1、現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理方法概論論現(xiàn)代護(hù)理理質(zhì)量管管理按照照護(hù)理質(zhì)質(zhì)量形成成的過程程和規(guī)律律，對構(gòu)構(gòu)成護(hù)理理質(zhì)量的的各因素素進(jìn)行計(jì)計(jì)劃、組組織、協(xié)協(xié)調(diào)和控控制，以以保證護(hù)護(hù)理工作作達(dá)到規(guī)規(guī)定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和滿滿足服務(wù)務(wù)對象需需要的活活動過程程。基本方法法四句話十十八個字字：一個過程程四個階段段八個步驟驟數(shù)理統(tǒng)計(jì)計(jì)方法一個過程程：即護(hù)理質(zhì)質(zhì)量管理理是一個個過程，現(xiàn)代護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理的的全過程程，都有有一個評估、診診斷、計(jì)計(jì)劃、實(shí)實(shí)施、評評價的過程。四個階段段戴明環(huán)由戴明（Deming）于20世紀(jì)紀(jì)50年年代提出出。PDCA Cycle是質(zhì)量量管理的的核心思思想，是是計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Che

2、ck）和處理（Action）四個個階段循循環(huán)上升升的過程程。PDCA找問題分析原因因找要因提出計(jì)劃劃執(zhí)行計(jì)劃劃檢查階段段處理階段段提出問題題12345678四 個階階段段八 個步步驟驟四個階段段 八個個步驟1.計(jì)劃階段段（P）：包括括4個步驟：（1）提出問問題，收收集資料料；（2）分析問問題產(chǎn)生生的原因因，并找找出主要要原因；（3）根據(jù)收收集的資資料分析析結(jié)果，確定管管理目標(biāo)標(biāo)；（4）根據(jù)管管理目標(biāo)標(biāo)，提出出改進(jìn)計(jì)計(jì)劃,回答5W1H。2.執(zhí)行階段段（D）：包括一個個步驟：（5）執(zhí)行計(jì)計(jì)劃或組組織實(shí)施施，按預(yù)預(yù)定計(jì)劃劃和措施施分頭貫貫徹執(zhí)行行。3.檢查階段段（C）：包括一個個步驟：（6）檢查效效

3、果，把把實(shí)際工工作結(jié)果果和預(yù)期期目標(biāo)對對比，檢檢查計(jì)劃劃執(zhí)行情情況。4.處理階段段（A）：包括兩個個步驟：（7）鞏固效效果，制制定有關(guān)關(guān)制度，采取相相應(yīng)措施施，以便便鞏固。（8）把遺留留問題，移交下下一個循循環(huán)解決決。ACDPACDPACPACDPPDCA循環(huán)的特特點(diǎn)大環(huán)套小小環(huán)示意意圖D1.大環(huán)套小小環(huán)，小小環(huán)保大大環(huán)，相相互促進(jìn)進(jìn)。整個醫(yī)院院是一個個大的PDCA循環(huán)，護(hù)護(hù)理部是是其中一一個中心心PDCA循環(huán)，各各護(hù)理單單元如病病區(qū)、ICU、手術(shù)室室等又是是小的PDCA循環(huán)，大大環(huán)套小小環(huán)，直直至把任任務(wù)落實(shí)實(shí)到每一一個人，反過來來小環(huán)保保大環(huán)，從而推推動護(hù)理理質(zhì)量管管理水平平不斷提提高。A

4、CDPACDPACDP原有水平平新目標(biāo)新目標(biāo)改進(jìn)改進(jìn)PDCA循環(huán)螺旋旋式上升升示意圖圖2.不斷循環(huán)環(huán)，不斷斷提高。不斷改進(jìn)每轉(zhuǎn)動1周就提高高一步，每循環(huán)環(huán)一圈就就要使質(zhì)質(zhì)量水平平和管理理水平提提高一步步，呈階階梯式上上升。數(shù)理統(tǒng)計(jì)計(jì)方法品管圈（QCC：quality controlcircle)（又稱QC小組，一一般6人左右），由一一線人員員為主體體的組織織，遵循循質(zhì)管流流程，運(yùn)運(yùn)用質(zhì)管管方法，全體合合作、集集思廣益益，來解解決實(shí)際際工作中中質(zhì)量問問題。5W1H:what、why、when、where、who、howQC七大手法法(7QC Tools)直方圖Histograms層別法Graph

