內科醫患溝通—案例解析李東升湖北醫藥學院附屬十堰市人民醫院心內科1醫療風險無處不在2醫患溝通的重要“兩會”期間，全國政協委員鐘南山說，在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優秀的醫生除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。3

傳統上醫患關系定位在“以疾病為中心”的醫學模式之上，關系是不平等的，容易產生糾紛并激化矛盾。而現代的醫患關系建立在“以病人為中心”的新型醫學模式之上，促進醫患關系的平等，首先要加強醫患之間的溝通。

世界醫學教育聯合會《福岡宣言》指出“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能。缺少共鳴（同情）應當看作技術不夠一樣，是無能的表現。”5

生物---心理---社會醫學術模式醫生是服務---征得患者的同意醫療服務合同關系---醫患關系的法律化，雙方約定權利義務，共同參與的醫患關系。現代轉變6醫患關系緊張不信任的表現患者█

錄音－醫生的談話進行

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筆記－診療情況

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錄相－醫生的操作

█隱滿病情－考醫生醫生戒備█不積極突破舊的方案

█不敢創新

█能推就推，不超越專業范圍

█不敢講真話█不敢真心交流7患者心態

█求醫心切，對醫學的期望值較高，不希望后果不好。

█高度自我，醫護人員對他們的病情重視，更多地關心。

█耐心解釋病情的服務態度。█醫療費用不能太高

█尊重他們的人格、隱私等權利。

█個別患者有錢、有權，認為醫務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。

█發生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。█醫生不負責任，感到信譽危機。8溝通的基礎站在患者和家屬的角度注意患者家屬心情因素、狀態了解其心態—求生欲—焦慮—獲知欲-期望值-信任危機—預后承受力真誠、信任態度、仔細、關心自我保護10

精湛的醫術，良好的醫德，良好的溝通能力和熟悉法律，尊重患者權利，做到安全醫療。

現代的醫生應具備的要素12溝通，為什么溝而不通----患者投訴案例1

我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護理員說：“要按規定時間換。”我覺得很不滿意。點評：醫療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活服務用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決。14患者投訴案例2

晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫生三言兩語就把我打發了。該醫生頭發留得較長，醫生不像醫生，倒有點像…..這形象與醫生的職業很不相稱。點評：醫生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎。15患者投訴案例3

我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區別呢？點評：一個處在焦慮、恐懼狀態的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒。16患者投訴案例4我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今天到醫院開藥，醫生要她化驗血。她說:“杭州醫生認為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的。”醫生說要是6個月化驗一次，就不要到臺州醫院來看了。點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。17讓我們一起來溝通案例1高血壓——門診患者患者，男性，40歲，因體檢發現血壓高到門診就診。袁醫生接診，測量病人血壓160/105mmHg，心率76次/分鐘，其它無異常發現。袁醫生建議病人服用降壓藥物治療。病人認為自己沒有癥狀，不愿意服用藥物，問有沒有什么方法可以治好。袁醫生說，高血壓就沒有辦法可以治好，不用藥就隨時會發生腦溢血、心梗甚至突然死亡，還有可能發生腎臟衰竭。病人害怕，讓袁醫生趕緊開藥。第五天，病人再次到門診就診，對袁醫生大吵大鬧，說吃了袁醫生開的藥，不僅血壓沒有降下來，還出現了頭痛、咳嗽、心慌等不適，還沒有治療前舒服。

18點評1.袁醫生在診治疾病過程中只注重病人的血壓，沒有與病人充分溝通。雖然也講明了高血壓的危害，但用詞不當。讓病人產生了誤解，引起了病人的恐慌、焦慮。再加上對病人服藥的必要性、副作用觀察交代不到位，結果導致病人不滿意。2.劉醫生更注重生物-心理-社會模式。他不僅注重病人高血壓病因的檢查，還關注到病人焦慮、緊張的心理狀態，同時進行了生活方式的干預，取得了良好的溝通效果。20讓我們一起來溝通案例2冠心病——門診、住院患者患者，男性，54歲，因發作性胸悶半年到心內科門診就診。門診王醫生體檢測血壓正常，常規心電圖正常，做心臟運動負荷試驗（平板運動試驗）時病人出現心率下降，心電圖顯示心肌明顯缺血。21讓我們一起來溝通案例2冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫生接診，體檢發現病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫生：您好！我是您的主管醫生，我姓李。現在根據您的檢查結果，可能是心臟出了些問題，需要住院觀察。病人：什么問題？李醫生：目前考慮是冠心病，就是給心臟供血的血管發生了堵塞。我們的心臟好比是汽車的發動機，冠狀動脈血管就像是發動機的供油管道，如果供油管道里面有很多油垢，供油就不暢通，發動機就會出問題。病人：是不是就是心臟病啊？嚴重嗎？23讓我們一起來溝通案例2冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫生接診，體檢發現病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫生：冠心病只是心臟病的一種。從目前情況來看，您有一根冠狀動脈血管狹窄比較嚴重，但還沒有完全堵塞。我們每個人心臟上面有三根冠狀動脈血管，每根血管給不同區域的心肌供血，如果右側冠狀動脈狹窄嚴重，就會引起心跳減慢，嚴重時會暈倒。如果完全堵塞就叫心肌梗死，如果發生心梗，抽血化驗指標會高，您現在化驗結果還好，應該還沒到心梗地步，不要緊張。病人：平時好好的，怎么突然就得心臟病了？還這么嚴重！24讓我們一起來溝通案例2冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫生接診，體檢發現病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫生：冠心病治療主要有三種方法：一是藥物治療，藥物治療是基礎，有些藥物要終身服用，平時還要備好救心丸等急救藥物。二是支架治療，在狹窄嚴重的情況下，要通過支架將血管重新開通，從您現在的情況看，可能需要搭支架。三是外科搭橋，就是另外取血管將狹窄血管的兩端接上，需要外科開刀。病人：還這么嚴重啊！那趕緊給我搭支架吧。

