病毒性心肌炎viralmyocarditis心力衰竭(xīnlìshuāijié)病例討論心內科袁方第一頁，共五十二頁。課時(kèshí)目標【掌握】1．慢性心力衰竭的誘因(yòuyīn)、評估重點、主要護理問題及護理措施、保健指導；2．急性肺水腫的臨床表現與處理。【熟悉】慢性心力衰竭的病因、臨床表現、心功能分級、有關檢查及治療要點。【了解】心力衰竭的臨床分類、發病機制、診斷要點、預后。第二頁，共五十二頁。患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現逐漸加重(jiāzhòng)的胸悶、心悸、氣急，近一月經常出現夜間陣發性呼吸困難，昨晚大便后又出現呼吸困難并加重(jiāzhòng)，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。病例(bìnglì)分析第三頁，共五十二頁。T37.50C、P130次/分、BP120/70mmHg，R30次/分,明顯發紺，大汗，端坐呼吸(hūxī)。頸靜脈怒張，心界擴大，第一心音減低和心動過速；心尖區可聞及Ⅲ～Ⅳ級收縮期雜音及舒張期奔馬律；雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血、尿、糞常規均正常；肝、腎功能正常病例(bìnglì)分析第四頁，共五十二頁。心電圖提示有竇性心動過速伴不同程度的ST-T缺血性改變，同時伴有頻發室性早搏；X胸片呈普大型(dàxíng)心臟，心胸比率0.66；心臟多普勒檢查示心腔均擴大，其中左室擴大最明顯，心臟搏動明顯減弱；EF（心臟輸出量）在29%病例(bìnglì)分析第五頁，共五十二頁。診斷(zhěnduàn)：擴張型心肌病全心衰竭急性左心衰發作病例(bìnglì)分析第六頁，共五十二頁。診斷依據(yījù)

①有擴張性心臟病基礎(jīchǔ)②有全心衰竭表現③有引起急性發作的誘因④有急性左心衰的臨床表現第七頁，共五十二頁。心力衰竭(xīnlìshuāijié)（heartfailure）

定義：是由于(yóuyú)各種器質性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導致的一種復雜的綜合征。第八頁，共五十二頁。

急性按其發展(fāzhǎn)速度慢性左心衰竭按其發生的部位右心衰竭全心衰竭

第九頁，共五十二頁。慢性(mànxìng)心力衰竭1．基本病因：①原發性心肌損害：②心臟負荷(fùhè)過重：容量負荷(fùhè)/壓力負荷(fùhè)

第十頁，共五十二頁。2．可能誘發或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見。（2）身心過勞（3）嚴重心律失常快速(kuàisù)型心律失常（4）血容量增加（5）其他藥物使用不當、環境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。

慢性(mànxìng)心力衰竭第十一頁，共五十二頁。

定義(dìngyì)：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環壓力驟然升高而導致急性肺水腫。

急性(jíxìng)心力衰竭

第十二頁，共五十二頁。基本病因(bìngyīn)：①與冠心病有關的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過多、過快等。

急性(jíxìng)心力衰竭

第十三頁，共五十二頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)心輸出量不足(bùzú)體循環淤血(yūxuè)肺循環淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動無耐力

病理生理與其臨床表現的關系第十四頁，共五十二頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)心輸出量不足(bùzú)體循環淤血(yūxuè)肺循環淤血肺水腫病理生理與其臨床表現的關系第十五頁，共五十二頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)心輸出量不足(bùzú)體循環淤血(yūxuè)肺循環淤血肺水腫體液過多有皮膚完整性受損的危險

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常病理生理與其臨床表現的關系第十六頁，共五十二頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)心輸出量不足(bùzú)體循環淤血(yūxuè)肺循環淤血肺水腫活動無耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過多

潛在并發癥:

病理生理與其臨床表現的關系第十七頁，共五十二頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)心輸出量不足(bùzú)體循環淤血(yūxuè)肺循環淤血肺水腫頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發紺疲乏無力失眠嗜睡

