非計(jì)劃性拔管87929非計(jì)劃性拔管879291非計(jì)劃性拔管的概述1非計(jì)劃性拔管的危害2非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因3非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及處理4主要內(nèi)容非計(jì)劃性拔管的概述1非計(jì)劃性拔管的危害2非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原2是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計(jì)劃性拔管的概念Unplannedextubation,UEX是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同3UEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國(guó)有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國(guó)外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%UEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國(guó)4UEX發(fā)生率臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX的再插管率為10.3%有研究指出92%的非計(jì)劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管UEX發(fā)生率臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：5常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管6胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX的發(fā)生順序胃管UEX的發(fā)生順序7我院2015年UEX的情況我院2015年UEX的情況8我院UEX的情況分析我院UEX的情況分析9我院UEX的情況我院UEX的情況10甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加非計(jì)劃性拔管的危害甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)重插管率增加可能11打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績(jī)效考核及收入導(dǎo)致醫(yī)護(hù)關(guān)系及護(hù)患關(guān)系緊張非計(jì)劃性拔管的危害打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績(jī)效考核及收入導(dǎo)致122021年非計(jì)劃性拔管87929實(shí)用資料13全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機(jī)，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityMana14人護(hù)士醫(yī)生患者或家屬插管方式肢體約束無(wú)效護(hù)患配比不足管路固定無(wú)效非計(jì)劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識(shí)障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動(dòng)不當(dāng)溝通不到位評(píng)估、觀察不到位知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號(hào)人護(hù)士醫(yī)生患者插管方式肢體約束無(wú)效護(hù)患配比不足管路固定無(wú)效非15躁動(dòng)譫妄意識(shí)障礙麻醉未醒緊張害怕舒適度差年齡依從性差無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面躁動(dòng)麻醉未醒年齡原因分析—患者方面16?評(píng)估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、巡視不及時(shí)。年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視。護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?評(píng)估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。原因分析—醫(yī)護(hù)方面17?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時(shí)易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的導(dǎo)管固定原因分析—醫(yī)護(hù)方面18原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動(dòng)疏忽▲護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。▲在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動(dòng)疏忽19原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。

原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束20

有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。

21原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜22原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)Razek等9人對(duì)SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)23原因分析—時(shí)間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。▲由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。▲中、晚、夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁時(shí)。）原因分析—時(shí)間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺24原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對(duì)患者造成的不適感程度不同。▲導(dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。原因分析—導(dǎo)管方面▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱25預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》預(yù)則立，不預(yù)則廢26UEX的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理操作程序相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時(shí)有效的肢體約束溝通有效的導(dǎo)管固定UEX的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危合理使用鎮(zhèn)靜27一、評(píng)估?評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。?正確掌握評(píng)估的時(shí)機(jī)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；搬動(dòng)時(shí)；翻身時(shí)；改變床頭高度時(shí)。一、評(píng)估?評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受28二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！

二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定29三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：30?患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對(duì)于因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、昏迷等無(wú)法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語(yǔ)疼痛評(píng)估工具

·重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評(píng)估?患者對(duì)疼痛的自我描述疼痛評(píng)估31四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動(dòng)，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確保患者安全的措施之一，患者家屬知情同意。四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束32?患者的掙扎、肢體活動(dòng)都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時(shí)觀察和評(píng)估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?患者的掙扎、肢體活動(dòng)都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和33有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字34五、溝通?對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，提高管道的自我維護(hù)能力。?老年病人情緒變化無(wú)常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語(yǔ)言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。五、溝通?對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管35不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性。?及時(shí)與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對(duì)患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護(hù)士所要達(dá)到的目標(biāo)。不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性。36六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格遵守操作規(guī)程交接班時(shí)關(guān)注管道情況變換體位時(shí)保持一致氣管插管口護(hù)時(shí)雙人操作六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)37?加強(qiáng)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定防范措施▼病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)患者時(shí)是非計(jì)劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。▼意識(shí)障礙病人、小兒高齡病人及曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計(jì)劃拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時(shí)段容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

?加強(qiáng)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定防范措施38七、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)?評(píng)估技巧的培訓(xùn)?護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)七、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)39降低非計(jì)劃性拔管的措施?充分評(píng)估?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度

