2022冠狀動脈猝死斑塊組織學特點(全文)猝死(SCD)占總心血管死亡率的50%,占所有死亡的10~20%[1]?大多數SCD(70~80%)是由冠狀動脈疾病(CAD)引起的,而非缺血性心肌疾病約占五分之一,少數是由其他心臟疾病(例如原發性心律失常綜合征,瓣膜病或心肌炎)引起的[2-3]?雖然CAD的治療已經明顯改善,并導致年齡調整死亡率下降[4]?但是目前SCD的總體發病率仍保持相對穩定?一般認為,CAD相關的SCD分為兩種病理生理機制:引起急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和SCD的急性斑塊并發癥;即冠狀動脈斑塊破裂,導致冠狀動脈血栓形成,心肌壞死致心肌損傷電流產生,發生惡性心律失常(室性心動過速和心室纖顫)?以及以前的心肌梗死(MI)疤痕作為再次發生惡性心律失常的原因[2]?20世紀80年代后期和90年代的早期研究報道了由于CAD引起的猝死的急性斑塊并發癥的高發病率[6-7]?然而,鑒于高發病率部分是由于在體力活動期間發生的一部分SCD,由于CAD管理的新進展以及患者特征的變化,以前的結果可能不反映急性斑塊并發癥對當前時代SCD發生的總體影響?此外,最近的隨機試驗發現,在沒ST段抬高的心臟驟停(SCA)患者中,早期血管造影沒有任何益處[8-9],這可能表明急性斑塊并發癥對SCA總體發生的作用并不像先前假設的那樣強大?除了冠心病外,左心室肥大(LVH)和心肌纖維化也是SCD后尸檢的常見發現?心肌疾病可能作為SCD的解剖基質,并通過二次機制易患和/或維持潛在的致命性室性心律失常[2]?肥厚和纖維化心肌疾病的最常見原因是未經治療的高血壓,肥胖或瓣膜疾病,但是一些病例可能歸因于基于遺傳變異的遺傳傾向?最近發表的Fingesture研究[10]調查了斑塊并發癥的患病率,并且對冠狀動脈猝死斑塊組織學特點進行了研究?該研究收集了1998年~2017年間芬蘭北部5869例連續尸檢驗證的SCD受害者(人口≈60萬)的數據?在這個亞研究中,對600例死于CAD的SCD受害者進行了罪犯血管病變的組織學檢查?斑塊組織學分為:①斑塊破裂或糜爛,②斑塊內出血或③穩定斑塊?研究對象的平均年齡為64.9±11.2歲,82%為男性?研究結果發現,發生SCD的患者中24%有斑塊破裂或斑塊侵蝕,24%有斑塊內出血,52%有穩定的斑塊?78%的患者出現心肌肥大,93%的患者出現心肌纖維化?心肌肥大或纖維化的存在與特定的斑塊組織學無關?在這項以尸檢為基礎的對600例死于CAD的SCD患者的研究中,有兩個主要發現:①只有48%的患者存在急性斑塊變化的證據,②97%的病例與心臟肥大和/或纖維化有關?心肌疾病的存在與否與特異性斑塊組織學無關?此外,運動后死亡的患者通常有斑塊破裂或侵蝕,而斑塊破裂/侵蝕的患者平均年齡較小,尸檢時有近期心肌梗死(MI)的更常見癥狀?一般認為,缺血性SCA通過再入機制與既往MI瘢痕相關的室性心動過速相關,或者由于斑塊破裂和冠狀動脈血栓形成性完全閉塞導致的急性缺血[2]?Fingesture研究結果通過引入缺血性SCA的一系列可能性,在一定程度上挑戰了傳統的冠狀動脈斑塊破裂與SCA關系?冠狀動脈病理可包括急性斑塊破裂?斑塊內出血或穩定斑塊,導致致死性心律失常與顯著的心肌疾病同時發生?心肌疾病可能不是由于既往的梗死疤痕,但也可能是由于相互作用的長期缺血和肥厚重塑?心肌疾病的作用似乎是至關重要的,因為在Fingesture研究中,97%的SCD受試者有明顯的心肌疾病?Fingesture研究結果相反,Burke等[6]報道,在休息時發生的116SCD和在身體活動或情緒壓力期間發生的25例SCD中,與休息時發生SCD相比,身體活動(68%)和斑塊破裂(23%)發生SCD更常見?然而,他們沒有將運動/應激后<1小時發生的SCD與運動/應激期間發生的SCD分開,目前還不清楚斑塊破裂與運動之間的關聯是否是由于運動期間發生的SCD或運動后<1小時發生的SCD?因此,他們的結果并不一定與Fingesture研究矛盾?