蛛網膜下腔出血的救治1編輯版ppt蛛網膜下腔出血的救治1編輯版ppt病例什么是是不是是什么原因是什么性質和類型如何治療和護理健康教育和預后2編輯版ppt病例2編輯版ppt病例患者，女，72歲于2015.3.21上午9時急診120入院主訴：家屬告知發現患者一過性意識喪失1.5小時現病史：1.5小時前開始出現一過性意識障礙，口角流涎，牙關緊閉，小便失禁，家屬訴無雙眼上吊，無口吐白沫，無雙上肢屈曲，無雙下肢伸直，癥狀持續約半小時后好轉，醒后言語不能。既往史：腦梗死，遺留言語不利，高血壓，冠心病、房顫病史。3編輯版ppt病例患者，女，72歲于2015.3.21上午9時急診12病例急診查體

體格檢查

查體：T:36.20CP:94次/分

R：18/分BP：213/107mmHg

查體患者神志恍惚，問語不答，左側瞳孔直徑4.5mm，對光反射消失，右側瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏查體不合作，疼痛刺激下右下肢無活動，余肢體有自主活動，頸強陽性。4編輯版ppt病例急診查體體格檢查4編輯版ppt病例120院前急救轉運處理要點：一開放靜脈通道吸氧。二心電監護，密切觀察患者生命體征變化。三預防患者窒息，預防應激性消化道出血的發生。盡量讓病人保持頭高側側臥位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；.四安慰患者和家屬情緒，進行情感溝通。5編輯版ppt病例120院前急救轉運處理要點：5編輯版ppt病例處理入院急診內科處理要點：吸氧，繼續心電血壓多功能監護，行顱腦CT檢查心電圖檢測20%甘露醇125ml靜點降顱壓。0.9%氯化鈉100ml+泮托拉唑40mg靜點預防應激性潰瘍6編輯版ppt病例處理入院急診內科處理要點：6編輯版ppt7編輯版ppt7編輯版ppt患者入院經急診處理30分鐘后神志轉清，問答正確，瞳孔如前無變化，心率102次/分，律絕對不齊，給予脫水降顱壓、止血、預防應激性潰瘍、預防血管痙攣。CT回報確診蛛網膜下腔出血，多發腦梗死。老年性腦改變于10:00收入入神經內科。8編輯版ppt患者入院經急診處理30分鐘后神志轉清，問答正確，瞳孔如前無變什么是蛛網膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱為原發性蛛網膜下腔出血，此外，臨床還可見因腦實質內，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔病例，稱之為繼發性蛛網膜下腔出血。好發于30-60歲，女性多于男性。9編輯版ppt什么是蛛網膜下腔出血（SAH）是多種病因所致腦底部或腦及脊髓蛛網膜，由很薄的結締組織構成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬膜下腔。腔內含有少量液體。蛛網膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網膜下腔。10編輯版ppt蛛網膜，由很薄的結締組織構成。是一層半透明的膜，位于硬腦膜深11編輯版ppt11編輯版ppt病因引起蛛網膜下腔出血的最常見原因是：先天性顱內動脈瘤和血管畸形，其次，為高血壓、腦動脈粥樣硬化、顱內腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管等，還有一些原因不明的蛛網膜下腔出血。吸煙飲酒均與蛛網膜下腔出血有關。12編輯版ppt病因引起蛛網膜下腔出血的最常見原因是：12編輯版ppt病理生理血液劇烈頭痛感覺敏感結構蛛網膜下腔腦壓急劇升高高顱壓表現血管活性物質血細胞破壞沉積腦池部分腦池腦積水腦血管痙攣刺激血管13編輯版ppt病理生理血液劇烈頭痛感覺敏感結構蛛網膜下腔腦壓急劇升高高顱壓14編輯版ppt14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版ppt出血后的并發癥發病后的主要并發癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5-11天為高峰，81%發生在1月內。顱內動脈瘤初次出血后的24小時內再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現為：在經治療病情穩定好轉的情況下，突然發生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現等。（2）血管痙攣：通常發生在出血后第1-2周，表現為病情穩定后再出現神經系統定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現。16編輯版ppt出血后的并發癥發病后的主要并發癥出血后的并發癥（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內發生的急性或亞急性腦室擴大所致的腦積水，機制主要為腦室內積血，臨床表現主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現于SAH的晚期，表現為精神障礙、步態異常和尿失禁。17編輯版ppt出血后的并發癥（3）急性非交通性實驗室檢查