?加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教?開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識(shí)?加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高防范能力?加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)，重點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。

降低非計(jì)劃性拔管的措施?充分評(píng)估40UEX的處理流程?首先采取應(yīng)急措施?匯報(bào)醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄?報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)?填寫《不良事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部?全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)UEX的處理流程41立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱。脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊或有效吸氧。觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觥Ｈ绻粑黄椒€(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX的處理立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出42竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。切口未形成竇道，立即報(bào)告醫(yī)生，給予簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開用物準(zhǔn)備。氣管切開導(dǎo)管滑脫UEX的處理竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，43

深靜脈置管滑脫一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)并加壓止血重新建立靜脈通路保證治療按時(shí)執(zhí)行密切觀察病人生命體征的變化根據(jù)病情需要重新置管UEX的處理深靜脈置管滑脫一旦發(fā)生深靜脈置管脫落，立即予多層無(wú)菌紗布覆44立即按壓傷口，采取半臥位。觀察病人的生命體征及專科癥狀報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。嚴(yán)禁將脫出的腹管重新插入腹腔。做好護(hù)理記錄、上報(bào)。腹腔引流管滑脫UEX的處理胸腔閉式引流管滑脫立即將原胸管插入處皮膚雙層對(duì)捏，協(xié)助病人保持半臥位。。協(xié)助醫(yī)生對(duì)傷口進(jìn)行消毒處理，凡士林紗布覆蓋包扎傷口，終止引流或重新置入引流管。報(bào)告醫(yī)生，監(jiān)測(cè)病人的呼吸、心率及氧分壓，并給予吸氧嚴(yán)禁將滑脫的胸管重新插入胸腔，做好護(hù)理記錄及上報(bào)。立即按壓傷口，采取半臥位。觀察病人的生命體征及專科報(bào)告醫(yī)生45導(dǎo)致患者意外拔管的原因是多方面的，發(fā)生意外拔管后果嚴(yán)重，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者的死亡，也給醫(yī)療糾紛留下隱患。護(hù)理人員應(yīng)高度加強(qiáng)責(zé)任心，有效地減少導(dǎo)管護(hù)理中的盲目性和被動(dòng)性，告別意外拔管，將非計(jì)劃拔管率降到最低限度，提高管路護(hù)理質(zhì)量。小結(jié)導(dǎo)致患者意外拔管的原因是多方面的，發(fā)生意外拔管后果嚴(yán)重，輕者46謝謝謝謝4784.你要么努力向上爬，要么爛在社會(huì)最底層的泥淖里。5.憎恨別人對(duì)自己是一種很大的損失。60.孤獨(dú)是每個(gè)強(qiáng)者必須經(jīng)歷的坎。96.每個(gè)成功者，都要穿越不為人知的黑暗。強(qiáng)者不是沒眼淚，只是能含著眼淚向前跑。50.營(yíng)銷最佳的語(yǔ)言是自己的語(yǔ)言，而不是套用別人的話。78.生意，可以掌控努力與投資，卻無(wú)法掌控結(jié)果。人生得意時(shí)找出路，失意時(shí)才有退路，寶馬都有備胎，您的人生呢？74.聰明的人依靠自己的工作，愚蠢的人依靠自己的希望。15.帶著自己的夢(mèng)，以一種驕傲的姿態(tài)走下去。132.那種渺小又微不足道的感受，就算遍體鱗傷也要故作堅(jiān)強(qiáng)。82.知難而上，奮發(fā)圖強(qiáng)，是競(jìng)爭(zhēng)的作用；知難而退消極頹唐，也是競(jìng)爭(zhēng)的作用。2.人生的旅途中，會(huì)有一段路需要自己走，一些事需要自己扛。扛得下你就贏。64.偉大變?yōu)榭尚χ挥幸徊剑僮咭徊剑尚τ謺?huì)變?yōu)閭ゴ蟆?5.成功不是回首，不是寄望，而是把握現(xiàn)在。4.人這一生能力有限，但是努力無(wú)限，努力做一個(gè)善良的人，做一個(gè)心態(tài)陽(yáng)光的人，做一個(gè)積極向上的人，用正能量激發(fā)自己，用最美的心情去迎接每天的朝陽(yáng)！你陽(yáng)光，世界也會(huì)因你而精彩！111.當(dāng)我們眺望遠(yuǎn)方的時(shí)候，近處的風(fēng)景便看不清了。27.不是沒有用，而是沒去用。32.安逸舒適的生活會(huì)磨滅人的意志，緊張火熱的工作能增長(zhǎng)人的銳氣。100.像小強(qiáng)一樣活著，只要不死沒有什么不可以的。61.你可以打敗我但永遠(yuǎn)也別想讓我求饒。83.成功其實(shí)很簡(jiǎn)單，就是當(dāng)你堅(jiān)持不住的時(shí)候，再堅(jiān)持一下。21.注意你的思想，它會(huì)變成你的言語(yǔ)；注意你的言語(yǔ)，它會(huì)變成你的行動(dòng)；注意你的行動(dòng)，它會(huì)變成你的習(xí)慣；注意你的習(xí)慣，它會(huì)變成你的性格；注意你的性格，它會(huì)變成你的命運(yùn)。33.俗話說(shuō)：不以成敗論英雄。無(wú)論結(jié)局怎樣，只要你有為之拼搏付出，就是英雄。84.你要么努力向上爬，要么爛在社會(huì)最底層的泥淖里。48非計(jì)劃性拔管87929非計(jì)劃性拔管8792949非計(jì)劃性拔管的概述1非計(jì)劃性拔管的危害2非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原因3非計(jì)劃性拔管的預(yù)防及處理4主要內(nèi)容非計(jì)劃性拔管的概述1非計(jì)劃性拔管的危害2非計(jì)劃性拔管發(fā)生的原50是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落，又稱意外拔管。非計(jì)劃性拔管的概念Unplannedextubation,UEX是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同51UEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國(guó)有研究顯示，UEX發(fā)生率依次為MICU9.5%,ICU4.2%,SICU2.6%國(guó)外研究顯示UEX的發(fā)生率在2.8-20.6﹪，也有學(xué)者認(rèn)為在0.7-25%UEX發(fā)生率有文獻(xiàn)得出，UEX的發(fā)生率最低在荷蘭，最高在中國(guó)52UEX發(fā)生率臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：UEX發(fā)生率高達(dá)22.5%，其91.7%屬自行拔管，8.3%屬意外UEX的再插管率為10.3%有研究指出92%的非計(jì)劃性拔管屬于自己拔管，剩下的8%是意外拔管UEX發(fā)生率臺(tái)灣省一項(xiàng)對(duì)成人ICU1.5年的調(diào)查顯示：53常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管●導(dǎo)尿管●氣管插管●氣管切開導(dǎo)管●引流管：胸腔、腹腔、頭部、切口引流管等●靜脈導(dǎo)管