尿量心源性休克病理生理與其臨床表現的關系第十八頁，共五十二頁。I級：病人患有心臟病但體力活動(huódòng)不受限制。Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限。Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限。IV級：心臟病病人不能從事任何活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。心功能分級(fēnjí)(NYHA,1928)第十九頁，共五十二頁。左心衰竭時可有肺門陰影增大、肺紋理增加等表現(biǎoxiàn)；右心衰竭的病人可見右心室增大，有時伴胸腔積液表現(biǎoxiàn)。

1．胸部(xiōnɡbù)X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導管檢查實驗室和其他(qítā)檢查

第二十頁，共五十二頁。提示心腔大小變化、心瓣膜結構及功能情況。利用(lìyòng)M型、二維、多普勒超聲技術判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

實驗室和其他(qítā)檢查

1．胸部(xiōnɡbù)X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導管檢查第二十一頁，共五十二頁。可有左心室肥厚(féihòu)勞損、右心室肥大等心電圖改變。

1．胸部(xiōnɡbù)X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導管檢查實驗室和其他(qítā)檢查第二十二頁，共五十二頁。測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排出(páichū)量（CO）、心臟指數（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。

1．胸部(xiōnɡbù)X線檢查2．超聲心動圖3．心電圖檢查4．心導管檢查實驗室和其他(qítā)檢查

第二十三頁，共五十二頁。（一）病因治療(zhìliáo)1．去除基本病因2．去除誘發因素

治療

第二十四頁，共五十二頁。治療

（二）減輕心臟負荷(fùhè)1.休息及鎮靜劑的應用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應用5.血管擴張劑的應用第二十五頁，共五十二頁。治療

（三）加強(jiāqiáng)心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應用2.非強心甙類正性肌力藥

第二十六頁，共五十二頁。心衰會有什么(shénme)感覺?

限制(xiànzhì)患者日常生活能力…第二十七頁，共五十二頁。利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車(huòchē)上的貨物第二十八頁，共五十二頁。?受體阻滯劑

限制毛驢(máolǘ)速度,從而節約能量限制速度最小第二十九頁，共五十二頁。地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜(luóbo)，吸引毛驢快跑第三十頁，共五十二頁。治療

（四）急性左心衰竭的處理(chǔlǐ)（1）坐位，雙腿下垂。（2）吸氧。氧氣宜通過50％乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。第三十一頁，共五十二頁。護理評估

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發展經過;心理、社會(shèhuì)評估。

（2）身體評估：一般狀態;心肺及與左右心衰相關的體征

（3）實驗室及其他檢查：重點了解胸部X線檢查、超聲心動圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質、血氣分析以判斷有無電解質和酸堿平衡失調。

第三十二頁，共五十二頁。護理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環淤血(yūxuè)有關。2．心輸出量減少與擴張型心肌病心肌收縮力減弱有關3.活動無耐力與心排血量下降有關。4．體液過多與右心衰竭致體循環淤血，鈉、水潴留有關。5．潛在并發癥：洋地黃中毒與應用洋地黃過量有關。第三十三頁，共五十二頁。護理措施

第三十四頁，共五十二頁。（一）相關因素與左心衰竭(shuāijié)致肺循環淤血有關。（二）護理目標病人呼吸困難減輕或消失（三）護理措施①保持靜脈輸液通道通暢；1．氣體(qìtǐ)交換受損第三十五頁，共五十二頁。

②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時給予四肢輪扎，以減少下肢靜脈血液的回流,減輕心臟負擔。③吸氧給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,可提高肺泡內氧分壓，使肺泡內毛細血管滲出液的產生減少，從而增加(zēngjiā)氧的彌散，改善低氧血癥。給予30%-50%乙醇濕化，有助于消除肺泡內的泡沫，增加(zēngjiā)氣體交換的面積改善通氣。病情穩定后可改為2-4L/min。

