2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、 醫(yī)療質(zhì)量管理―醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。二、 醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）的管理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一） 醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。2022年醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急處理預(yù)案為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及我院的醫(yī)療管理制度，制定我科醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及應(yīng)急預(yù)案。防范預(yù)案一、總則1、 醫(yī)療、護(hù)理必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。2、 各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時(shí)投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，科主任，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行醫(yī)療組之間的搶救器材的調(diào)配。3、 全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識(shí)，各醫(yī)療組之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。4、 嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見(jiàn)，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為.5、 禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)中談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題.6、 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。7、 任何情況下，進(jìn)修及實(shí)習(xí)醫(yī)師均不得獨(dú)自參加各種會(huì)診。二、加強(qiáng)對(duì)下列重點(diǎn)病人的―與溝通：1、 低收入階層的患者。2、 孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。3、 自費(fèi)患者。4、 在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者.5、 預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。6、 本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。7、 交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。8、 發(fā)生院內(nèi)感染者。9、 病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。10、 住院預(yù)交金不足者。11、 已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。12、 需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。13、 由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。14、 經(jīng)他人介紹者。15、 患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。16、艾滋病患者。三、 常規(guī)要求1、 已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。2、 所有“綠色通道”在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識(shí)障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。3、 各項(xiàng)檢查必須具有嚴(yán)格的針對(duì)性，合理安排各項(xiàng)檢查的程序及順序。重視對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)，包括陽(yáng)性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。4、 合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預(yù)防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬(wàn)古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于歲以下人群。5、 重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)報(bào)卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。6、 輸血時(shí)必須進(jìn)行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七方可銷毀。四、 特殊要求1，必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。2、 治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中。3、 凡我科新開展的手術(shù)和項(xiàng)目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)，批準(zhǔn)后用于病人。4、 涉—醫(yī)療或邀請(qǐng)非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。五、病歷書寫嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。（一）住院病歷1、 病歷首頁(yè)的填寫必須按照部有關(guān)規(guī)定及我院的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時(shí)檢查病歷質(zhì)量。2、 科主任對(duì)病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。3、 病歷書寫者必須認(rèn)真對(duì)待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。4、 住院病歷必須在小時(shí)之內(nèi)完成，首次病程必須在小時(shí)內(nèi)完成。5、 主治醫(yī)師必須在小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見(jiàn)。6、 急診病人入院天之內(nèi)、門診入院病人天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。7、 住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、 主治醫(yī)師對(duì)終末病歷的簽字必須在病人出院的同時(shí)完成。9、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。10、 死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。11、 手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄在術(shù)后小時(shí)由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字?！?2、 搶救記錄如未能及時(shí)書寫，須在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。13、 各種檢驗(yàn)報(bào)告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時(shí)必須登記備案，及時(shí)返還。14、 避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。（二）門診病歷包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。1、 保證“三次確診率”，對(duì)于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請(qǐng)專科專家會(huì)診。2、 處方書寫必須符合規(guī)定。3、 門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。4、 節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。六、收治病人1、病人實(shí)行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。2、 對(duì)于慢性病和危重病人，必須以病情和病人利益為出發(fā)點(diǎn)，不得以各自借口拒收病人。3、 凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。4、 病人在辦理住院手續(xù)時(shí)，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。七、 三級(jí)查房及會(huì)診：1、 查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施，各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)醫(yī)師查房制度”。2、 對(duì)于普通病人，住院醫(yī)師每日查房?jī)纱危髦吾t(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。3對(duì)于重點(diǎn)（危重）病人，必須及時(shí)查房和巡視。4、 杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對(duì)于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)查房巡視。5、 對(duì)于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，全院會(huì)診。6、 病區(qū)值班人員應(yīng)該保證對(duì)急診醫(yī)師的技術(shù)支持。7、 急會(huì)診必須在―分鐘內(nèi)到位。8、 涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時(shí)，及時(shí)報(bào)告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。八、 術(shù)前討論1、 中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過(guò)術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。2、 禁止以術(shù)前討論代替三級(jí)查房。3、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時(shí)的術(shù)前討論必要時(shí)要通知醫(yī)務(wù)科參加。九、病人的知情同意內(nèi)容如下：］、目前的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉（范本）意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。2、 檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。3、 手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。4、 醫(yī)療費(fèi)用的情況。5、 手術(shù)、麻醉（范本）及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實(shí)施。6、 手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。7、 術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官―時(shí)。8對(duì)于女性患者需切除、子宮及其附件、男性患者因接受治療對(duì)生殖功能性功能影響者。9、 危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)。10、 輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。11、 其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記載以及患者或受權(quán)人簽字。應(yīng)急處理預(yù)案一、 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，啟動(dòng)本預(yù)案。二、 一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知上級(jí)醫(yī)生和科室主任，同時(shí)報(bào)告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，除按上述送程序上報(bào)外，同時(shí)按照護(hù)理體系逐級(jí)上報(bào)。三、 由醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同查找原因。四、 由醫(yī)務(wù)科多科會(huì)診，參加會(huì)診人員為科主任或當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)生。五、 科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。六、 由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例