…….常見的留置導(dǎo)管●鼻胃管54胃管＞氣管插管＞靜脈插管＞尿管＞引流管UEX的發(fā)生順序胃管UEX的發(fā)生順序55我院2015年UEX的情況我院2015年UEX的情況56我院UEX的情況分析我院UEX的情況分析57我院UEX的情況我院UEX的情況58甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)重插管率增加可能造成患者的損傷住院天數(shù)延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加非計(jì)劃性拔管的危害甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)重插管率增加可能59打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績(jī)效考核及收入導(dǎo)致醫(yī)護(hù)關(guān)系及護(hù)患關(guān)系緊張非計(jì)劃性拔管的危害打擊護(hù)理人員自信心及工作積極性降低護(hù)理人員績(jī)效考核及收入導(dǎo)致602021年非計(jì)劃性拔管87929實(shí)用資料61全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityManagement）指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過(guò)顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑。TQM五要素人，Man機(jī)，Machine料，Material法，Method環(huán)，Environments全面質(zhì)量管理，（TQM，TotalQualityMana62人護(hù)士醫(yī)生患者或家屬插管方式肢體約束無(wú)效護(hù)患配比不足管路固定無(wú)效非計(jì)劃性拔管原因分析魚骨圖舒適改變環(huán)料法意識(shí)障礙依從性差未適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛延遲拔管操作疏忽、移動(dòng)不當(dāng)溝通不到位評(píng)估、觀察不到位知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足ICU特殊環(huán)境導(dǎo)管材質(zhì)型號(hào)人護(hù)士醫(yī)生患者插管方式肢體約束無(wú)效護(hù)患配比不足管路固定無(wú)效非63躁動(dòng)譫妄意識(shí)障礙麻醉未醒緊張害怕舒適度差年齡依從性差無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員溝通原因分析—患者方面躁動(dòng)麻醉未醒年齡原因分析—患者方面64?評(píng)估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。?知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、巡視不及時(shí)。年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視。護(hù)士忽視睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。?溝通宣教不到位病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?評(píng)估能力不足，觀察不到位，交接班不到位。原因分析—醫(yī)護(hù)方面65?缺乏有效的導(dǎo)管固定▲胃管、經(jīng)口氣管插管的導(dǎo)管固定或膠帶易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性，引起固定不牢；▲扁布帶固定胃管、氣管插管時(shí)常因病人頭頸部活動(dòng)而變得松脫；▲氣管插管氣囊漏氣、充氣不足時(shí)易在外力作用下致導(dǎo)管脫落；▲中心靜脈置管、引流管未用縫線固定，以致病人活動(dòng)時(shí)在較強(qiáng)的外力作用下脫落。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的導(dǎo)管固定原因分析—醫(yī)護(hù)方面66原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動(dòng)疏忽▲護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。▲在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?護(hù)理操作不當(dāng)、移動(dòng)疏忽67原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.8～90.32%。