④遵醫囑正確使用藥物（嗎啡、呋塞米、硝普鈉、西地蘭等），利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（貝那普利、氯沙坦、螺內酯）、β受體阻滯劑等。并觀察藥物副作用。1．氣體(qìtǐ)交換受損第三十六頁，共五十二頁。⑤加強病情變化的觀察嚴密監測血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質、血氣分析等。觀察呼吸頻率和深度、意識、精神狀態、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。⑥加強心理護理。恐懼(kǒngjù)和焦慮可導致交感神經興奮性提高，使呼吸困難加重。醫護人員在搶救時必須保持鎮靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。1．氣體(qìtǐ)交換受損第三十七頁，共五十二頁。（一）相關因素與擴張型心肌病心肌收縮力減弱有關（二）護理目標(mùbiāo)維持足夠心輸出量，表現血壓、脈搏正常（三）護理措施1、絕對臥床休息，取半臥位，心電監護，專人護理2．心輸出量減少(jiǎnshǎo)第三十八頁，共五十二頁。2、吸氧，氧流量2－4L∕min3、記24小時出入量4、低鈉飲食，必要時限(shíxiàn)水5、測生命體征q.1.h6、保持大便通暢，必要時給緩瀉劑7、嚴格控制輸液量及滴速，警惕再次誘發心衰2．心輸出量減少(jiǎnshǎo)第三十九頁，共五十二頁。8、遵醫囑用藥，觀察(guānchá)療效及副作用，擴張型心肌病用洋地黃者因對洋地黃耐受性差，故應警惕發生洋地黃中毒。9、嚴密觀察有無心輸出量減少導致的心腦供血不足表現，如出現頭暈、黑矇時立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發生意外。10、如有心律失常發生，立即通知醫師，并做好搶救配合工作2．心輸出量減少(jiǎnshǎo)第四十頁，共五十二頁。（一）相關因素與心排血量下降有關。（二）護理目標能說出限制最大活動量的指征，遵循活動計劃，主訴活動耐力增加。（三）護理措施1）絕對臥床休息，協助生活護理，待病情穩定(wěndìng)后逐漸增加活動量。2）了解病人過去和現在的活動形態，評估病人恢復以往活動的潛能。

3.活動(huódòng)無耐力第四十一頁，共五十二頁。3）制定活動目標和計劃，告訴病人運動訓練的治療作用，鼓勵病人體力活動，督促其堅持動靜結合，循序漸進(xúnxùjiànjìn)增加活動量,可結合6min步行試驗、超聲測定左室射血分數（LVEF）值、病人年齡等與病人家屬一起制定個體化的運動方案。

4）活動指導心功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。

心功能Ⅱ級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，強調下午多休息，可做輕體力工作和家務勞動。

3.活動(huódòng)無耐力第四十二頁，共五十二頁。心功能Ⅲ級：一般的體力活動應嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人(tārén)協助下自理。

心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。4）活動過程中的監測：若病人活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時應停止活動。運動治療中需要進行心電監護的指征包括：左室射血分數（LVEF）＜30%；安靜或運動時出現室性運動失常；運動時出現收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者。3.活動(huódòng)無耐力第四十三頁，共五十二頁。4）協助和指導病人生活自理臥床期間加強生活自理，進行床上主動或被動的肢體活動，以保持肌張力，預防靜脈血栓形成(xíngchéng)。5）當病人活動量增加時應給予鼓勵，以增加病人的信心3.活動(huódòng)無耐力第四十四頁，共五十二頁。（一）相關因素與右心衰竭致體循環淤血，鈉、水潴留有關。（二）護理目標病人能敘述并執行低鹽飲食計劃，水腫減輕或消失。（三）護理措施1）休息與體位(tǐwèi)輕度水腫應限制活動，重度水腫應臥床休息，伴胸水或腹水者應半臥位休息。4．體液(tǐyè)過多第四十五頁，共五十二頁。2）飲食護理(hùlǐ)低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g/天，入水量低于1500ml。3）用藥護理使用利尿劑的護理，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應是低鉀血癥，從而誘發心律失常或洋地黃中毒。4）病情監測準確記錄24小時出入量，測量體重，尿量＜30ml時，報告醫生；4．體液(tǐyè)過多第四十六頁，共五十二頁。（一）相關因素與應用洋地黃過量有關。（二）護理目標能敘述(xùshù)洋地黃中的表現，一旦發生中毒，得以及時發現和控制（三）護理措施

5．潛在(qiánzài)并發癥：洋地黃中毒第四十七頁，共五十二頁。1、洋地黃中毒的預防1）病人服藥前，應聽1分鐘心率。指導病人在服地高辛前聽心率、測脈搏(màibó)，當脈搏(màibó)＜60次／分鐘或節律不規則應暫停服藥并通知醫生。2）嚴格按醫囑給藥。必要時監測血清地高辛濃度。