..ST-T改變的臨床意義臨床上,ST..T改變在異常心電圖中最多見。一般綜合性醫院所查出的各種異常心電圖中,ST-T改變約占50%。ST段和T波代表的是心室復極過程,任何影響心室復極的因素都能引起心電圖ST-T發生異常改變。

1.ST-T改變的分類

1.1根據病因分類1.2根據發生機制分類

1.2.1原發性ST-T改變指由于心肌狀況異常,使心室復極異常而引起心電圖ST-T發生的改變。臨床常見于慢性冠狀動脈供血不足、心絞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、藥物作用及電解質紊亂等。1.2.2繼發性ST-T改變指因心室除極異常,繼而造成心室復極異常所引起的心電圖ST-T改變。臨床常見于心室肥大、束支阻滯、心室預激、室性激動、起搏心律等。

1.3根據心電圖形態特征分類2.心電圖ST-T的正常范圍

2.1ST段正常的ST段多數位于基線上,但亦可有一定程度的上、下偏移。ST段向上偏移稱為ST段抬高,ST段向下偏移稱為ST段下移。ST段抬高在肢體導聯和胸導聯的V4~V6,不應超過0.1mV。在V1、V2導聯ST段抬高不超過0.3mV,V3導聯不超過0.5mV。ST段下移,在aVR導聯不超過0.1mV,在其他導聯都應不超過0.05mV。ST段的正常時限為0.05~0.15秒。ST段改變包括ST段的下移、抬高、延長及縮短。

2.2T波

2.2.1T波的形態正常T波的雙支常常不對稱,前支較緩慢,后支較陡峭,頂端較圓鈍。

2.2.2T波的方向正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6導聯直立,aVR導聯倒置。在Ⅲ、aVL、aVF、V1、V2導聯,可以直立、雙向或倒置,V3導聯多為直立。若V1、V2導聯T波倒置,V3導聯可以出現淺倒置、低平或雙向。但V1、V2導聯T波若直立,V3導聯則不可以倒置,否則異常<圖3-1>。2.2.3T波的振幅正常的T波,在Ⅰ、Ⅱ、V4~V6導聯T波不僅應直立,其振幅也應不低于R波的1/10,否則稱為T波低平。如V1、V2導聯T波直立,其幅度不應高于V5、V6導聯。

3.ST-T改變的臨床意義

心電圖上ST段、T波的表現超出以上范圍時稱為ST-T改變或ST-T異常。引起ST-T改變的病因繁多,據Levine不完全的統計約67種。從心電圖形態特征看,多數ST-T改變不具備特異性,不能依此判斷某種疾病,這部分ST-T改變稱為非特異性ST-T改變;但有部分ST-T改變的形態特征具有一定特異性,可提示某種病因,能協助對某種疾病的診斷,從而被稱為特異性ST-T改變。顯然后者對臨床更有意義,故下面主要就該部分做簡單介紹。

3.1特異性ST-T改變心肌缺血是引起ST-T改變最常見,也是最重要的病因。心肌缺血所導致的ST-T改變隨缺血的嚴重程度、發生部位及持續時間的不同而呈不一樣的表現。一般說來,心肌缺血最易導致相應導聯出現T波改變:心內膜下心肌缺血時,T波直立;心外膜下<或透壁性的>心肌缺血時,T波倒置。心肌缺血除可引起T波改變外,還可出現損傷型ST段改變:心內膜下心肌損傷引起ST段下移;心外膜下心肌損傷引起ST段抬高。若發生心內膜下心肌損傷心外膜下心肌缺血時,則引起缺血部位心外膜導聯出現ST段下移、T波倒置。

心肌缺血所引起的ST-T改變多數不具有特異性,常與其他原因引起的ST-T改變基本相同。然而,心電圖ST-T若出現以下特殊形態改變時,由心肌缺血引起的可能性則大大增加了,故而在其ST段或T波前冠以"缺血型"、"損傷型"之類名詞。

3.1.1缺血型ST段下移心電圖特點:①ST段呈水平型或下斜型下移>0.05mV;②ST段與T波有明確的分界點;③下移的ST段持續時間>0.08秒<圖3-2>。此ST段改變多見于冠狀動脈供血不足、心絞痛,故稱為缺血型ST段下移.3.1.2損傷型ST段抬高指ST段呈弓背向上型顯著抬高。反映心外膜下心肌損傷,見于變異性心絞痛、心肌梗死急性期、心臟外科術后等<圖3-3>。3.1.3缺血型T波改變心肌缺血可使T波表現為直立高聳和倒置兩種,前者提示心內膜下心肌缺血;后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。心電圖表現為:①雙支對稱;②底部變窄;③不論直立與倒置,頂端變尖;④T波與ST段有較明確的分界點。其中雙支對稱、底端尖銳的倒置T波稱為冠狀T波<圖3-4>,臨床上多見于冠心病、心肌梗死。也有學者把上述兩種T波<直立和倒置>均稱為冠狀T波。

值得注意的是,并非所有深倒置的T波都是心肌缺血。其他還可見于心肌病<圖3-5>、心肌勞損<圖3-6>及腦血管意外<圖3-7>等。不過經仔細觀察,這些倒置T波要不雙支不夠對稱,要不伴有Q-T間期延長等其他心電圖改變,再結合臨床表現,應該不難鑒別。另一方面,心電圖正常或無ST-T改變,亦不能排除心肌缺血。臨床存在有多支冠脈病變的患者,甚至少數病例在心絞痛發作時,心電圖卻表現正?；騼H有輕度的ST-T改變。故需正確認識心電圖對心肌缺血的診斷價值。3.1.4單向曲線指抬高的ST段與其前QRS波群及之后直立的T波融合在一起,形成一位于基線以上的的弓狀曲線<圖3-8>。有學者將抬高的ST段與其后直立T波相融合形成的圖形也稱為單向曲線,如圖3-3的V1~V3導聯。單向曲線見于心肌梗死急性期較早階段。

3.1.5ST-T魚鉤狀改變以R波為主的導聯ST段呈下斜型下移,T波負正雙向或倒置,ST段與T波融合形成一形似魚鉤狀的波形,且常伴有Q-T間期的縮短。見于洋地黃類藥物作用<圖3-9>。3.1.6帳篷狀T波指T波雙支對稱,基底部變窄,頂端尖銳,形似帳篷樣改變<圖3-10>。見于高鉀血癥。

3.1.7繼發性ST-T改變因心室除極異常,導致心室復極異常,繼而引起心電圖發生ST-T改變。即在QRS波群形態時間發生改變的同時,出現的ST-T改變:以R波為主的導聯ST段下移,T波低平、負正雙向或倒置;以S波為主的導聯ST段抬高,T波直立<圖3-11>。

3.