原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏有效的肢體約束68

有研究認(rèn)為：約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。

有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。

到底該怎樣使用約束，有待進(jìn)一步探討。

69原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。Shu—HuiYeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，我們的研究結(jié)果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因?yàn)椴骞芴弁吹幕颊吆苌倌苓m當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?未適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜70原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)Razek等9人對(duì)SICU1178例氣管插管的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18個(gè)月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機(jī)的時(shí)候，其中5%需要再插管，總體計(jì)算85%是在脫機(jī)過(guò)程中發(fā)生的，不需要再插管。國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī)過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者大多可以更早拔管。因此，在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)是減少機(jī)械通氣時(shí)間、降低住院花費(fèi)和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。原因分析—醫(yī)護(hù)方面?缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)71原因分析—時(shí)間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。▲由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。▲中、晚、夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁時(shí)。）原因分析—時(shí)間方面▲夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺72原因分析—導(dǎo)管方面

▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對(duì)患者造成的不適感程度不同。▲導(dǎo)管的置入位置：研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。原因分析—導(dǎo)管方面▲理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱73預(yù)則立，不預(yù)則廢----《禮記.中庸》預(yù)則立，不預(yù)則廢74UEX的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理操作程序相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑及時(shí)有效的肢體約束溝通有效的導(dǎo)管固定UEX的防范對(duì)策規(guī)范護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)意外脫管危合理使用鎮(zhèn)靜75一、評(píng)估?評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受程度，不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。?正確掌握評(píng)估的時(shí)機(jī)：入院時(shí)；轉(zhuǎn)入時(shí)；搬動(dòng)時(shí)；翻身時(shí)；改變床頭高度時(shí)。一、評(píng)估?評(píng)估內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況、管道固定情況、疼痛、耐受76二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定是預(yù)防UEX的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)?二次固定選擇合適的膠帶正確的操作流程

預(yù)防導(dǎo)管固定導(dǎo)致的壓瘡！

二、有效的導(dǎo)管固定?妥善固定77三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。達(dá)到理想鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平三、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?國(guó)內(nèi)外的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：78?患者對(duì)疼痛的自我描述被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”?對(duì)于因鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、昏迷等無(wú)法自我表達(dá)的危重患者推薦使用非言語(yǔ)疼痛評(píng)估工具

·重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CriticalcarePainObservationToolCPOT）

