孕產婦肺栓塞的診斷與處理

2019年5月20日朝陽肺栓塞學習班孕產婦肺栓塞的診斷與處理

2019年5月20日朝陽

基本概念

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統的一組疾病或臨床綜合征血栓栓塞非血栓栓塞

脂肪栓塞綜合征

羊水栓塞空氣栓塞等基本概念肺栓塞(pulmonaryemb血栓栓塞最常見

特殊情況妊娠/產褥期哺乳期兒童老年人合并臟器出血手術后肺栓塞合并心腔血栓伴騎跨血栓的肺栓塞血栓栓塞最常見妊娠/產褥期流行病學

發達國家，發病率為0.76-1.72/1000

孕婦是非妊娠患者的4倍（50/10wvs200/10w）占孕產婦死亡的10%DVT占80%，PTE占20%

2/3

的DVT發生在妊娠期，1/3發生在分娩后早、中、晚期DVT的發生率為22%，34%，48%妊娠/產褥期流行病學發達國家，發病率為0.76-1.72原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)靜脈血流瘀滯（左側DVT多于右側，由于靜脈受壓）易栓癥狼瘡既往血栓形成抗心磷脂抗體綜合癥心臟病鐮刀細胞病原因生理性高凝(血栓形成的主要因素)妊娠期血栓形成的危險因素妊娠期血栓形成的危險因素生理性高凝正常妊娠時，VII、VIII、X和vonWillebrand因子升高，纖維蛋白原顯著增加II、V、IX因子相對不變有活性的蛋白S顯著下降纖溶酶原激活物抑制劑-1升高5倍

——上述變化分娩8周后仍不能回到正常基線水平生理性高凝正常妊娠時，VII、VIII、X和vonWill不同影像技術在妊娠可疑肺栓塞檢查的優勢與不足不同影像技術在妊娠可疑肺栓塞檢查的優勢與不足妊娠肺栓塞的檢查流程妊娠肺栓塞的檢查流程妊娠合并大面積肺栓塞的處理缺乏大規模臨床前瞻性隨機對照研究明確最佳治療方法關鍵是快速診斷各種措施的不足外科取栓導致胎兒死亡風險增加分娩過程中分娩后溶栓出血風險大，而胎兒情況緊急需迅速終止妊娠妊娠合并大面積肺栓塞的處理缺乏大規模臨床前瞻性隨機對照研究明圍產期呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞呼吸困難常規鑒別診斷的疾病哮喘發作圍產期心肌病：病因不明，發生于分娩前、后，以心肌病變為基本特征和以充血性心力衰竭為主要表現的心臟病變羊水栓塞圍產期呼吸困難的鑒別診斷肺栓塞圍產期胸痛的鑒別診斷肺栓塞胸痛常規鑒別診斷的疾病氣胸妊娠期心肌梗死動脈夾層圍產期胸痛的鑒別診斷肺栓塞妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素低分子肝素磺達肝癸鈉華法林新型抗凝藥物：利伐沙班、達比加群等對孕婦的影響對胎兒的影響妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇普通肝素：不通過胎盤低分子肝素：不通過胎盤華法林：能夠通過胎盤妊娠早期，可導致胚胎發育異常妊娠晚期，增加胎兒出血、胎盤破裂的風險妊娠任何時期：可能增加胎兒中樞神經系統發育異常的幾率磺達肝癸鈉：缺乏研究，不建議應用，HIT時可考慮新型藥物：利伐沙班、達比加群等，不建議妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇磺達肝癸鈉：缺乏研究，不建議常規應用，HIT時可考慮。有安全應用的病例報道。新型藥物：利伐沙班、達比加群等，不建議

