鎮靜的臨床應用

安醫大二附院麻醉科蔣玲玲第一節鎮靜對生理的作用

鎮靜對生理的作用取決于鎮靜的深度。第一節鎮靜對生理的作用

美國麻醉醫師協會（ASA）將鎮靜的程度分為：最小鎮靜（抗焦慮）、適度鎮靜（催眠）、深度鎮靜鎮痛和全身麻醉。全身麻醉深度鎮靜鎮痛適度鎮靜最小鎮靜第一節鎮靜對生理的作用最小鎮靜：鎮靜藥可抑制患者的認知功能，但對口頭指令反應正常，對呼吸和循環功能幾乎不影響。適度鎮靜：鎮靜藥適度抑制患者的意識狀態，仍可保持對口頭指令的反應，其呼吸和循環功能通常可以維持。深度鎮靜鎮痛：鎮靜藥對患者的意識深度抑制，不易被喚醒但是能對疼痛刺激反應，其呼吸功能可能需要輔助支持措施，循環功能通常可以維持。全身麻醉：藥物導致患者意識喪失，不能被喚醒，對疼痛刺激無反應，呼吸功能需要輔助支持，循環功能可能受到一定的抑制。1.對中樞神經系統的影響—抑制作用小劑量鎮靜作用大劑量催眠、麻醉作用主要表現：影響腦血流量（CBF）、腦代謝率（CMR）和腦電圖（EEG），隨著劑量增加腦電活動下降。第一節鎮靜對生理的作用第一節鎮靜對生理的作用第一節鎮靜對生理的作用2.對呼吸系統的影響—劑量依賴性抑制潮氣量每分通氣量對缺氧和CO2升高的反應一過性呼吸暫停，低氧血癥和高碳酸血癥第一節鎮靜對生理的作用

對于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructivesleepapnea-hypopneasyndrome，OSAHS）的患者和某些存在潛在通氣功能障礙者，應謹慎地使用鎮靜藥，必要時需要建立人工氣道（氣管內插管、喉罩等）。第一節鎮靜對生理的作用3.對心血管系統的影響—劑量性抑制

主要表現為對心肌收縮力、全身血管阻力、交感神經活性的影響。因此，施行鎮靜者必須監測心率、血壓，必要時應補充液體和應用血管活性藥物治療。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥

理想的鎮靜藥物應具備的條件是：起效快，劑量-效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸、循環抑制小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥2.地西泮（diazepam）

又名安定，具有抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。作用與劑量相關，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。單次給藥有起效快、蘇醒快的特點，可用于急性躁動患者的治療。

第二節常用鎮靜藥和拮抗藥3.氟馬西尼（flumazenil）

是苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗藥，可使患者術畢盡快清醒，提高術后的安全性；對循環、呼吸的影響小，對肝腎功能影響小。注：應注意兩者的藥效學和藥動學差異，避免拮抗后再度鎮靜而危及生命；應警惕長時間鎮靜者拮抗過度導致的躁動。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥（三）吩噻嗪類1.氯丙嗪（chlorpromazine）具有安定和抗精神病作用和鎮吐作用，可致血壓下降，心率增快，但組織灌注量增加，對心肌收縮力、心電圖和呼吸無明顯影響。目前臨床主要用于治療精神分裂癥、鎮吐、低溫麻醉及人工冬眠，與鎮痛藥合用治療晚期癌癥的劇痛。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥2.異丙嗪（promethazine）

