新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識1、以未結合膽紅素增高為主的新生兒高膽紅素血癥是十分常見的臨床問題。2、膽紅素腦病在我國也并非罕見。3、高膽紅素血癥的監測、高危因素的評估以及正確及時的處理對于預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病具有十分重要的意義。第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月2001年制定“新生兒黃疸干預推薦方案”；2009年修訂“新生兒黃疸診療原則的專家共識”；2014年此次修訂的必要性：針對近年來新生兒在產科住院時間的普遍縮短及常規膽紅素隨訪監測普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時有發生等情況，有必要對2009年“專家共識”進行補充和修訂。此次修訂，既參考美國兒科學會（AAP）2004年發表的“胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國實際情況。第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、新生兒高膽紅素血癥：新生兒出生后的膽紅素水平是一個動態變化的過程，因此在診斷高膽紅素血癥時需考慮其胎齡、日齡和是否存在高危因素。對于胎齡≥35周的新生兒，目前多采用美國Bhutani等制作的新生兒小時膽紅素列線圖或APP推薦的光療參考曲線作為診斷或干預標準參考（圖1）。當膽紅素水平超過95百分位時定義為高膽紅素血癥，應予以干預。一、高膽紅素血癥的相關概念第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月根據不同的膽紅素水平升高程度，胎齡≥35周的新生兒高膽紅素血癥還可以分為：重度高膽紅素血癥：TSB峰值>342μmol/L(20mg/dl)；極重度高膽紅素血癥：TSB峰值>427μmol/L(25mg/dl)；危險性高膽紅素血癥：TSB峰值>510μmol/L(30mg/dl)。第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月新生兒小時膽紅素列線圖（Bhutani等）第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日50th77.29123.29160.91183.82195.28180.74163.9875th95.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595th125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19足月新生兒7日內膽紅素百分位值（umol/L）足月新生兒總膽紅素值≥第95百分位值為干預標準；存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值≥第75日齡百分位值時，也可以考慮干預。第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月2、急性膽紅素腦病：急性膽紅素腦病是基于臨床的診斷，主要見于TSB峰值>342μmol/L(20mg/dl)和（或）上升速度>8.5μmol/L(0.5mg/dl)/h、>35周的新生兒。膽紅素神經毒性所致的急性中樞神經系統損害，早期表現為肌張力減低、嗜睡、尖聲哭、吸吮差，而后出現肌張力增高，角弓反張，激惹，發熱，驚厥，嚴重者可致死亡。低出生體重兒發生膽紅素腦病時通常缺乏典型癥狀，而表現為呼吸暫停、循環呼吸功能急劇惡化等，不易診斷。通常足月兒發生膽紅素腦病的TSB峰值在>427μmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新生兒在較低膽紅素水平也可能發生，低出生體重兒甚至在171~239μmol/L(10~14mg/dl)即可發生。第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月發生膽紅素腦病的高危因素除了高膽紅素血癥以外還包括合并同族免疫性溶血葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏、窒息、敗血癥、代謝性酸中毒和低白蛋白血癥等。膽紅素腦病的診斷主要依據：⑴患兒高膽紅素血癥及典型的神經系統臨床表現；⑵頭顱磁共振成像（MRI）；⑶腦干聽覺誘發電位（BAEP）可以輔助診斷。頭顱MRI表現為急性期基底神經節蒼白球T1W1高信號，數周后可轉變為T2W1高信號；BAEP可見各波潛伏期延長，甚至聽力喪失；BAEP早期改變常呈可逆性。第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月3、核黃疸：指出生數周以后出現的膽紅素神經毒性作用所引起的慢性、永久性損害及后遺癥。后遺癥：⑴錐體外系運動障礙；