動物研究發現：具有致畸作用、對胎體存活有一定影響、可導致胎盤異常利伐沙班可通過乳汁分泌妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的選擇妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的方案普通肝素：靜脈注射，監測APTT；或皮下注射低分子肝素：皮下注射療程至少6個月，且至少用至產后6周（3個月）分娩或術前24-36小時暫停藥如分娩前仍需要抗凝，普通肝素可用至產前6h妊娠合并肺栓塞的治療抗凝治療的方案妊娠合并肺栓塞溶栓治療的利弊弊：導致胎盤破裂、早產、出血、死亡利：迅速開通血管，改善血流動力學，挽救生命適應證：限于危及生命的PTE溶栓方案的選擇rt-PA：大分子多肽，不通過胎盤鏈激酶：大分子，不通過胎盤尿激酶：小分子，可通過胎盤妊娠合并肺栓塞溶栓治療的利弊妊娠合并肺栓塞溶栓治療國外資料：172例妊娠患者接受溶栓治療（其中10例為PTE患者）164例應用鏈激酶，3例尿激酶，5例rt-PA3例胎兒死亡（1.2%）5例孕婦大出血并發癥（2.9%）無孕婦死亡發表偏倚？妊娠合并肺栓塞溶栓治療妊娠合并肺栓塞手術治療？8例妊娠期間行手術取栓術結果：3例胎兒死亡，5例早產介入治療？4例妊娠合并PTE患者，行介入治療結果：1例胎兒死亡，1例早產妊娠合并肺栓塞手術治療？哺乳期PTE患者的治療問題藥物對新生兒的影響藥物是否進入母乳是否被新生兒吸收分子量小、脂溶性強、蛋白結合率低的藥物易進入母乳哺乳期PTE患者的治療問題藥物對新生兒的影響哺乳期PTE患者的治療問題華法林：非親脂性、蛋白結合率高母乳中檢測不到華法林，不會對新生兒產生抗凝作用普通肝素分子量大，不進入母乳低分子肝素少量進入母乳，但不被小兒吸收磺達肝癸鈉缺乏研究

——建議：哺乳期PTE患者，可應用普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝治療，不建議應用磺達肝癸鈉哺乳期PTE患者的治療問題華法林：非親脂性、蛋白結合率高小結孕產婦易患DVT和PE臨床要重視呼吸困難和胸痛鑒別診斷妊娠大面積肺栓塞缺乏循證醫學研究溶栓限于危及生命的PTE，取栓增加胎兒風險抗凝治療根據抗凝藥物的特定選擇性使用，不建議使用利伐沙班、達比加群等新型藥物哺乳期PTE患者，可抗凝治療，不建議應用磺達肝癸鈉小結孕產婦易患DVT和PE

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

概念：羊水進入母體血循環后引起患者肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血（disseminatedintravascularcongulation，DIC)的綜合征。羊水栓塞產科罕見，認識不足，母嬰死亡率高60%-80%。流行病學：

Meyer1926年報道

1941年才認識Steiner和Luschbaugh在一組分娩死亡患者血液中發現胎兒碎片，認為其是死亡的原因。

1952年：報道羊水栓塞可導致凝血障礙

60年代治療無進展

70-80年代：DIC病理生理將進一步認識以及肝素的作用，治療有突破，搶救成功率提高發病率低：報道不一：約1/8000-1/80000..圍產期死亡的主要原因，漏診和誤診為產科休克、產后出血或急性肺水腫。

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

誘因和高危因素：胎膜早破

人工破膜宮縮過強過頻急產、催產素引產、高齡初產、多胎經產、前置胎盤、死胎、巨大兒、子宮破裂、手術產、羊水糞染。Clark1988年為期5年登記研究：78%胎膜破裂，41%有藥物過敏史或特異反應史。67%男胎兒。

與催產素關系不密切。病理生理機制:胎盤屏障破壞，羊水進入母體循環胎盤路徑：

經宮頸內膜靜脈病理性開放的子宮血竇蛻膜血管通道羊膜腔穿刺孕中期鉗刮術

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

傳統栓塞引起癥狀

妊娠過敏樣綜合癥（anaphylactoidsyndromeofpregancy)羊水栓塞（不同胎兒成分）--內源性介質釋放（組胺、緩激肽、細胞因子、PG、白三烯、血栓素等）入血母體---臨床表現。繼發機體改變：

肺動脈高壓：

第一期：30分鐘低氧血癥-肺動脈高壓右心衰竭-肺水腫及肺出血。BP低、HR快呼吸困難、紫紺肺低羅音。50%第1h死亡。

第二期：血管痙攣緩解，PAP回落。左心衰竭：PAWP、PAP、CVP均增高。左心衰機制不清。

循環衰竭后：心臟、腦、肝、腎等臟器供血不足其功能嚴重損害，患者組織缺氧、發紺、躁動、驚厥、死亡

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

羊水栓塞（amnioticfluidembolism,AFE)