5、s散布圖Scatter Diagrams控制圖Control Chart因果分析析圖Cause&EffectDiagram檢查表CheckSheets柏拉圖ParetoDiagrams手法 圖 形 用 途 備 注因果分析圖分類清楚1.管理,教育用2.改善.解析用3.源流管理用4.現(xiàn)場操作標(biāo)準(zhǔn)用可以運(yùn)用反轉(zhuǎn)法，由找要因變換為找對策方法柏拉圖重點(diǎn)把握1.決定改善目標(biāo)2.掌握重點(diǎn)分析能夠以前幾項(xiàng)為改善的要點(diǎn),可忽略最后幾項(xiàng),即常說的“前三項(xiàng)”原則檢查表簡易有效1.日常管理用2.收集數(shù)據(jù)用3.改善管理用幫助每個人在最短時間內(nèi)完成必要的數(shù)據(jù)收集現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)產(chǎn)中，使使品質(zhì)穩(wěn)穩(wěn)定的一一種管制制情報(bào)1.掌握制程程

6、現(xiàn)況的的品質(zhì)2.發(fā)現(xiàn)異常常及時采采取行動動趨勢明朗朗管制圖應(yīng)用范圍圍較受限限制1.了解兩種種因數(shù)或或數(shù)據(jù)之之間的關(guān)關(guān)系。2.發(fā)現(xiàn)原因因與結(jié)果果的關(guān)系系相關(guān)易懂懂散布圖借用其他他圖形,本身無固固定圖形形應(yīng)用層別別區(qū)分法法，找出出數(shù)據(jù)差差異的因因素而對對癥下藥藥.比較作用用層別法備注注用途途圖形形手法UCLCLLCL直方圖了解一批產(chǎn)品品質(zhì)之好壞1.了解分布2.了解制程能力3.與規(guī)格比較4. 品質(zhì)情況監(jiān)測了解品質(zhì)直方圖QCC活動時間間表 步 驟 活 動 時 間工 具成立品管圖 1.選圈名 2.選圈員 3.定圈徽 第1周1.選擇項(xiàng)目 每組提出問題點(diǎn) 決定題目,QCC委員會同意 第2周2.策劃時間表 擬

7、定活動計(jì)劃表 圈員的工作分擔(dān)第2周運(yùn)用甘特圖P 步 驟 活 動 時 間 工 具3.確定現(xiàn)狀 收集相關(guān)數(shù)據(jù) 列出流程圖 第3周- 流程圖,檢查表,層別法,柏拉圖,散布圖,管制圖,直方圖4.設(shè)立目標(biāo) 由數(shù)據(jù)設(shè)定可操作性目標(biāo)第4周5.分析因果- 腦力激蕩法分析問題的因素第4周 因果分析圖 （魚骨圖）6.實(shí)現(xiàn)解決方法以分工方式,決定各圈員負(fù)責(zé),研究,觀察,分析, 提出構(gòu)想 每周圈會討論進(jìn)度第5周至第9周PD 步 驟 活 動時 間 工 具7.檢查結(jié)果檢查執(zhí)行成效 第10周 層別法,柏拉圖 SPC8.提出檢查問題 目標(biāo)和結(jié)果有差距,須分析 提出檢查所得問題第11周 因果分析圖9.處理問題處理提出的問題第1

