，要求了解主要內容。詢問5個在崗醫師的知曉情況首診負責工作制度門（急）診病歷書寫規范專家、專科門診工作制度專家門診準入和退出制度會診制度：三次門診未確診病人會診制度門診急癥病人搶救制度診斷證明、病假證明管理制度處方點評通報制度醫院等級評審應知應會流程與制度10777門診管理核心制度的建立和實施要點：分別詢問不同核心制度的85-(3)各級人員有明確的崗位職責與技能要求要點：查各級人員職責，對各級人員有明確技術能力要求，經過考核聘任，每年進行調整。三級查房制度會診制度病歷書寫規范醫院等級評審應知應會流程與制度10885-(3)各級人員有明確的崗位職責與技能要求要點：查各級人95-(1)有“I”類切口手術抗菌藥物預防性使用相關制度。要點：對相關規定進行培訓或宣傳，詢問外科醫生知曉程度。“I”類切口原則上不適用預防性抗生素皮膚切開前30分鐘內或麻醉誘導期給予合理劑量和種類的抗菌藥物。若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。醫院等級評審應知應會流程與制度10995-(1)有“I”類切口手術抗菌藥物預防性使用相關制度。要126建立臨床藥師，開展臨床藥學工作臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進措施為醫護人員、患者合理用藥提供信息與咨詢服務，設立“藥事咨詢”專窗、“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”醫院等級評審應知應會流程與制度110126建立臨床藥師，開展臨床藥學工作臨床藥師指導臨床正確用藥161-(2)臨床用血超過2000毫升履行報批手續，需要科室主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續查閱相關制度和實施記錄、抽查2000毫升以上輸血現病歷2-5份評分標準：0分：抽查發現三份及以上不符合；1分：抽查發現兩份不符合；2分：抽查發現一份不符合；3分：全部符合醫院等級評審應知應會流程與制度111161-(2)臨床用血超過2000毫升履行報批手續，需要科室164-(3)工作人員應知曉醫院感染預防知識要點：抽查醫務人員對醫院感染管理相關知識的掌握情況，如有回答正確性<85%，可再加考各1名，以較好者為評分。管理組織：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室醫院感染管理小組院感管理基本要求：500張病床以上醫院的醫院感染率要求<10%；Ⅰ類切口感染率<1.5%；醫院感染漏報率<10%。定義：住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院獲得而于出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。醫療器械分類：高危、中危、低危消毒滅菌方法：高危：首選壓力蒸汽滅菌中危：滅菌或高水平的消毒處理低危：按時清洗干凈，用低效消毒方法即可。醫院等級評審應知應會流程與制度112164-(3)工作人員應知曉醫院感染預防知識要點：抽查醫務人標準預防