⑵感覺神經性聽力喪失；

⑶眼球運動障礙；

⑷牙釉質發育異常。第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、TSB的測定：目前在新生兒黃疸的風險評估及處理中均按照TSB作為計算值。TSB是診斷高膽紅素血癥的金標準。2、經皮膽紅素水平（TcB）的測定：系無創性檢查，可動態觀察膽紅素水平的變化，以減少有創穿刺的次數。理論上，TcB與TSB值應該一致，但是受新生兒接受光療及皮膚色素等影響時，其結果不一定與TSB水平完全一致。另外值得注意的是在膽紅素水平較高時測得的TcB值可能低于實際TSB水平，因此在TcB值超過小時膽紅素列線圖的第75百分位時建議測定TSB。在臨床使用中應定期對儀器進行質控。二、膽紅素血癥的監測方法第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月3、呼出氣一氧化碳（ETCOc）含量的測定：血紅素在形成膽紅素的過程中會釋放出CO。測定呼出氣中CO的含量可以反映膽紅素生成的速度，因此在溶血癥患兒中可用以預測發生重度高膽紅素血癥的可能。若沒有條件測定ETCOc，檢測血液中碳氧血紅蛋白（COHb）水平也可作為膽紅素生成情況的參考。第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月目的是降低血清膽紅素水平，預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發生。光療是最常用的有效又安全的方法。換血療法可以換出血液中的膽紅素、抗體及致敏紅細胞，一般用于光療失敗、溶血癥或已出現早期膽紅素腦病臨床表現者。藥物可以起到輔助治療作用。三、高膽紅素血癥的干預：第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月鑒于血清游離膽紅素在膽紅素的神經毒性中起決定作用，且國內尚無條件普及血清游離膽紅素的定量檢測，因此當新生兒存在游離膽紅素增高的因素，如低血清白蛋白、應用與膽紅素競爭白蛋白結合位點的藥物、感染時，建議適當放寬干預指征。TSB與白蛋白（Alb）比值（B/A）可作為高膽紅素血癥的干預決策的參考。第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、光療指征：光療標準很難用單一的數值來界定，不同胎齡、不同日齡的新生兒都應該有不同的光療指征，另外還需考慮是否存在膽紅素腦病的高危因素。出生胎齡35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的光療參考標準（圖2），或將TSB超過Bhutani曲線（圖1）95百分位數作為光療干預標準。在尚未具備密切監測膽紅素水平的醫療機構可適當放寬光療標準。（一）光療第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月出生體重<2500g的早產兒光療標準亦應放寬，可以參考表1.在極低出生體重兒或皮膚擠壓后存在瘀斑、血腫的新生兒，可以給予預防性光療，但對于<1000g早產兒，應注意過度光療的潛在危害。在結合膽紅素增高的患兒，光療可以引起“青銅癥”，但無嚴重不良后果。第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月胎齡≥35周的光療參考曲線第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月2、光療設備與方法：