8、2周CA腦力激蕩蕩法又稱智力力激勵法法、頭腦腦風(fēng)暴、自由思思考法是一種激激發(fā)性思思維的方方法聯(lián)想是基基本過程程原則：不不得批評評倉促的的發(fā)言，甚至不不許有任何懷疑疑的表情情、動作作、神色色即使是狗狗屎，也也能找出出金子！腦力激蕩蕩法-基本原則則禁止批評評不任意地地批評見見解的好好壞自由奔放放即使偏離離目標(biāo)的的見解也也有幫助助追求提案案量由量生質(zhì)質(zhì)，每一一個人至至少要提提一個見見解充分活用用別人的的見解一個構(gòu)想想可以激激發(fā)其它它的靈感感活用別人人的見解解，用不不著客氣氣成立QCC小組、設(shè)設(shè)定圈名名及圈徽徽圈長圈員設(shè)定圈名名、制作作圈徽解釋圈徽徽的意義義丫 丫圈圈飛 翔圈圈螢 火圈圈白羽羽圈圈甜

9、恬圈圈海 鷗圈圈喜 洋洋洋圈圈品管圈圈圈名圈徽徽舉例守 護(hù)圈圈例：螢火火圈 圈名的含含義：螢火，沒沒有陽光光的耀眼眼，沒有有月光的的柔美，不似煙煙花的絢絢麗奪目目。但是是，當(dāng)數(shù)數(shù)十盞螢螢火聚集集在一起起，就一一定能為為迷失在在生命的的岔路口口的人指指引生的的方向。我們科科每一位位護(hù)理人人員，愿愿化成盞盞盞螢火火，共同同飛翔，為每一一位病人人奉獻(xiàn)我我們的光光和熱！圈徽的意意義：圈徽總體體由Y和H兩個英文文字母組組成，“YH”正是“螢螢火”的的縮寫！天使般般飛舞的的盞盞螢螢火，寓寓意我們們肩負(fù)天天使的使使命！她她們飛舞舞至色澤澤暗淡瀕瀕臨枯萎萎的“Y”樹苗處匯匯聚，努努力燃燒燒，釋放放能量，最終，

10、樹苗得得到了新新生！我們相信信，每個人人都奉獻(xiàn)獻(xiàn)出有限限的光和和熱，就就能匯聚聚出最強(qiáng)強(qiáng)大的力力量，讓讓枯萎的的生命之之樹重現(xiàn)現(xiàn)勃勃生生機(jī)！ 主 題選選定定何謂問題題?(一)偏離常態(tài)常 態(tài)差距實(shí)際現(xiàn)象(二)偏離目標(biāo)目標(biāo)值差距實(shí)際現(xiàn)象問 題的的定定 義主 題選選定定冰 山圖圖表象根因近因常常提醒能自行解決分秒必爭高度可行5爾而告知需一個單位配合半年后再說可 行3沒聽說過需多數(shù)單位配合明年再說吧不 可 行1上級政策圈 能 力迫 切 性可 行 性分?jǐn)?shù)評價項(xiàng)目目與等級級分?jǐn)?shù)主 題選選定定主 題選選定定說明做這這個題目目的效益益跟價值值對單位而而言對護(hù)理部部而言對醫(yī)院而而言對病人而而言可不斷喚喚起所有有

11、圈員的的使命感感、價值值感并藉由此此過程判判斷此題題目的合合適性說明選題題理由主題評價上級政策可行性迫切性圈能力 總分 順序選定1、降低高危導(dǎo)管的感染率334.712.1412.8522減少腸內(nèi)營養(yǎng)造成腹瀉的例數(shù)1.291.863.291.297.7343、降低EICU聲音分貝1.863.293.292.7111.1534、降低高危導(dǎo)管可留置時間內(nèi)的意外拔管率5553181例：螢火圈主題選定定評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決降低高危危導(dǎo)管可可留置時時間內(nèi)的的意外拔拔管率高危導(dǎo)管管：

