引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；手術(shù)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無術(shù)無藥可治愈。疾病是人生的課堂；因為痛，所以叫生命！第1頁/共42頁引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；疾病是人生的課堂；因為痛，引言：關(guān)于藥品？有害無益？無害無益？有害有益？無害有益？……更安全！更有效！更經(jīng)濟！更滿意！更科學！患者藥品“有效人群”“無效人群”“毒性人群”第2頁/共42頁引言：關(guān)于藥品？有害無益？更安全！患者藥品“有效人群”“無藥物治療的有效性和毒性個體差異相同劑量、不同體內(nèi)藥物濃度和總量無效

安全有效毒性

藥物ADR嚴重全球死亡主要原因第

4~6位我國因藥物不良反應住院人數(shù)：250萬/年;因藥物不良反應死亡人數(shù)：20萬/年藥物治療無效率第3頁/共42頁藥物治療的有效性和毒性個體差異相同劑量、不同體內(nèi)藥物濃度和總不合理用藥—全球的難題70%上市藥品浪費？60-70%醫(yī)生改醫(yī)囑？30%門診誤診率？合理用藥減少浪費30%！念經(jīng)的人多，成佛的人少！

“藥品最重要的不是怎么做，而是如何用！”第4頁/共42頁不合理用藥—全球的難題70%上市藥品浪費？第4頁/共42頁合理用藥：現(xiàn)實意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。第5頁/共42頁合理用藥：現(xiàn)實意義2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)合理用藥：現(xiàn)實意義

據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排序為:2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人）

排序非正常死因死亡總數(shù)

—————————————————————————1藥品不良反應和不良事件201.02工傷110.03自殺101.0

4道路交通事故99.95暴力沖突與事件56.36戰(zhàn)爭50.27艾滋病31.28職業(yè)事故21.0——————————————————————————第6頁/共42頁合理用藥：現(xiàn)實意義據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人合理用藥：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：不對癥(坦洛新用于降壓)超適應證(二甲雙胍用于減肥)錯用藥(腸球菌感染應用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預防用藥16天)用法錯誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)第7頁/共42頁合理用藥：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：第合理用藥：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：用甲硝唑厭惡療法戒酒，引起多發(fā)神經(jīng)炎；十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡；山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死；胃復安（甲氧氯普胺）劑量偏大（15mg,tid)，患者出現(xiàn)椎體外系反應左氧氟沙星、氨茶堿配伍，引起過敏導致植物人頭孢曲松過敏改用頭孢呋欣，靜滴后患者死亡第8頁/共42頁合理用藥：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：第合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：選藥不當。超適應癥用藥，不注意慎用、忌用、禁用；給藥途徑不當。例滴鼻劑用于滴眼；劑量、濃度、給藥次數(shù)和療程不當。例有機磷中毒阿托品用量不足；氯化鉀靜滴濃度超過0.3%導致死亡；激素長期大量使用致股骨頭壞死。配伍不當。例肝硬化、細菌性胃腸炎同時用呋塞米、丁胺卡那加重腎毒性、耳毒性第9頁/共42頁合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：第9頁/共42頁合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：重復用藥。例上呼吸道感染合并使用兩種以上抗菌素；發(fā)熱患者同時使用多種以上。使用溶媒不當。例糖尿病患者采用葡萄糖；奧沙利鉑選用氯化鈉，引起渾濁。忽視患者的年齡。如幼兒、孕婦、老人等特殊人群。第10頁/共42頁合理用藥與糾紛產(chǎn)生糾紛的主要表現(xiàn)：第10頁/共42頁處方1：男年齡：23單位：汽車運輸公司