（1）光源可選擇藍光（波長425~475nm）、綠光（波長510~530nm）或白光（波長550~600nm）。（2）光療設備可采用光療箱、熒光燈、LED燈和光纖毯。（3）光療方法有單面光療和雙面光療。光療的效果與暴露的面積、光照的強度及持續時間有關。光照強度以光照對象表面所受到的輻照度計算，標準光療光照強度為8~10μW/（cm2·nm），強光療為30μW/（cm2·nm）。膽紅素水平接近換血標準時建議采用持續強光療。第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月3、光療中應注意的問題：（1）光療時采用的光波波長最易對視網膜黃斑造成傷害，且長時間強光療可能增加男嬰外生殖器鱗癌的風險，因此光療時應用遮光眼罩遮住雙眼，對于男嬰，用尿布遮蓋會陰部，盡量暴露其它部位的皮膚。（2）光療過程中不顯性失水增加，應注意補充液體，保證足夠的尿量排出。（3）監測患兒體溫，避免體溫過高。第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月（4）光療時可出現腹瀉、皮疹等不良反應，依據其程度決定是否暫停光療。輕者暫停光療后可自行緩解。（5）光療過程中密切監測膽紅素水平的變化，一般6~12h監測一次。對于溶血癥或TSB接近換血水平的患兒需在光療開始后4~6h內監測。當光療結束后12~18h應監測TSB水平，以防反跳。第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月4、停止光療指征：對于>35周的新生兒，一般當TSB＜222~239μmol/L（13~14mg/dl）可停光療。具體方法可參照：（1）應用標準光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時，停止光療；（2）應用強光療時，當TSB降至低于換血閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時，改標準光療，然后在TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl）以下時，停止光療；（3）應用強光療時，當TSB降至低于光療閾值膽紅素50μmol/L（3mg/dl），停止光療。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、換血指征（1）出生胎齡≥35周以上的晚期早產兒和足月兒可參照2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準（圖3），出生體重<2500g的早產兒換血標準可參考表1。在準備換血的同時先給予患兒強光療4~6h，若TSB水平未下降甚至持續上升，或對于免疫性溶血患兒在光療后TSB下降幅度未達到34~50μmol/L（2~3mg/dl）立即給予換血。（2）嚴重溶血，出生時臍血膽紅素>76μmol/L（4.5mg/dl），血紅蛋白<110g/L，伴有水腫、肝脾大和心力衰竭。（3）已有急性膽紅素腦病的臨床表現者無論膽紅素水平是否達到換血標準，或TSB在準備換血期間已明顯下降，都應換血。（二）換血療法第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月在上述標準的基礎上，還可以B/A作為換血決策的參考：如胎齡≥38周新生兒B/A值達8.0；

胎齡≥38周伴溶血或胎齡35~37周新生兒B/A值達7.2;

胎齡35~38周伴溶血新生兒B/A值達6.8；以上可作為考慮換血的附加依據。第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月胎齡35周以上早產兒以及足月兒換血參考標準2004年美國兒科學會推薦的換血參考標準（圖3）第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月表1出生體重<2500g的早產兒生后不同時間光療和

換血血清總膽紅素參考標準（mg/dl，1mg/dl=17.1μmol/L）第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月2、換血方法:（1）血源的選擇：Rh溶血病換血選擇Rh血型同母親，ABO血型同患兒，緊急情況下也可選擇O型血。ABO溶血病如母親O型血，子為A型或B型，首選O型紅細胞和AB型血漿的混合血。緊急情況下也可選擇O型血或同型血。建議紅細胞與血漿比例為2~3:1。（2）換血量：為新生兒血容量的2倍（150~160ml/kg）。（3）換血途徑：可選用臍靜脈或其他較粗的外周靜脈，也可選用臍動脈或外周動脈、外周靜脈同步換血。第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月3、換血中應注意的問題：（1）換血過程中應注意監測生命體征（體溫、心率、血壓和血氧飽和度），并做好記錄。注意無菌操作。（2）注意監測血氣、血糖、電解質、血鈣、血常規。（3）換血時需等容量勻速地抽出和輸入血液。一般控制全程在90~120min內。（4）換血后可發生TSB反彈，應繼續光療，并每4小時監測TSB。如監測TSB超過換血前水平應再次換血。第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）：確診新生兒溶血病者可采用IVIG0.5~1.0g/kg于2~4h靜脈持續輸注。必要時可12h后重復使用1劑。2、白蛋白：當血清膽紅素水平接近換血值，且白蛋白水平<25g/L的新生兒，可補充白蛋白1g/kg，以增加膽紅素和白蛋白的聯結，減少血液中的游離膽紅素。若白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充白蛋白。但如存在酸中毒，應首先予以糾正。（三）藥物治療第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月1、高危因素的評估：每個新生兒出生后都應進行高膽紅素血癥高危因素的評估，對于存在高危因素的新生兒，住院期間應注意監測膽紅素水平及其動態變化趨勢，根據上述建議進行干預，并適當延長住院時間。常見的高危因素包括：出生后24h內出現黃疸，合并有同族免疫性溶血癥或其他溶血（如G6PD缺陷），胎齡37周以下的早產兒，頭顱血