疼痛評(píng)估?患者對(duì)疼痛的自我描述疼痛評(píng)估79四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束?肢體約束可以限制肢體的活動(dòng)，是降低UEX的重要措施。?約束不是目的，是確保患者安全的措施之一，患者家屬知情同意。四、有效的肢體約束?適當(dāng)約束80?患者的掙扎、肢體活動(dòng)都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和局部皮膚、循環(huán)情況。?已有約束者及時(shí)觀察和評(píng)估；更換體位改變床頭高度后要檢查約束的可靠性。?因此，應(yīng)明確約束方法、固定和放松指征。保證在放松約束前評(píng)估拔管的可能性，并采取適當(dāng)?shù)奶娲胧?患者的掙扎、肢體活動(dòng)都會(huì)影響固定效果，至少每小時(shí)觀察固定和81有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字。有效約束必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整，才能保證“有效”二字82五、溝通?對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管的意義及脫管的危害，床上活動(dòng)的注意事項(xiàng)，提高管道的自我維護(hù)能力。?老年病人情緒變化無(wú)常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。?氣管插管或氣管切開的病人有語(yǔ)言障礙，應(yīng)多與病人溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。五、溝通?對(duì)于意識(shí)清楚的病人，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，講解其所置導(dǎo)管83不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性。?及時(shí)與醫(yī)生交流，了解醫(yī)生對(duì)患者每日的醫(yī)療目標(biāo)，以及每班護(hù)士所要達(dá)到的目標(biāo)。不可忽視與醫(yī)生的溝通?每班與醫(yī)生共同評(píng)估留置管道的必要性。84六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?嚴(yán)格遵守操作規(guī)程交接班時(shí)關(guān)注管道情況變換體位時(shí)保持一致氣管插管口護(hù)時(shí)雙人操作六、規(guī)范護(hù)理操作程序?及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理工作操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)85?加強(qiáng)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定防范措施▼病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)患者時(shí)是非計(jì)劃性拔管易發(fā)生的環(huán)節(jié)。▼意識(shí)障礙病人、小兒高齡病人及曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生非計(jì)劃拔管的高危人群。▼清晨、中午、晚夜間等時(shí)段容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

?加強(qiáng)最易脫管環(huán)節(jié)的防護(hù)，制定防范措施86七、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)?評(píng)估技巧的培訓(xùn)?護(hù)理對(duì)策培訓(xùn)七、相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)?認(rèn)知培訓(xùn)87降低非計(jì)劃性拔管的措施?充分評(píng)估?科學(xué)有效固定?合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物?加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置管患者舒適度

?加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教?開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識(shí)?加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高防范能力?加強(qiáng)高危時(shí)段的防護(hù)，重點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。

降低非計(jì)劃性拔管的措施?充分評(píng)估88UEX的處理流程?首先采取應(yīng)急措施?匯報(bào)醫(yī)生、配合處理?嚴(yán)密觀察病情變化，做好記錄?報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)?填寫《不良事件上報(bào)表》，上報(bào)護(hù)理部?全科討論分析找出原因，吸取教訓(xùn)UEX的處理流程89立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，吸凈氣管插管內(nèi)和口、鼻腔內(nèi)痰液，重新將氣管插管輕輕送入并聽雙肺呼吸音是否對(duì)稱。脫出管道大于5cm，放出氣囊內(nèi)氣體，在醫(yī)生指導(dǎo)下立即拔出氣管，吸凈口、鼻腔內(nèi)痰液，根據(jù)病情給予簡(jiǎn)易呼吸氣囊或有效吸氧。觀察病人呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治觥Ｈ绻粑黄椒€(wěn)，氧飽和度持續(xù)低，病人煩躁可考慮重新插管。UEX的處理立即通知醫(yī)生氣管插管滑脫脫出管道小于5cm，放出90竇道形成后導(dǎo)管脫落，應(yīng)更換導(dǎo)管重新置入，確定氣管切開管位置，預(yù)約床旁胸片。切口未形成竇道，立即報(bào)告醫(yī)生，給予簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，密切觀察病情變化，同時(shí)做好再切開用物準(zhǔn)備。氣管切開導(dǎo)管滑脫UEX的處理竇道形成后導(dǎo)管脫