病情及診斷：上感、咳嗽、痰多阿莫西林/克拉維酸鉀[0.375*6]0.375/Bid氨麻美敏片

20片2粒/tid復方磷酸可待因溶液150ml10ml/tid

皮試?上感?司機？痰多用法？案例處方錯誤或隱患第11頁/共42頁處方1：男年齡：23單位：汽車運輸公司

病情案例

處方錯誤或隱患處方2：男８５歲

病情及診斷：急性胃炎、心律失常左氧氟沙星片[0.1*12]0.4qd復方氫氧化鋁片[60片]4片tid阿托品片[0.3mg*20]0.3mgtid普羅帕酮片[50mg*100]100mgtid分析：1.氟喹諾酮類不應與含多價金屬離子的藥物同服，必要時胃黏膜保護劑與氟喹諾酮類分開服用，至少間隔2小時。2.老年男性50%以上均并發(fā)前列腺肥大，使用阿托品解痙，加重前列腺的癥狀。3.同時患有心律失常，阿托品每日三次服用，可加快心律，可以改為痛時半片到1片。第12頁/共42頁案例處方錯誤或隱患處方2：男８５歲案例

處方錯誤或隱患處方3:男10Y急性扁桃體炎10%葡萄糖注射液500mLx2天青霉素鈉640萬u320萬u靜脈滴注,qd（先皮試）阿莫西林克拉維酸鉀片625mg×8片：po,625mg，bid泛昔洛韋片300mg×2片，po,150mg，bid分析：1、青霉素鈉屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于MIC的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40~50%，可達滿意殺菌效果。青霉素的血漿半衰期約為半個小時，故應一日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達到滿意殺菌效果;第13頁/共42頁案例處方錯誤或隱患處方3:男10Y急性扁2.重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復，除非注明阿莫西林克拉維酸鉀用于點滴后。

3.療程不夠，由于溶血性鏈球菌感染后可發(fā)生非化膿性并發(fā)癥（風濕熱和腎小球腎炎），因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10d；4.溶媒選擇不當,溶媒量過大；5.阿莫西林克拉維酸鉀片服法不對:成人及12歲以上兒童，一次一片，一日三次。嚴重感染時，劑量可加倍。

處方3:男10Y急性扁桃體炎第14頁/共42頁2.重復用藥:阿莫西林克拉維酸鉀和青霉素鈉重復，除非注明阿莫案例

處方錯誤或隱患處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)阿奇霉素250mgx12500mg靜脈滴注bid5%葡萄糖100mlx6100ml靜脈滴注bid頭孢唑林1gx122g靜脈滴注,tid注射用水100mlX6200ml靜脈滴注tid第15頁/共42頁案例處方錯誤或隱患處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得分析：1.阿奇霉素用法用量不妥,社區(qū)獲得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,繼之改為口服,0.5g/d,7-10天一療程。2.阿奇霉素靜脈滴注時溶媒不當:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化鈉或5%葡萄糖中,滴注時間不少于60min.濃度不高于2.0mg/ml。3.頭孢唑林青霉素過敏者慎用，提示：有可能引起休克，故應仔細問診。另外，事前進行皮膚過敏試驗為宜。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)第16頁/共42頁分析：處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)4.頭孢唑林劑量過大。成人每次0.5～1g，一日2～4次靜注或靜滴。難治性或嚴重感染可增加劑量至6g/d。5.頭孢唑林靜脈滴注溶媒選擇不當:本藥1g（效價）溶于注射用水、氯化鈉或葡萄糖注射液10ml中，緩慢靜脈注射。另外可加入補液中靜脈滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等張）。處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)第17頁/共42頁處方4：男年齡：80Y，社區(qū)獲得性肺炎,過敏體質(zhì)第17處方5患者男性26歲急性細菌性腸炎腹瀉頭孢呋辛酯膠囊250mgx24＃/250mgtid地衣芽孢桿菌膠囊250mgx40＃/500mgtid蒙脫石散3gx10＃/3gtid（未明確提示患者使用方法）案例

處方錯誤或隱患第18頁/共42頁處方5患者男性26歲急性細菌性腸炎腹瀉案例分析:1.地衣芽孢桿菌膠囊為活菌制劑,與頭孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被滅活或被抑制,而頭孢呋辛酯因前者的存在使藥效降低。2.蒙脫石散在吸附病毒、細菌同時對與之配伍的多種藥物也具有強大吸附作用。處理：藥師提示處方中的出現(xiàn)的問題，建議患者抗生素和微生態(tài)制劑宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效,達到治療目的。在使用蒙脫石散時要與其他藥物分開使用。處方5患者男性26歲急性細菌性腸炎腹瀉第19頁/共42頁分析:處理：處方5患者男性26歲急性細菌性腸處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