盡管如此,這些結果應該謹慎解釋,因為兩項研究中顯著比例的SCD都是未見證的,并且在未見證的SCD之前確定運動水平可能有很大的局限性?在早期的研究中,Burke等[11]報道血清膽固醇水平異常和吸煙與斑塊破裂和急性血栓形成有關?在Fingesture研究中,沒有關于血清膽固醇水平的數據來復制這些結果,并且吸煙的總體患病率較低,這可能減輕與斑塊形態的關聯?以前的研究報道SCD患者中斑塊并發癥的發生率很高[6-7],這是不穩定斑塊在研究領域獲得了很多興趣概念的基礎,預計識別這種病變將能夠進行有效的預防性干預?然而,這個假設是基于有限的數據和一些錯誤的假設?隨后的研究表明,大多數罪犯病變在事件發生之前是非阻塞性的[12-13],無癥狀性動脈粥樣硬化病變和斑塊并發癥在沒有臨床CAD的受試者中是常見的[14-15]?此外,“高危”斑塊僅代表總CAD嚴重程度的替代指標,這是ACS更重要的危險因素[16-17]?隨后,對ACS預測的重點從易損斑塊轉變為總體動脈粥樣硬化疾病負擔,斑塊進展和個體反應的額外因素[18]?與先前關于易損斑塊和ACS的假設類似,急性斑塊并發癥與SCA之間的直接關系有其局限性?鑒于院前SCA在ST段抬高心肌梗死(STEMI)中的發生率最近被評估僅為5%,其他26個因素可能解釋了個體致死性心律失常傾向的顯著比例,特別是在MI的早期階段?盡管STEMI導致SCA后立即進行血管造影有明顯的益處,但最近的隨機研究(COACT和TOMAHAWK試驗)顯示,沒有ST段抬高的SCA復蘇患者的早期血管造影沒有益處[8-9]?因此,目前的歐洲心臟病學會指南不建議在沒有ST段抬高的SCA復蘇后常規立即進行血管造影,而復蘇后ST段抬高的SCA建議立即進行血管造影[19]?隨機試驗中這些觀察結果的原因尚不完全清楚,但可能是由于SCA發生急性斑塊并發癥的意義低于先前假設?事實上,在兩項試驗中,65%的患者存在臨床上顯著的疾病,在COACT試驗中,只有23%的CAD患者有急性不穩定病變[9]?將Fingesture研究結果與這些試驗進行比較可能有一些警告,因為罪犯病變分類在復蘇后血管造影中不如在組織學檢查中那樣有力?盡管如此,Fingesture研究結果顯示急性斑塊并發癥的發生率略高,這可能是由于Fingesture研究設計可能捕獲了一些ST段抬高的SCA?總的來說,SCD患者和幸存者似乎都有最穩定的冠狀動脈斑塊?考慮到Fingesture研究中46%沒有急性斑塊并發癥的SCD患者在尸檢時已經有近期MI的跡象,血管痙攣和短暫性腦缺血也可能是預先存在心肌疾病的CAD患者中SCD的重要貢獻者?此外,由于CAD引起SCD的總體患病率已經下降,而歸因于非缺血性心肌疾病,特別是高血壓心肌病和原發性心肌纖維化的SCD在最近幾十年中有所增加[5]?各種SCD受害者的廣泛尸檢研究報道了心臟肥大和心肌纖維化的高發病率,無論原因是缺血性還是非缺血性[20-21]?目前尚不完全清楚沒有瘢痕的肥大是否具有與孤立性纖維化相同的心律失常潛力,因為肥大和纖維化通常共存?然而,最近一項關于冠心病患者的研究表明,心血管磁共振成像無心肌纖維化的患者在SCD方面預后良好,這表明心肌纖維化可能是心律失常風險的最重要決定因素之一?在Framingham的研究中,LVH患者的SCD風險增加了2.2倍?以前對SCD患者和AMI幸存者的病例對照研究表明,LVH與死亡風險增加了3倍?Fingesture研究中心臟肥大和纖維化的原因可能是多種多樣的,但CAD和高血壓可能占心肌疾病的大多數?然而,心臟肥大的易感性也可能是遺傳的,之前的研究已經反復報道SCD家族史在MI和長期隨訪期間增加了對SCD/心室顫動的易感性[22-23]?Fingesture研究中超過一半的SCD受害者在尸檢時有陳舊的心肌瘢痕,即使在沒有先前診斷的CAD的情況下,這也可能是SCD的顯著升高的原因?總之,鑒于SCD患者中斑塊并發癥和心肌疾病的患病率,預先存在的解剖基質與急性缺血(1型或2型)之間的相互作用可能比單獨的斑塊并發癥在危及生命的心律失常和SCD的發展中更相關?甚至在30年前,在1992年,Szlachcic等[24]證實,在LVH的高血壓患者中,無癥狀性缺血與室性心律失常的風險增加