12、滑脫脫后需有有創(chuàng)途徑徑才能重重置，或或費(fèi)用昂昂貴的導(dǎo)導(dǎo)管；也也指滑脫脫后會即即刻危急急患者生生命或嚴(yán)嚴(yán)重影響響治療的的導(dǎo)管。意外拔管管（UEX）：指未未經(jīng)醫(yī)護(hù)護(hù)人員同同意患者者將導(dǎo)管管自行拔拔出，或或其他原原因(包括醫(yī)護(hù)護(hù)人員操操作不當(dāng)當(dāng))造成的導(dǎo)導(dǎo)管脫落落。主題選定定螢火圈主主題選定定降低高危危導(dǎo)管可可留置時時間內(nèi)的的意外拔拔管率拔管率% =監(jiān)測期間間各項(xiàng)留留置管路路拔管人人次監(jiān)測期間間各項(xiàng)留留置管路路累計(jì)總總?cè)舜魏饬恐笜?biāo)標(biāo)：每月EICU高危導(dǎo)管管可留置置時間內(nèi)內(nèi)的意外外拔管率率100%降低高危危導(dǎo)管可可留置時時間內(nèi)的的意外拔拔管率選題理由由高危導(dǎo)管管的意外外拔管率率是衡量量ICU護(hù)理質(zhì)量量

13、的重要要指標(biāo)之之一根據(jù)有關(guān)關(guān)文獻(xiàn)報(bào)報(bào)道：意意外拔管管后需要重新新置管的的病人死死亡率達(dá)達(dá)25%提高護(hù)理理人員的的安全意意識，責(zé)責(zé)任心123擬定活動動計(jì)劃書書注意事事項(xiàng)每月的周周次是否正確確（有些些月有五五周）每步驟所所計(jì)劃的時時間是否合理理是否有列列每步驟的的負(fù)責(zé)人人（使用之之QC手法）是否有明確標(biāo)明明計(jì)劃線線及實(shí)施施線，且計(jì)劃線在實(shí)施線之之上計(jì)劃線及及實(shí)施線線不符合之之處是否有提提出說明明說明：原因（1）醫(yī)護(hù)因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當(dāng)?shù)取＃?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導(dǎo)管斷裂、扭曲等2010年8月各項(xiàng)留留置管道道累計(jì)總總?cè)舜危?/p>

14、152，意外拔拔管人次次：15，總意外外拔管率率為9.87%改善前高高危導(dǎo)管管可留置置時間內(nèi)內(nèi)意外拔拔管率查查檢表根據(jù)8月1日至8月31日查檢表表數(shù)據(jù)以以及80/20原則表明明,本圈將改改善重點(diǎn)點(diǎn)定為:降低可留留置時間間內(nèi)空腸腸營養(yǎng)管管,氣管插管管,深靜脈導(dǎo)導(dǎo)管的意意外拔管管率。意外拔管率(%)現(xiàn)狀把握握現(xiàn)狀把握握-柏拉圖注注意事項(xiàng)項(xiàng)只劃出左左邊縱軸軸或兩邊邊縱軸完完全一樣樣；橫軸的項(xiàng)項(xiàng)目未依依數(shù)據(jù)大大小排列列（應(yīng)該由大大到小）；左邊縱軸軸的最大大值應(yīng)為為橫軸所所有數(shù)據(jù)據(jù)的總合合，右邊邊的百分分比確不不是100；其它項(xiàng)表示原原因未明明、或項(xiàng)項(xiàng)目多卻卻為小的的原因，一定要放放在最右右邊，且所占占

15、的比率率不應(yīng)大大于最前前面幾項(xiàng)項(xiàng)，否則則表示有有錯誤，要再分分析。目 標(biāo)設(shè)設(shè)定定目標(biāo)值設(shè)設(shè)定舉例例改善前高高危導(dǎo)管管的拔管管率為9.87%目標(biāo)值=5.13%改善幅度度=48.02%設(shè)定理由由目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值圈能力改善重點(diǎn)點(diǎn))=9.87-（9.870.60.8）=5.13問題原因要因真因腦力激蕩蕩法、魚骨圖圖、系統(tǒng)圖表決(記名式團(tuán)團(tuán)體技巧巧)查檢柏拉圖解析析因果圖(魚骨圖)因果圖：是用來分析某一一質(zhì)量問題題發(fā)生原因時所用的圖。(一張因果圖只能解決決一個主要品質(zhì)問題，如果果有幾個主要改善問題，那么么就畫幾張因果圖)人員材料流程環(huán)境機(jī)器主要問題中原因小原因大原因沖管方法法人

