正壓機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元正壓機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院機(jī)械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段支持對象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：呼吸機(jī)（ventilator）支持目標(biāo)：恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：是為治療原發(fā)病爭取時(shí)間機(jī)械通氣的基本概念一種臟器功能支持手段機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）無創(chuàng)通氣正壓通氣（NPPV）負(fù)壓通氣機(jī)械通氣的方式有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）正壓呼吸機(jī)的工作原理運(yùn)動(dòng)方程（equationofmotion）

P＝PEEPi+F×R+VT/CP驅(qū)動(dòng)壓，PEEPi內(nèi)源性呼氣末正壓,F流速R氣道阻力,VT潮氣量，C順應(yīng)性，正壓呼吸機(jī)的工作原理運(yùn)動(dòng)方程（equationofmot正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓通氣的病理-生理學(xué)效應(yīng)正壓通氣對通氣功能的影響減少呼吸功：減少氧耗/CO2產(chǎn)出量（VO2/VCO2）克服阻力,為鎮(zhèn)靜/肌松保駕改善肺泡通氣：增加分鐘通氣量(VE)/潮氣量(VT)PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD）

正壓通氣對通氣功能的影響女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時(shí)SIMV+PSV，VT280-300，f12，PEEP0，F(xiàn)iO250％平臺壓40-45，PEEPi22pH7.1，PO280,PCO2146女，37歲，咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天余，意識不清2小時(shí)呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣

控制液體以減輕氣道水腫

給予力月西、靜安聯(lián)合阿端鎮(zhèn)靜、肌松

控制患者體溫:冰毯及CRRT降溫控制感染

——維持VE3-3.5L/min呼吸支持針頭穿刺并胸骨上皮膚切開排氣，按壓皮膚排氣正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2減少氧耗：降低呼吸功和自主分鐘通氣量提高吸氧濃度(FiO2)呼氣末正壓(PEEP)：增加呼氣末肺容積（EELV）延長吸氣時(shí)間(TI)：增加吸氣末肺容積（EILV）正壓通氣對換氣的影響改善氧合：提高PaO2或DO2對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化靜脈回流障礙：前負(fù)荷↓肺容積變化心臟及大血管受壓（類心包填塞）肺血管受壓，右心負(fù)荷增加

——CO↓，BP↓對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用胸內(nèi)壓變化對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力肺的力學(xué)性質(zhì)前負(fù)荷心臟的功能狀態(tài)健康心臟：主要與前負(fù)荷有關(guān)心功能不全：?對循環(huán)系統(tǒng)的影響：心肺交互作用氣道壓力男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小時(shí)“入院

16：45pm情況：T38.1，P127，BP179/93，RR30，煩躁，大汗，雙肺可聞及彌漫性粗大濕羅音SIMV+PSV，VT450，f10，PS16，PEEP6，F(xiàn)iO2100％VT548ml,MV14.2LABG：pH7.36，PaCO237，PaO25711-12-2PM男，73歲，因“咳嗽、咳黃白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜嗎啡5mg靜推，10分鐘后5mg靜推，給予冰帽降溫SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，F(xiàn)iO21.017:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，F(xiàn)iO20.8

處理策略咪唑安定鎮(zhèn)靜處理后情況17:45pmBP123/55，HR96，RR12患者鎮(zhèn)靜，呼吸形式正常，雙肺濕羅音逐漸減少，呼吸音清晰ABG：pH7.31，PaCO240，PaO279，F(xiàn)iO20.811-12-7PM11-12-7PM處理后情況17:45pm11-12-7PM11-12-7PM處理后情況次日8AM力月西持續(xù)泵入條件下處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙肺呼吸音稍粗，右下肺可聞及少許濕羅音ABG：pH7.33,PCO242，PO2105，F(xiàn)iO20.8

11-13-2PM處理后情況次日8AM11-13-2PM正壓機(jī)械通氣治療CPE的機(jī)制改善換氣提高吸氧濃度（FiO2）呼氣末正壓（PEEP）：減少肺水腫，復(fù)張肺泡改善通氣改善肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供減少氧耗↓↓↓：減少呼吸功，鎮(zhèn)靜正壓機(jī)械通氣治療CPE的機(jī)制改善換氣正壓機(jī)械通氣和臨床應(yīng)用課件前負(fù)荷降低靜脈回流障礙后負(fù)荷降低體循環(huán)阻力下降（氧合改善、交感興奮性下降）降低左心室跨壁壓心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）正壓通氣對CPE心功能的影響前負(fù)荷降低正壓通氣對CPE心功能的影響正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋白水平共同決定

DO2

=CaO2×CO

(CaO2=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0031)DO2直接與組織氧供有關(guān)，在調(diào)節(jié)通氣參數(shù)時(shí)需兼顧呼吸與循環(huán)系統(tǒng)正壓通氣對氧輸送量（DO2）的影響DO2由呼吸、循環(huán)和血紅蛋呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺容積傷（volutrauma）——?dú)鈮簜c容積傷均與肺泡過度擴(kuò)張（EILV過大）有關(guān)肺萎陷傷（atelectrauma）肺生物傷（biotrauma）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）肺氣壓傷（barotrauma）肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)縱隔氣腫皮下氣腫氣胸其他：心包和腹膜后積氣，氣體栓塞肺氣壓傷的表現(xiàn)形式：肺泡外氣體肺間質(zhì)氣腫(PIE)肺氣壓傷增加MV、住ICU時(shí)間和病死率?PROGattinoniL,etal.JAMA1994;271:1772–1779SchnappLM,etal.CritCareMed1995;23:272–278AmatoMBP,etalNEnglJMed1998;338:347–354EstebanA,etal.JAmMedAssoc2002,287:345–355AnzuetoA.etal.IntensiveCareMed,2004,30:612–619CONStewartTE,etal.NEnglJMed,1998;338:355-361肺氣壓傷增加MV、住ICU時(shí)間和病死率?PRO發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)基礎(chǔ)疾病,病程,性別,年齡，……機(jī)械通氣相關(guān)因素(外因)通氣參數(shù),模式,通氣時(shí)間，……發(fā)生氣壓傷的高危因素患者相關(guān)因素(內(nèi)因)發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”不均一性發(fā)生氣壓傷的高危因素：ARDS“小肺”發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎吸入性及細(xì)菌性病變不均一,小肺組織破壞Chest72:141–144發(fā)生氣壓傷的高危因素：重癥肺炎吸入性及細(xì)菌性Chest發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關(guān)肺過度膨脹（取決于跨肺壓）是形成氣壓傷的主要原因肺泡壓≈平臺壓：PEEP與VT胸腔壓：胸肺彈性與自主呼吸發(fā)生氣壓傷的高危因素：通氣相關(guān)肺過度膨脹（取決于跨肺壓）是形發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓/大VTBousarsar總結(jié)1976年-1999年與肺氣壓傷有關(guān)的224項(xiàng)研究當(dāng)Pplat＜35cmH2O，肺氣壓傷<15％，與Pplat無相關(guān)，與原發(fā)病有關(guān)當(dāng)Pplat＞35cmH2O，肺氣壓傷＞15％，隨Pplat升高，肺氣壓傷發(fā)生率增加IntensiveCareMed(2002)28:406–413發(fā)生氣壓傷的高危因素：高平臺壓/大VTBousarsar總結(jié)2005-6-182005-6-18住ICU天數(shù)12345模式SIMV+PSVVt450420f12141214PS1520PEEP547FiO20.61.0pH7.5197.4837.4267.4087.422PaO261.158.5