又名非那根，具有明顯的鎮靜作用，是H1受體拮抗藥，具有抗膽堿作用，防止暈動癥和鎮吐，對心排出量無明顯影響，對呼吸無明顯抑制作用，對肝腎功能影響很少。臨床主要用于治療過敏性疾病。臨床麻醉中常作為麻醉前用藥，也是冬眠合劑的主要成分之一。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥（四）丁酰苯類1.氟哌啶醇（haloperidol）作用與氯丙嗪相似，抗精神興奮作用強且持久，約為氯丙嗪的50倍。有較強的抗嘔吐作用，對頑固性嘔吐和持續性呃逆有顯著療效。是臨床治療譫妄的常用藥物。第二節常用鎮靜藥和拮抗藥2.氟哌利多（droperidol）與氟哌啶醇相似，起效快，作用維持時間少于24小時；安定作用相當于氟哌啶醇的3倍，有鎮吐作用，能增強鎮痛藥的作用，稱神經安定鎮痛術。可作為麻醉前給藥，具有較好的抗精神緊張、鎮吐作用。第三節鎮靜的臨床應用鎮靜的適應癥1.恐懼、焦慮者2.躁動、譫妄者3.刺激性診療操作4.無法配合的患者5.睡眠障礙的患者第三節鎮靜的臨床應用二.鎮靜的目標鎮靜是在已祛除疼痛因素的基礎上，幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的治療方法，其目標在于：

1.消除或減輕患者的疼痛及不適感，減輕不良刺激及交感神經的過度興奮。

2.改善睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對檢查治療期間病痛的記憶。

3.減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，防止患者的無意識行為干擾治療。

4.降低患者的代謝速率，減少其氧需、氧耗。第三節鎮靜的臨床應用

鎮靜一般由麻醉科醫師和（或）麻醉護士實施。ASA制定的非麻醉科醫師鎮靜鎮痛指南中指出：進行鎮靜操作的醫務人員，必須掌握中度和深度鎮靜時基本生命支持的技能（心肺復蘇、人工呼吸等）；必須熟悉鎮靜、鎮痛藥及其拮抗藥的藥理特性。