16、員日常維護(hù)護(hù)為何空腸腸營養(yǎng)管管可留置置時間內(nèi)內(nèi)的意外外拔管率率高實(shí)習(xí)、進(jìn)進(jìn)修人員員多工作人員員狀態(tài)人員流動大沖管沖管液頻次輸注液性性質(zhì)藥液封管液封管封管不及及時相關(guān)宣教教不夠病人工作人員員情 緒病人狀態(tài)態(tài)操作前準(zhǔn)準(zhǔn)備神志不清清、煩躁躁封管方法法方法外露管鎮(zhèn)靜不到到位置管過程程深度操作暴力力營養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)當(dāng)無維護(hù)流流程患者護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理理為什么么不合格格其他醫(yī)生人力不足足思想不重重視家屬不配配合皮膚污染染程度重重工作量大大夜班疲勞勞責(zé)任心欠欠缺不按流程程操作動口不動動手大小便失失禁傷口持續(xù)續(xù)滲血液液全身多處處擦傷鼻飼、吸吸痰多急診、危危重病人人多只關(guān)注治治療無陪夜間督查不到到位傷口處

17、理理不及時時無清潔用用具未組織學(xué)學(xué)習(xí)流程程醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)調(diào)不好夜班依賴賴白班交接不清清空腸營養(yǎng)養(yǎng)管意外外拔管真真因驗(yàn)證證 項(xiàng)目原因要因合計(jì)（人次） 累計(jì)百分比（%）持續(xù)使用中發(fā)生堵管沖管不規(guī)范240.0灌注藥物后發(fā)生堵管沖管不規(guī)范160.0治療間歇期后發(fā)現(xiàn)堵管封管不規(guī)范180.0輸注管脫開未及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員責(zé)任心缺乏1100.0合計(jì)5100.0對 策擬擬定定針對要因因（真因因）來思考改改善對策策評價改善對策策(可行,經(jīng)濟(jì),效益性)對策內(nèi)容容應(yīng)為永久有效效對策,而非應(yīng)急急臨時對對策考慮對策策相互關(guān)關(guān)系,擬訂實(shí)施施順序及及期間并進(jìn)行工作分配配對策擬訂訂后,需獲得上級級核準(zhǔn)方可執(zhí)行行對 策擬擬定定原因分析

18、對策方案提案人責(zé)任者協(xié)助者人力不足增加連班及大小夜班護(hù)士各一名，積極申請配備護(hù)理員楊玉芹王少敏全體護(hù)士護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不按流程操作護(hù)士長每日抽查，早會提出批評，將執(zhí)行情況納入績效考核，組織學(xué)習(xí)相關(guān)流程王少敏駱海燕全體護(hù)士患者皮膚污染程度重及時通知醫(yī)生處理傷口；反復(fù)多次清潔病人皮膚；責(zé)任組長下班前再次評估病人，確保病人基礎(chǔ)護(hù)理到位，狂躁患者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑黃海榮黃海榮全體護(hù)士家屬不配合加強(qiáng)護(hù)患溝通及疾病知識宣教，爭取家屬配合；建議醫(yī)院小超市24小時營業(yè)；李倩男王少敏全體護(hù)士執(zhí)行對策策方案轉(zhuǎn)動P-D-C-A調(diào)查對其其他工作作或其他他部門有有無副作作用對 策實(shí)實(shí)施施對策實(shí)施施具體內(nèi)內(nèi)容PDCA問題

