重癥患者補液及營養支持王海亮液體量量入為出人體內的體液通過以下幾種途徑排出體外。1.腎臟排尿：每日尿量一般約為1000-1500ml，至少500ml。每日人體代謝產生35-40g固體廢物，而每15ml尿能排出1g固體廢物。2.經肺呼出：正常情況下，每日經過呼氣而喪失的水分約400ml。這種水分的喪失也是恒定的，不因體內缺水而減少。液體量量入為出3.經皮膚丟失：每日從皮膚蒸發的體液約500ml。這種蒸發也是比較恒定的，也不因為體內缺水而減少。如有出汗，則從皮膚的丟失會更多，而如有發熱，則體溫每升高1℃，經皮丟失的體液將增加100ml。液體量量入為出4.經消化道丟失：胃腸道每日分泌消化液約8200ml，其中絕大部分被重吸收，只有約100ml從糞便排出。液體量量入為出以上通過各種途徑排出或丟失的體液總量約為2000-2500ml。其中皮膚蒸發（出汗除外）和經肺呼出一般是看不到的，所以稱作不顯性失水。這些水份主要來自飲水1000-1500ml和攝入的固態或半固態食物所含的水份。體內氧化過程中生成的水份（內生水）約200-400ml。正常人攝入的水份和排出的水份基本是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約2000-2500ml。對于重癥患者而言，一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，除去內生水，2000ml就是最低生理需要量。液體量量入為出完全禁食水病人補液：以成人為例（65kg）1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補入。2）累計損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補入1/2—2/3量。3）繼續損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創面滲出；利尿、出血；發熱、用退熱藥出汗。全補入。液體量量入為出發熱病人每升高一攝氏度補液3-5ml/kg中度出汗喪失液500～1000ml，其中含鈉量1.25～2.5g。

出汗濕透一套襯衣，需換衣服時，體液喪失1000ml。

氣管切開的病人，每日蒸發的水分相當于800～1200ml。液體量制定補液計劃補液具體內容根據病人的具體情況選用：①晶體液(電解質)常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補熱量常用l0％葡萄糖鹽水；④堿性液體常用5％碳酸氫鈉，用以糾正酸中毒。補液量具體補液方法具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體②補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴．相當于每小時250ml補液量安全補液安全補液的監護指標①中心靜脈壓(CVP)②頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態，表示心功能不全或補隨過多③脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常．表示補液適當：若變快，變弱，預示病情加重或發生心功能不全④尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤其他：觀察脫水狀態有無緩解，有無肺水腫發生，有無心功能不全表現等質鈉，4－5g鉀，3－4gK的分子量39，kcl分子量74.5,1gKCL含鉀０.５３克輕度低鉀（３－３.５），補鉀１００ｍｍｏｌ，相當于氯化鉀８ｇ中度低鉀（２.５－３.０），補鉀３００ｍｏｌ重度低鉀（２－２.５），補鉀５００ｍｍｏｌ質需要注意補鉀不是一天補足，要分３－４天。臨床上３、６、９，指的是輕度低鉀一天額外補充氯化鉀３ｇ，中度６ｇ，重度９ｇ營養支持的原則

重癥病人的營養支持應盡早開始重癥病人的營養支持應充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養營養支持的途徑腸外營養支持（PN）腸內營養營養支持（EN）隨著臨床營養支持的發展，營養支持方式已由PN為主要的營養供給方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養支持（EN）PN與感染性并發癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低早期EN，使感染性并發癥的發生率降低，住院時間縮短危重病人能量補充原則急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養支持相關的并發癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。腸內營養支持（EN）胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優先考慮給予腸內營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據，無禁忌情況下均應啟動腸內營養通常早期腸內營養是指：“進入ICU24-48小時內”，并且血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥的情況下開始腸道喂養腸內營養的禁忌癥當出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發生率，并使呼吸循環等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養腸內營養途徑選擇與營養管放置

鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）其他常見并發癥及其處理在EN支持早期應密切注意胃腸功能狀態,出現腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應減量或停止,防止誤吸等并發癥。持續滴注營養液,從等滲型營養液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應降低速度或停止；2）應用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發現病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預防！其他：管路堵塞腸外補充的主要營養素碳水化合物脂肪乳劑氨基酸/蛋白質

水、電解質的補充微營養素的補充（維生素與微量元素）原則葡萄糖（3.4kcal/g）是腸外營養中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態進行調整；（腸內營養4kcal/g）；脂肪（9kcal/g）補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注；

異丙酚：1kal/ml、蛋白質（4kcal/g）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。熱量最低１２００Ｋｃａｌ復方氨基酸５００ｍｌ３００Ｋｃａｌ脂肪乳２５０ｍｌ５５０Ｋｃａｌ１０％葡萄糖５００ｍｌ２００Ｋｃａｌ當有能量做為底物的時候，例如葡萄糖、脂肪乳，則氨基酸被利用來合成蛋白質，但如果沒有能量底物或不足時，則被用來消耗掉了，1g氨基酸提供4Kcal熱量。這也就是為什么要提出非蛋白熱卡這個概念的原因，實驗結果顯示，在