處方:

克拉霉素片250mgx12＃/250mgbid

辛伐他汀片40mgx28＃/40mgqn案例

處方錯誤或隱患第20頁/共42頁處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血不合理原因：藥酶抑制作用分析：使用辛伐他汀治療期內(nèi)，CYP3A4強抑制劑克拉霉素可抑制辛伐他汀的代謝，增加其血藥濃度，有可能增加肌病發(fā)生的危險性。處理：和醫(yī)師溝通后發(fā)現(xiàn)患者就診，醫(yī)師處方時，患者要求代開辛伐他汀。經(jīng)提示，醫(yī)師重新處方取消了辛伐他汀。不合理用藥：按病人要求開藥討論：患者仍可能繼續(xù)使用辛伐他汀，如何處理？患者還應該繼續(xù)使用克拉霉素么？處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

第21頁/共42頁不合理原因：藥酶抑制作用處理：處方6患者男性70除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4代謝，氟伐他汀主要由CYP2C9代謝，小部分由CYP3A4及CYP2C8代謝，易與其他藥物發(fā)生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝臟胞漿中的酶所轉(zhuǎn)化。CYP3A4抑制劑最常與他汀類藥物發(fā)生相互作用，占70%以上。處方6患者男性70歲上呼吸道感染高脂血癥

第22頁/共42頁除普伐他汀外，其他他汀類藥物均能被肝臟的微粒體中的細胞色素P處方7患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘

處方:

茶堿緩釋片0.1ｇx24＃

/0.1ｇbid

左氧氟沙星片0.1ｇx20＃

/0.2ｇbid

案例

處方錯誤或隱患第23頁/共42頁處方7患者女46歲案例處方錯不合理原因：藥酶抑制作用分析:茶堿主要以肝細胞色素Ｐ450酶系為介導代謝。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶堿代謝,茶堿濃度升高,易出現(xiàn)相應藥物的不良反應。

處理：通過和醫(yī)師充分溝通，醫(yī)師主動更換其他不影響茶堿代謝的抗生素。目前臨床上此類處方問題仍然常見。處方7患者女46歲急性支氣管炎誘發(fā)哮喘第24頁/共42頁不合理原因：藥酶抑制作用處方7患者女46歲處方8女，60歲。臨床診斷:尿路感染，骨質(zhì)疏松癥處方:環(huán)丙沙星片口服，每次0.2g，每天2次;碳酸氫鈉片口服，每次0.5g，每天3次;鈣爾奇D-60口服，每次1粒，每天1次。分析:1.環(huán)丙沙星可與鈣離子形成一種不溶性絡合物，使鈣失去作用。2.碳酸氫鈉能吸附環(huán)丙沙星，降低環(huán)丙沙星的抗菌作用。建議：醫(yī)師重開處方或建議患者在服用這3種藥物時分別間隔2～3h。案例

處方錯誤或隱患第25頁/共42頁處方8女，60歲。臨床診斷:尿路感染，骨質(zhì)疏松癥案處方9男，52歲。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。有冠心病史，竇性心動過緩。處方:法莫替丁片，每次20mg，每天2次。早、晚餐后或睡前服

多潘立酮片，每次10mg，每天3次。飯前15~30分鐘服用分析:法莫替丁為H2受體抑制劑，能抑制心律傳導，致使竇性心動過緩和心律失常?；颊弑旧砭陀懈]性心動過緩癥狀，服用該藥可加重患者病情，建議醫(yī)師改用別的藥物。案例