第三節鎮靜的臨床應用

深度鎮靜時，必須掌握開放呼吸道和正壓通氣技術，包括：復蘇措施和各種藥物及儀器使用；氣管插管術及呼吸機的使用；氣管拔管的指征和時機；各種監測指標的臨床意義。第三節鎮靜的臨床應用2.鎮靜監測醫務人員撤離標準—改良Aldrete評分≥9分第三節鎮靜的臨床應用五.常用鎮靜技術1.ICU患者的鎮靜目的：減少焦慮、躁動、譫妄和睡眠障礙的發生。要求：保留自主呼吸，維持基本的生理防御反射和感覺運動功能，實施每日喚醒計劃以評估其神志、感覺與運動功能。注意：藥物之間相互作用，藥代/藥效學的變化，藥物體內蓄積，根據鎮痛鎮靜程度隨時調整藥物種類與劑量。第三節鎮靜的臨床應用短期鎮靜（≤3天）：丙泊酚與咪達唑侖長期鎮靜（>3天）：丙泊酚蘇醒更快、拔管更早，但誘導期易出現低血壓；咪達唑侖可產生更多遺忘，但易發生呼吸抑制。注：大劑量使用鎮靜藥超過一周可產生藥物依賴性和戒斷癥狀，因此，應有計劃地逐漸減量。第三節鎮靜的臨床應用2.機械通氣患者的鎮靜目的：減輕患者的應激反應，提高患者對機械通氣及其他診療操作的耐受能力，縮短機械通氣時間和ICU住院時間。要求：使患者有一定程度的睡眠，又易被喚醒；及時增減用藥量，以恢復患者的睡眠-覺醒周期正常化。注意：按需調整，個體化原則。第三節鎮靜的臨床應用3.監測麻醉管理（monitoredanesthesiacare，MAC）定義：是指患者在接受局部、區域阻滯或未用麻醉時，由麻醉科醫師對其進行監測和鎮靜/鎮痛。目的：在鎮靜狀態時進行麻醉專業性監測，以確保患者的安全和舒適。要求：MAC的基本監測至少包括對通氣、氧合、循環和鎮靜水平的評估，麻醉科醫師必須始終在患者身邊，并能隨時處理緊急情況。并發癥：通氣不足（最常見、最危險）注意：密切觀察患者的胸廓運動幅度、呼吸頻率等。第三節鎮靜的臨床應用4.日間手術（daysurgery，門診手術）的鎮靜術前評估：患者的全身情況和合并疾病；手術創傷的大小；麻醉方式的選擇；患者離院后就醫環境和護理條件等。合并以下病癥者不宜行日間手術：心血管疾病：高齡高血壓、6個月內心梗、心衰等；呼吸疾病：慢阻肺、胃食管反流、過度肥胖、睡眠呼吸暫停、上呼吸道感染（尤其兒童）。第三節鎮靜的臨床應用術前準備：術前用短效苯二氮卓類和抗交感類藥，可提供滿意的鎮靜、遺忘和抗焦慮作用，不會延遲恢復時間。鎮靜方法：神經阻滯復合鎮靜有利于患者的恢復，許多患者可用MAC替代全麻或椎管內阻滯。術后恢復：早期：即麻醉結束至患者從麻醉中蘇醒，是麻醉后并發癥的高發期，患者需平臥并得到嚴密監護和有效處理；中期：即清醒后至達到出院標準；晚期：即出院后至完全恢復。第三節鎮靜的臨床應用5.放射介入鎮靜技術對象：兒童、成人幽閉恐懼癥、智力低下、難以交流和合作者；有不自主運動或不能耐受長時間靜臥者；病情危重或嚴重損傷難以維持氣道通暢，在診療過程中需要嚴密觀察者；對造影劑有過敏者。第三節鎮靜的臨床應用特點：診療室空間有限，醫療檢查設備多，麻醉科醫師常難以靠近患者；在放射線檢查時麻醉醫師需離開診療室，只能通過觀察窗或閉路電視觀察和監護患者；在暗室內須在適當的燈光下觀察患者的皮膚顏色、呼吸運動、麻醉劑和監護儀等；診療室常缺乏中心供氣系統、吸引器及廢氣排放系統；診療室常遠離手術室，醫護相互配合的機會少，對緊急情況的處理帶來一定困難。第三節鎮靜的臨床應用方法：多采用MAC技術或氣管內插管全麻。注意：手術室外麻醉的監測設備和項目應于手術室內相同；鎮靜開始前，必須檢查供養設施、吸引器、麻醉及急救設備和藥品；鎮靜開始后，必須仔細觀察監測數值，對緊急情況能及時發現和處理；診療結束后，應嚴密監測患者，必要時送PACU。第三節鎮靜的臨床應用六.鎮靜的并發癥及處理1.呼吸抑制最常見的呼吸并發癥，表現為低氧血癥和高碳酸血癥。第三節鎮靜的臨床應用原因：患者因素：老年人，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和術前合并慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等呼吸系統疾病；藥物因素：丙泊酚，依托咪酯，阿片類藥物等；手術因素：上腹部手術，頸部手術，胃鏡手術等。第三節鎮靜的臨床應用處理：保持呼吸道通暢；吸氧；采用人工呼吸方法恢復有效肺泡通氣和換氣；減輕鎮靜程度以免加重呼吸抑制；使用拮抗藥物，如納洛酮、氟馬西尼；必要時行氣管插管機械通氣。第三節鎮靜的臨床應用2.循環抑制血壓下降超過鎮靜前的20%或者收縮壓低于80mmHg即為循環抑制。原因：血容量不足；心源性休克；過敏性休克；手術因素；輸血反應；藥物作用。第三節鎮靜的臨床應用處理：確認血壓數值；排除手術因素；判斷循環抑制的原因，對因處理；減淺鎮靜程度，減少鎮靜藥物的影響。第三節鎮靜的臨床應用3.注射痛由于制劑的滲透壓和pH對血管內膜的刺激所致——地西泮、依托咪酯、丙泊酚。處理：選用粗大的靜脈注射；改變藥物注射的速度；注射前靜脈內應用局麻藥、非甾體抗炎藥、阿片類藥物等。第三節鎮靜的臨床應用4.惡心嘔吐-最常見并發癥原因：患者因素：女性高于男性，小兒高于成人，70歲以上患者高于年輕人；藥物因素：嗎啡、氯胺酮、依托咪酯致嘔吐，丙泊酚和咪達唑侖減少嘔吐；手術因素刺激因素第三節鎮靜的臨床應用預防和治療：

5-HT3受體拮抗劑，氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺等。目前傾向于多模式鎮吐，如昂丹司瓊聯合氟哌利多。第三節鎮靜的臨床應用