1.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網膜下腔內高密度影可以確診SAH。動態CT檢查還有助于了解出血的吸收情況、有無再出血、繼發腦梗死、腦積水及其程度等。

2.腦脊液檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查無陽性發現，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查。均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，且示新鮮出血。

18編輯版ppt實驗室檢查1.頭顱CT：是診實驗室檢查3.腦血管影像學檢查（腦血管造影、CT血管成像和MR血管成像）：有助于發現顱內的異常血管。4.其他：經顱超聲多普勒（TCD）動態監測顱內主要動脈流速是及時發現腦血管痙攣傾向和痙攣程度的最靈敏的方法。19編輯版ppt實驗室檢查3.腦血管影像學檢查（腦血管造影、CT血管成像和20編輯版ppt20編輯版ppt診斷診斷要點：在活動中或情緒激動時突然出現頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性，CT檢查顯示蛛網膜下腔內高密度影，腦脊液檢查為一致血性，可明確診斷。若能行DSA檢查，可明確病因（先天動脈瘤或AVM）。幾種腦血管疾病的鑒別如下：21編輯版ppt診斷診斷要點：在活動中或情緒激動時突然出現頭痛，嘔吐，腦膜刺缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH發病年齡中老年人青壯年多中老年人青年，中年，老年常見病因動脈粥樣硬化風心病高血壓動脈瘤，血管畸形，高血壓動脈硬化TIA史有可有多無無發病時狀況安靜時不定活動及情緒激動時活動及情緒激動時發病急緩較緩（時，天）急驟（秒，分）急（分，時）急（分）昏迷多無多無多有少22編輯版ppt缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH發病年齡中老年人青壯缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH頭痛一般無無有劇烈嘔吐無無有多見血壓偏高可正常明顯高正常或增高眼底動脈硬化可見動脈栓塞可見視網膜出血可見玻璃體膜下出血偏癱多見多見多見無頸強直無無可有明顯腦脊液多正常多正常壓力高壓力高，血性CT檢查腦內低密度灶腦內低密度灶腦內高密度灶蛛網膜下腔高密度影23編輯版ppt缺血性出血性腦血栓形成腦栓塞腦出血SAH頭痛一般無無有劇烈嘔腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血在臨床上的鑒別

24編輯版ppt腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血在臨床上的鑒別24編輯版pp25編輯版ppt25編輯版ppt治療治療要點：防止繼續出血，防治血管痙攣，防止復發，降低病死率。1，一般治療臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，降低顱內壓，糾正水電解質平衡紊亂，預防感染等1)控制血壓;適度控制血壓，收縮壓控制在160mmHg之內，常用藥硝普鈉2）控制腦水腫，降低顱內壓

20%甘露醇125~250ml，快速靜滴，3~4次/天甘油果糖250ml靜滴，1~2次/天呋塞米20~40mg肌注或靜脈推注1~2次/天26編輯版ppt治療治療要點：防止繼續出血，防治血管痙攣，防止復發，降低病死治療2，防止再出血（1）安靜休息，應強調絕對臥床休息4~6周，一切可能使病人的血壓和顱內壓增高的因素如避免用力排便，咳嗽，情緒激動等，適當予以鎮靜陣痛治療，適當予以緩瀉劑，有癲癇的患者可予以抗驚厥治療，但不必預防用藥，適度控制血壓。對頭痛和躁動不安者應用足量有效的止痛，鎮痛藥，以保持病人能安靜休息。27編輯版ppt治療2，防止再出血27編輯版ppt治療（2）抗纖溶治療：為制止繼續出血和預防再出血，一般主張在急性期使用大劑量止血劑1）6-氨基已酸：能抑制纖維蛋白溶酶原的形成2）止血芳酸：每次0.4g，2次/天，靜滴3）巴曲霉或維生素K3等。（3）防治腦動脈痙攣及腦缺血常用藥物：如尼莫地平28編輯版ppt治療（2）抗纖溶治療：為制止繼續出血和預防再出血，一般主治療（4）放腦脊液療法（5）防治腦積水29編輯版ppt治療（4）放腦脊液療法29編輯版ppt治療（6）手術治療對于顱內血管畸形，可采用手術切除，血管內介入治療以及-刀治療；顱內動脈瘤可行手術切除或血管內介入治療，采取保守治療約70%病人會死于動脈瘤再出血。顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2%以下。30編輯版ppt治療（6）手術治療對于顱內血管畸形，可采用手術切除，血護理一般護理1、體位：絕對臥床休息，一般為4-6周，頭部抬高15-30°。2、吸氧：間斷或持續3、飲食和補液4、病情觀察5、生活護理31編輯版ppt護理一般護理31編輯版ppt護理對癥護理1、頭痛：給予脫水劑、利尿劑、止痛劑2、嘔吐：頭部抬高偏向一側，防止誤吸。3、尿潴留：給予留置尿管4、高熱：T38°以上睡冰枕，T39°以上行物理降溫。5、躁動：尋找原因，不要盲目使用鎮靜劑或強制約束。32編輯版ppt護理對癥護理32編輯版護理病情觀察1、生命體征：二慢一高（BPRP）2、癥狀表現：頭痛加重+頻繁嘔吐提示腦疝