處方錯誤或隱患第26頁/共42頁處方9男，52歲。臨床診斷:胃食管反流性咳嗽。有冠案例:消痛貼膏2011年排第二，總計11600.3萬元。2012年排第二，總計18373.1萬元。年增長率58.38%第27頁/共42頁案例:消痛貼膏2011年排第二，總計11600.3萬元。年增處方9男，52歲。臨床診斷:腰肌勞損和陳舊性傷痛。處方:消痛貼膏

14貼，每次1貼，每天2次。分析:外用。將小袋內(nèi)潤濕劑均勻涂于藥墊表面，濕潤后直接敷于患處或穴位。每貼敷24小時

案例

用法錯誤第28頁/共42頁處方9男，52歲。臨床診斷:腰肌勞損和陳舊性傷痛。案現(xiàn)實意義：處方瀑布慢性腎功能不全：左卡尼汀→癲癇→卡馬西平、安定→剝脫性皮炎→抗生素→二重感染→抗真菌藥→死亡希波克拉底“不作任何處理有時是一種好療法”第29頁/共42頁現(xiàn)實意義：處方瀑布慢性腎功能不全：希波克拉底“不作任何處理有關(guān)于慎用、忌用、禁用慎用是指用藥時應小心謹慎，使用藥品后應注意觀察。特別是幼兒、老人、孕婦和心、感、腎功能低下者。忌用是指避免使用或最好不用。如磺胺類藥物易引起腎損害，腎功能不良者禁用；異煙肼對肝細胞有損傷，肝功能不良者禁用。禁用是指絕對禁止使用。如胃潰瘍患者禁用阿司匹林第30頁/共42頁關(guān)于慎用、忌用、禁用慎用是指用藥時應小心謹慎，使用藥品后應注小結(jié)：用藥錯誤的防范文化：重視醫(yī)療安全文化的建設管理：建立可靠地制度、規(guī)范、SOP技術(shù)：充分發(fā)揮信息技術(shù)在防范醫(yī)療差錯中的重要作用措施：把有效的措施“嵌入”工作環(huán)節(jié)個人：藥師素質(zhì)第31頁/共42頁小結(jié)：用藥錯誤的防范文化：重視醫(yī)療安全文化的建設第31頁/共小結(jié)：用藥錯誤的防范全面的醫(yī)囑審核處方點評藥品說明書的嵌入合理用藥軟件建立劑量限度及合格的給藥途徑建立輸注速度和時間的限度數(shù)值化藥房的建立第32頁/共42頁小結(jié)：用藥錯誤的防范全面的醫(yī)囑審核第32頁/共42頁小結(jié)：用藥錯誤的防范不適宜處方登記，及時反饋給醫(yī)生藥品信息的科學傳達與醫(yī)、護、患加強溝通專項培訓、案例分享第33頁/共42頁小結(jié)：用藥錯誤的防范不適宜處方登記，及時反饋給醫(yī)生第33頁結(jié)語：藥師的核心使命與核心價值以患者為中心的前提下，通過藥學專業(yè)的差異性服務優(yōu)化患者的治療結(jié)果----用藥最優(yōu)化第34頁/共42頁結(jié)語：藥師的核心使命與核心價值以患者為中心的前提下，通過藥學35謝謝！第35頁/共42頁35謝謝！第35頁/共42頁引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；手術(shù)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無術(shù)無藥可治愈。疾病是人生的課堂；因為痛，所以叫生命！第36頁/共42頁引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；疾病是人生的課堂；因為痛，引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；手術(shù)可治愈者6%；60%的可治愈（含自限性）；34%無術(shù)無藥可治愈。疾病是人生的課堂；因為痛，所以叫生命！第37頁/共42頁引言-關(guān)于疾病已知的疾病6萬多種；疾病是人生的課堂；因為痛，合理用藥：現(xiàn)實意義臨床用藥中，醫(yī)務人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：用甲硝唑厭惡療法戒酒，引起多發(fā)神經(jīng)炎；十二指腸潰瘍用地塞米松，患者出血死亡；痛痛注射曲馬多掩蓋病情，腸梗阻患者死亡；山莨菪堿止痛掩蓋病情，患者腸壞死；胃復安（甲氧氯普胺）劑量偏