19、點(diǎn)一一：人力不足足P計(jì)劃1.向護(hù)理部申請?jiān)黾幼o(hù)理人員5名2.申請護(hù)理員6名D實(shí)施1.連班增加一名護(hù)士，晚夜間增加一個幫班2.申請到護(hù)理員兩名，前后組各一名，經(jīng)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)，負(fù)責(zé)患者的皮膚清潔C確認(rèn)各班人力能夠完成各項(xiàng)基礎(chǔ)及專科護(hù)理工作，因人力不足，導(dǎo)致基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行不到位未再出現(xiàn)A處置實(shí)施評價好實(shí)施日期：X年X月X日 負(fù)責(zé)人:XXX,XXX對策實(shí)施施具體內(nèi)內(nèi)容PDCA問題點(diǎn)二二：護(hù)士責(zé)任任心欠缺缺計(jì)劃.將基礎(chǔ)護(hù)理措施落實(shí)情況納入績效考核.組織學(xué)習(xí)“急診外傷病人基礎(chǔ)護(hù)理流程”實(shí)施.每日抽查，發(fā)現(xiàn)三短六潔不到位，記錄在績效考核本上，分獎金時扣除相應(yīng)的分值.組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)“急診外傷病人基礎(chǔ)護(hù)理流程”

20、一次確認(rèn)護(hù)士對患者基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況，顯著提高，但仍有1例面部血跡處理不及時的情況。處置實(shí)施評價好實(shí)施日期：X年X月X日 負(fù)責(zé)人:XXX,XXX對策實(shí)施施具體內(nèi)內(nèi)容PDCA問題點(diǎn)三三：皮膚污染染程度重重P計(jì)劃1.及時處理大小便失禁2.對油污等難去的污漬反復(fù)多次清潔3.責(zé)任護(hù)士下班前評估D實(shí)施1. 昏迷病人及時導(dǎo)尿，大便失禁者協(xié)助家屬清潔皮膚2.對皮膚污染較重的患者，連班及夜班初次處理，白班責(zé)任護(hù)士再次處理3.交接班時，患者皮膚不清潔不接C確認(rèn)患者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況明顯提高A處置實(shí)施評估效果好實(shí)施日期：X年X月X日 負(fù)責(zé)人:XXX,XXX對策實(shí)施施具體內(nèi)內(nèi)容PDCA問題點(diǎn)四四：家屬不配配合P計(jì)劃1.

21、加大健康宣教力度2.加強(qiáng)護(hù)患溝通D實(shí)施1. 對不配合的家屬，反復(fù)和其溝通，講解保持皮膚黏膜清潔的意義，由護(hù)士給病人清潔皮膚，減輕家屬的顧慮C確認(rèn)患者家屬基本能配合病人的皮膚清潔護(hù)理，只發(fā)生1例因患者A處置實(shí)施評估效果好實(shí)施日期：X年X月X日 負(fù)責(zé)人:XXX,XXX效 果確確認(rèn)認(rèn)目標(biāo)達(dá)成成100%10%是不錯的的，目標(biāo)達(dá)成成率高于于150%或低于80%者應(yīng)提出出說明改善前后后結(jié)果以以柏拉圖或其他圖形形（柱狀圖、推移圖）比較說明：原因（1）醫(yī)護(hù)因素包括：鎮(zhèn)靜不到位，約束不妥，操作不當(dāng)?shù)取＃?）患者因素包括：神志不清，煩躁，不理解，不配合。（3）并發(fā)癥包括：堵管，感染，導(dǎo)管斷裂、扭曲等。2011年2月各項(xiàng)留留置管道道累計(jì)總總?cè)舜危?7，意外拔拔管人次次：3，總意外外拔管率率為3.89%。改善后高高危導(dǎo)管管可留置置時間內(nèi)內(nèi)意外拔拔管率查查檢表目標(biāo)值：5.13%例：效果確認(rèn)認(rèn)下降60.59%效果確認(rèn)認(rèn)意外拔管管率（%）改善前、后效果果比較目標(biāo)達(dá)成成率目標(biāo)達(dá)