過敏性休克：羊水、胎糞及胎兒皮脂引起過敏性休克、心肺功能障礙。休克程度與出血不成比例DIC:羊水中凝血因子、透明質酸酶、蛋白質、組胺等粗凝物質擠入母血，激活外源性凝血系統，發生嚴重DIC。高凝狀態-低凝狀態-全身出血，發身在30分鐘至4小時。重要器官發生微血栓-腎臟受累-急性腎衰死亡：肺水腫，肺泡出血，可見羊水微小顆粒栓塞。右室擴大，肺血管擴張

治療推薦：DROP-CHHEBS治療方案

羊水栓塞（amnioticfluidembolis

臨床表現

早期

低血壓、低氧血癥及DIC。最常見出血。寒戰、煩躁、咳嗽先兆突然發紺、蒼白、胸悶、氣急呼吸困難可低血壓。50%1h內死亡。羊水栓塞呼吸循環特點：繼前驅癥狀后很快進入深度休克；休克無法用出血解釋；較早出現深昏迷及抽搐；肺低較早出現羅音。與休克不同。

DIC:高凝后發展低凝：皮膚、黏膜、創面出血，繼之便血、尿血、嘔血、牙齦出血全身多部位出血。陰道大量出血”傾倒式”,溶血血紅蛋白尿。后期：急性腎功能衰竭：低灌注、微血栓和缺血。少尿-多尿好轉。鑒別：宮縮乏力性出血。

臨床表現

早期低血壓、低氧血癥及DIC。最常見出血

實驗室檢查

非特異性檢查：ECG:右室增大圖形或竇性心動過速BGA:PaO2低，SpO2突然下降胸片：70%肺水腫，無特異性

實驗室檢查

非特異性檢查：

凝血功能檢查

Plat<100*109/L凝血酶原時間延長，10秒既有診斷意義血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷。凝血塊觀察：正常產婦血5ml放入試管內，溫箱中觀察8-12min,低纖維蛋白原患者不易凝結，30min血塊減少，彌漫顯示血小板已相當低，繼發纖溶。出血時間和凝血時間延長FDP增加，血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）及乙醇膠試驗陽性。

凝血功能檢查

Plat<100*109/L

特異性檢查

母體循環或組織中羊水成分檢測：母血、子宮血管中、肺組織中胎兒成分（鱗狀上皮細胞、橇毛、粘液）診斷標準陽性率：50%，尸體解剖73%正常孕婦也可存在。母血清及肺組織中的神經氨酸-N-乙酰氨基半乳糖（SialylTn)抗原檢測：羊水栓塞患者SialylTn)抗原顯著升高：105.6+59.0U/ml.簡單、敏感、非創傷性，早期診斷。具有免疫特異性。組織抗凝因子測定：肺組織中肥大細胞測定：類胰蛋白酶增高。

特異性檢查

母體循環或組織中羊水成分檢測：診斷

確診尸體解剖，目前仍無統一的臨床診斷標準Clark羊水登記研究中的分組標準：1急性發生的低血壓或心臟驟停2急性低氧血癥、呼吸困難、發紺或呼吸停止3凝血障礙：有血管內凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據，或臨床上表現為嚴重的出血，但無其他原因可以解釋。4上述癥狀發生在分娩、刨宮產、刮宮產術或是產后30分鐘內。5對于出現的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。臨床表現典型者：母體血液或肺組織尸檢中找到羊水成分可以確診。母親外周血中找到鱗狀上皮細胞或其他羊水成分是早期診斷的依據。簡單迅速。診斷

確診尸體解剖，目前仍無統一的臨床診斷標準鑒別診斷

子癇抽搐，

充血性心衰

腦血管意外癲癇

非DIC引起的出血

無凝血機制的改變血栓栓塞性疾病：

高凝和DVT，一般無出血鑒別診斷

子癇抽搐，治療

重點是血流動力學支持和凝血功能障礙給予成分輸血。有胎膜早破等誘發因素，有先兆癥狀，出血或休克，首先考慮。及時搶救，分秒必爭。搶救性治療措施：張