視力下降+一過性黑朦提示顱高壓增高危象3、意識狀態：判斷方法：語言，疼痛4、瞳孔觀察33編輯版ppt護理病情觀察3

1、顱內出血病人轉運中發生顱內再出血或腦水腫腫脹所致的急性顱內壓增高的危險程度較高，尤其是發病24小時以內的高血壓腦出血、外傷性顱內血腫及發病3天內和3周以上的蛛網膜下腔出血，發生再出血的機率更高。接診護士需要協助醫生詳細了解病史及查體，與轉診醫院做好交接，避免引起ICP增高的其它因素如激動、用力、發熱、咳嗽、便秘等，有條件時給予亞低溫治療

護理－轉運34編輯版ppt1、顱內出血病人轉運中發生顱內再出血或腦水腫腫脹所致的急控制病人血壓收縮壓不高于160mmHg，舒張壓不高110mmHg，如能建議轉診前做灌注CT則對預測高血壓腦出血病人再出血的危險性有極大幫助。如病人有顱內壓增高表現，應及時給予脫水劑。

護理－轉運35編輯版ppt控制病人血壓收縮壓不高于160mmHg，舒張壓不高110mm2、顱內出血病人容易繼發抽搐，嘔吐，導致窒息，加重病人腦水腫，使顱內壓進一步升高，預防病人抽搐和嘔吐十分重要，搬運時一般采取頭偏向一側，搬運途中固定頭位，注意車速平穩，防止顛簸，避免頭部震動。運送途中床頭抬高15~30度，清理呼吸道、防止窒息和舌后墜，適當應用鎮靜劑。

護理－轉運36編輯版ppt2、顱內出血病人容易繼發抽搐，嘔吐，導致窒息，加重病人腦水腫3、顱內出血病人多并發神經源性肺水腫和肺部感染，重癥病人可以達到75%，極易導致呼吸困難和窒息，接診后需吸痰、保證呼吸道通暢，吸氧，肌注嗎啡和速尿，糾正低氧血癥及二氧化碳儲留，必要時行氣管插管或氣管切開，機械輔助呼吸。護理－轉運37編輯版ppt3、顱內出血病人多并發神經源性肺水腫和肺部感染，重癥病人可以4、顱內出血病人多帶有各種治療管道，如腦室引流管、氣管套管、導尿管、靜脈輸液導管等，運送途中容易發生阻塞或脫落，須隨時檢查、處理。

5、顱內出血病人并發上消化道出血者并不少見，常預示預后不良。治療需以預防為主，早期應用泵抑制劑，運送途中可以用去甲腎上腺素冰鹽水胃部灌洗，并注意預防嘔吐導致的窒息。

護理－轉運38編輯版ppt4、顱內出血病人多帶有各種治療管道，如腦室引流管、氣管套管、6、多數顱內出血病人血糖增高，且常發生于發病12小時之內，其原因可能是應激反應，也可能是原有糖尿病的表現，長途運送病人時需將血糖控制在8.3mmol/l以下，故護士需檢測病人血糖變化，每1-2小時測一次指血糖。

7、顱內出血合并心臟損害是腦心綜合癥的表現之一，與腦部病變對心臟的調節作用紊亂、神經體液調節作用紊亂和腦心血管疾病共同的病理基礎有關。護理人員需隨時檢測心電圖變化，及時發現心率和T波的改變，及時報告醫生予以處理，控制補液量和補液速度，進行脫水治療時密切觀察心臟情況護理－轉運39編輯版ppt6、多數顱內出血病人血糖增高，且常發生于發病12小時之內，其