26讓我們一起來溝通案例2冠心病——門診、住院患者一月后，病人突發胸痛，并且暈倒，頭部外傷住院治療。病房李醫生接診，體檢發現病人心率慢，血壓低，頭部血腫。與病人溝通如下：李醫生：您不要急！做支架后需要吃一種叫“波立維”的藥，主要是防止支架內形成新的血栓，但現在您頭部有血腫，要等血腫吸收后才能做。病人：哦！謝謝李醫生。半月后，病人做冠狀動脈造影提示右側冠狀動脈嚴重狹窄，行支架植入術，術后恢復良好。

27點評1.王醫生在接診病人后通過詢問病史及必要的輔助檢查很快為病人做出了冠心病的診斷，并且告知了病人可能發生的風險，建議病人住院治療，是一名很有臨床經驗的內科醫生。2.王醫生因為門診病人較多，與病人溝通不充分，導致病人產生抵觸情緒，未使病人得到有效的治療。首先，王醫生在溝通中過多的使用了醫學術語如：“冠心病”、“心肌梗死”、“猝死”等，病人不能理解。其次，溝通過于簡單、生硬，應將冠心病的發病特點，可能發生的后果及預防、治療的方法告知患者。第三，王醫生只是將病人可能發生的后果簡單羅列，并讓病人簽字，否則后果自負，讓病人感覺醫生在夸大病情，推卸責任。3.李醫生在與病人溝通中先自我介紹，態度和藹，同情病人的疾苦。李醫生較好地應用打比方、舉例等方法與病人進行了有效溝通，病人最終得到最有效的治療。28讓我們一起來溝通案例3糖尿病、腎病、胃病——住院患者主管醫生與患者家屬溝通病情如下。醫生：老爺子，你出來！家屬沒聽見。醫生加大嗓門：老爺子，沒聽見啊？叫你出來下！家屬面露不悅，隨醫生到病房外。醫生：你老伴病情十分嚴重，同時合并有心功能衰竭、腎功能衰竭，還有嚴重的肺部感染，隨時會病情進一步加重風險，隨時可能死亡。你聽明白沒？家屬大怒，說：我老伴長期生病，送醫院是來治病的，不是來送死的，你還問我聽明白沒？我還要問你聽明白沒！結果兩人大吵一架，病人家屬要求投訴醫生。

30點評該案例醫生在與病人家屬溝通時沒有注意病人家屬的情緒反應。病人家屬為單位退休領導，有一定社會地位，病人病情危重，家屬情緒緊張、焦慮，擔心、害怕。因此，與該病人家屬進行病情溝通時，醫生態度應該溫和，要注意語氣、語調。比如說：某領導，請您跟我到辦公室來一下！介紹病情時要具體，既要將病人病情告知家屬，又要盡量避免對家屬的不良刺激。如：現在病情如何如何，需要如何檢查及治療，以后可能會如何等等。盡量少用反問句，如“你聽明白了嗎？”、“聽懂沒有？”，可以改為“我剛才說的您有沒有不明白的地方？”、“不清楚的您可以問我”等等。

31讓我們一起來溝通案例4診治不及時患者陳某，男性，6歲，因食道異物來急診科。急診醫生聯系專科醫生后讓其到專科就診。到達專科室后，當班護士說“值班醫師不在已經外出急會診，10分鐘后回來，你不要火，先喝口水，給你降降壓，因為沖動是魔鬼……。”家屬立刻大怒，質問為什么通知了醫生還不在？當事醫生回來后答到“我在搶救另一個被魚刺卡著的小孩。你孩子是被硬幣卡著，相對來說魚刺更嚴重、更危險些，我是權衡你們的病情以后決定先處理更危急的，我想問你一個問題，作為教師，當你碰到兩個學生同時落水，一個會游泳，另一個不會游泳，你會先救哪一個……”家屬認為醫院診治不及時，要求討個說法。32注意點本案例語言表達上非常有問題。應當回答您稍等，醫生正趕來。醫生沒必要舉例，不恰當。明確目標：要明確目的，建立信任，互相理解，確認談判的結果是什么，目標是什么，向病人道歉是怎么道歉的，自己錯在哪里，對在哪里，事先都要有目標。信任第一，科學第二，溝通中反復講科學的東西是沒有用的，首先要建立信任。取得信任首先要聆聽對方講什么，對方講了你經常要去重復他的話，這樣馬上會給對方一種感覺：我對你理解了。用通俗的、能夠接受的、能夠撥動心弦的語言去跟他溝通。33抬高自己，貶低別人案例：一發熱病人確診病