第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)糖尿病(DM)周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病及防治上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉建榮第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)一、概述(ɡàishù)DM患病率3.2%20-75歲5.4%神經(jīng)系統(tǒng)損害有癥狀者4-5%神經(jīng)電生理檢查和神經(jīng)活檢周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)病變者47-91%第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理1.缺血學(xué)說(xuéshuō)微血管病變→神經(jīng)缺血缺氧神經(jīng)滋養(yǎng)血管—小動(dòng)脈和毛細(xì)血管病變基底膜增厚血管內(nèi)皮細(xì)胞增生→管腔狹窄→血流減少血管壁內(nèi)脂肪和多糖類沉積第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理

血粘度增高高血糖↓血漿糖蛋白、補(bǔ)體(bǔtǐ)、纖維蛋白、銅蘭蛋白、C-反應(yīng)蛋白增加↓血粘度增高↓神經(jīng)滋養(yǎng)血管內(nèi)血小板聚集、纖維蛋白增高↓神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流下降↓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理

功能檢查(jiǎnchá)異常氧張力測(cè)定證實(shí)——神經(jīng)氧張力下降熒光素血管造影證實(shí)——神經(jīng)血管受損第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理2.代謝學(xué)說神經(jīng)(shénjīng)組織內(nèi)山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖還原酶↑山梨醇和果糖↑↓沉積周圍神經(jīng)組織↓組織細(xì)胞滲透壓增高↓神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理肌肌醇、磷脂(línzhī)酰肌醇和神經(jīng)肌醇脂代謝異常代謝異?！?/p>

Na+-K+-ATP酶活性降低↓

Na+、K+代謝異常

↓

阻滯神經(jīng)去極化軸索變性第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理

肌醇吸收利用受阻→神經(jīng)功能障礙,軸索變性醛糖還原酶抑制劑應(yīng)用(yìngyòng)阻止山梨醇和果糖沉積阻止神經(jīng)組織內(nèi)肌醇減少給予肌醇能糾正Na+-K+-ATP酶活性，改善神經(jīng)功能第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理

3．免疫學(xué)說免疫損害血管內(nèi)皮抗交感神經(jīng)節(jié)抗體淋巴細(xì)胞對(duì)中樞(zhōngshū)和周圍神經(jīng)抗原致敏免疫治療有效第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)理4．神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏

NGF和IGF減少胰島素減少5．膽堿能系傳遞異常(yìcháng)高血糖抑制膽堿能系的傳遞高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)二、病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)理6．其他(qítā)高膽固醇和高脂血癥等代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)障礙和維生素缺乏內(nèi)源性神經(jīng)毒物質(zhì)：二酮（diketone）周圍神經(jīng)對(duì)外界壓迫的異常敏感性第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)三、病理(bìnglǐ)1.周圍神經(jīng)變性感覺神經(jīng)元最易受累神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重伴軸索變性、髓鞘再生神經(jīng)束間滋養(yǎng)小動(dòng)脈管壁增厚、透明變性、管腔狹窄糖原染色(rǎnsè)有陽(yáng)性物質(zhì)沉著2.植物神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)四、糖尿病周圍神經(jīng)病變(bìngbiàn)的分類對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病非對(duì)稱性單或多周圍神經(jīng)病感覺性多發(fā)性神經(jīng)病肢體或軀干的單神經(jīng)病麻木型顱神經(jīng)病疼痛型神經(jīng)根?。ǎ浚┞槟?疼痛型近端神經(jīng)病感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病植物(zhíwù)神經(jīng)病急性或亞急性運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)病第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)1．對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病一般特征發(fā)病年齡平均58.7歲女性(nǚxìng)多見多見于四肢遠(yuǎn)端，尤其足下肢，從下肢遠(yuǎn)端向上發(fā)展第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)(1)感覺性多發(fā)性神經(jīng)病小纖維受累為主主觀感覺異?！槟?、蟻?zhàn)吒懈杏X減退——對(duì)稱性末梢型分布(fēnbù)疼痛——燒灼痛、閃電樣痛，約10%伴發(fā)第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)大纖維受累為主深感覺障礙振動(dòng)覺減退（2/3患者）位置覺減退對(duì)稱性腱反射改變踝反射消失（多見）膝反射消失或減退（1/2-1/4患者）上肢腱反射減弱(jiǎnruò)或消失（少見）第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)(2)感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病感覺障礙同前運(yùn)動(dòng)障礙四肢遠(yuǎn)端為主的肌力(jīlì)減退肌肉萎縮(3)急性或亞急性運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病四肢遠(yuǎn)端尤其下肢肌無力和肌萎縮可伴感覺性多發(fā)性神經(jīng)病第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)(4)近端運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)?。ㄌ悄虿⌒约∥s或不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病）特點(diǎn)：多見于中老年，Ⅱ型DM急性或亞急性起病(qǐbìnɡ)對(duì)稱或非對(duì)稱性下肢肌無力和肌萎縮，上肢近端肌萎縮少見少數(shù)CSF蛋白增高，肌電圖示失神經(jīng)支配，股神經(jīng)傳導(dǎo)速度延緩第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)2．局灶神經(jīng)?。▎紊窠?jīng)病和多數(shù)單神經(jīng)?。┨攸c(diǎn)：起病較急疼痛肌力減退感覺(gǎnjué)障礙第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)（1）肢體或軀干神經(jīng)病下肢(xiàzhī)—坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)為主，其次腓神經(jīng)上肢—臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)為主，其次尺神經(jīng)軀干—岡上神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)（2）顱神經(jīng)病多見于老年人約占0.4-19.7%(平均為5%）發(fā)病急驟(jízhòu)單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)多見，眼內(nèi)外肌麻痹分離其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神經(jīng)少數(shù)為雙側(cè)或多發(fā)顱神經(jīng)或多次復(fù)發(fā)第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)（3）植物神經(jīng)約占85%以上瞳孔對(duì)光反應(yīng)減慢變?nèi)鯗I腺分泌(fēnmì)異常心血管功能障礙：四肢發(fā)冷—血管痙攣，直立性低血壓、暈厥—廣泛的血管張力不全第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)五、臨床表現(xiàn)胃腸道功能紊亂：輕度吞咽困難腹脹、慢性腹瀉，夜間腹瀉頑固性便秘泌尿生殖系紊亂：性功能減退—陽(yáng)痿或月經(jīng)異常排尿障礙—無張力型膀胱汗液分泌(fēnmì)障礙關(guān)節(jié)?。耗[脹第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)1.CSF：細(xì)胞數(shù)正常糖增高蛋白增高57-66%患者(huànzhě)>50mg%，多數(shù)<100mg%，偶爾>400mg%球蛋白增高山梨醇增高，肌醇降低第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)六、實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)2.EMG：常早期發(fā)生變化，遠(yuǎn)端多為神經(jīng)(shénjīng)原性改變，近端多為混合性改變(神經(jīng)(shénjīng)源性+肌源性）神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低，對(duì)早期診斷有價(jià)值第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)七、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)1．診斷依據(jù)(yījù)高血糖、糖尿病診斷四肢尤其下肢的對(duì)稱性感覺障礙、肌無力和肌萎縮振動(dòng)覺減退：第1趾音叉振動(dòng)覺低于正常（8度分度音叉覺低于5.5）雙踝反射消失腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度低于正常值51.32m/s第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)七、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)2．鑒別診斷其他原因(yuányīn)所致的多發(fā)性神經(jīng)炎急性感染性脫髓鞘性神經(jīng)病（AIDP或GBS）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腫瘤運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病特發(fā)性面神經(jīng)炎第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)1．醛糖還原酶抑制劑作用機(jī)制：使山梨醇和果糖含量降低，阻止山梨醇和果糖的沉積(chénjī)阻止肌醇減少用法epairestat50mg每日三次口服tolrestat200mg/日口服第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)2．甲鈷胺（VitB12）機(jī)制蛋氨酸合成酶的輔酶促進(jìn)(cùjìn)卵磷脂的合成用法：VitB12（彌可保）片0.5mg每日三次口服VitB12（彌可保）針0.5mg每日一次肌注第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)3．神經(jīng)節(jié)苷酯（GA）作用機(jī)制(jīzhì)增強(qiáng)Na+-K+-ATP酶活性，提高依賴于Na+的肌醇攝入增強(qiáng)腺嘌化酶、磷酸二脂酶活力，刺激神經(jīng)的芽生，促進(jìn)神經(jīng)再生用法GM120mg每日一次肌注第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)4.其他免疫抑制劑激素、免疫球蛋白乙酰左旋肉毒堿改善微循環(huán)血管擴(kuò)張劑（己酮可可堿、尼莫地平）、巴曲酶神經(jīng)(shénjīng)營(yíng)養(yǎng)劑神經(jīng)(shénjīng)生長(zhǎng)因子、VitB1、復(fù)合維生素、肌醇、α-脂肪酸、γ-亞麻酸中醫(yī)活血化瘀理療、按摩、針灸第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)5．癥狀治療10%DM周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病伴疼痛止痛劑肢體在冰水中浸泡鎮(zhèn)靜安定藥：卡馬西平0.1mg每日三次口服苯妥英鈉0.1mg每日三次口服氯硝安定1-2mg每日二次口服第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)八、治療(zhìliáo)抗抑郁藥：阿米替林，奮乃靜防治外傷、凍傷和燙傷足部注意(zhùyì)保護(hù)和保暖勤修趾甲穿寬大軟底鞋第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)九、預(yù)后(yùhòu)

DM神經(jīng)病診斷確立后，控制血糖是影響預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，某些早期癥狀經(jīng)正確治療(zhìliáo)糖尿病后，一般即可恢復(fù)正常。肢體或軀干單神經(jīng)病、動(dòng)眼或外展神經(jīng)麻痹經(jīng)治療后，大多數(shù)患者癥狀可在3個(gè)月左右緩解。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)

病例討論（1）×××，男，64歲。因左側(cè)頭痛伴視物模糊、成雙1周入院。頭痛以左側(cè)眼眶部持續(xù)性鈍痛，有時(shí)呈跳痛伴視物模糊，有時(shí)視物成雙，無惡心、嘔吐。病程中自覺兩下肢乏力，走路稍不穩(wěn)。15年前發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)“高血壓”，2年前曾患“腦梗塞”左下肢輕癱未恢復(fù)正常，1年前發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)“糖尿病”。入院檢查：一般情況可，血壓196/90，呼吸20次/分，脈搏68次/分，心肺正常，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清，左眼內(nèi)斜，外展不能，左下肢肌力3度，腱反射活躍，其他未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖200mg%，尿糖（++~+++）。住院經(jīng)過：入院后給予多種維生素、超聲降血糖等治療，住院10天后血糖降至150mg%，尿糖（+），左眼外展功能逐漸恢復(fù)正常。診斷：1.糖尿病性單發(fā)性神經(jīng)病變；2.高血壓動(dòng)脈硬化；3.腦血管病后遺癥。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖尿病周圍神經(jīng)病及防治-(NXPowerLite)

病例討論（2）

×××，男，58歲。一年前兩足趾異麻及疼痛