1、婦產科學胎盤早剝Obstetrics is “bloody business” Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion, death from hemorrhage remains prominent in the majority reports.From willams obstetrics2婦產科學胎盤早剝產科出血分類產前出血 產后出血

2、 胎盤早剝 宮縮乏力前置胎盤 胎盤殘留血管前置 產道損傷子宮破裂 凝血異常 3婦產科學胎盤早剝定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。 4婦產科學胎盤早剝發生率發生率國內0.46-2.1，國外1-2. 發生率隨孕婦年齡和產次增加.5婦產科學胎盤早剝病 因 Etiology孕婦血管病變機械性因素(外力臍帶牽引)子宮內壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關的高危因素-吸煙 可卡因濫用 孕婦有血栓形成傾向 6婦產科學胎盤早剝病理變化 主要病理變化是 底蛻膜出血，形 成血腫，使胎盤 自附著處分離。 7婦產科學胎盤早剝胎盤

3、早剝出血類型顯性剝離 出血突破胎盤和子宮壁附著處 隱性剝離 血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處混合性剝離隱性剝離時出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流8婦產科學胎盤早剝9婦產科學胎盤早剝兩種病理現象 子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙 10婦產科學胎盤早剝嚴重的胎盤早剝可能發生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中

4、釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統 DIC 激活纖溶系統，產生大量FDP 凝血功能障礙消耗大量的凝血因子11婦產科學胎盤早剝12婦產科學胎盤早剝臨床表現 I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀： 輕微腹痛或無腹痛。 貧血不明顯。腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數相符。 胎位清楚，胎心率多正常產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。13婦產科學胎盤早剝14婦產科學胎盤早剝臨床表現II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀： 突然發生的持續性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。 無陰道流血或少量陰道流血。 貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查： 子宮大于妊娠周數 胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯

5、） 宮縮有間歇。 胎位可及胎兒存活。15婦產科學胎盤早剝臨床表現度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現較II度加重癥狀： 突然發生的持續性腹痛、腰背痛 休克癥狀腹部檢查： 子宮大于妊娠周數 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬a。有凝血功能障礙屬b。16婦產科學胎盤早剝輔助檢查 B超檢查 （1）胎盤后方出現液性低回聲區，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況 B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性 17婦產科學胎盤早剝判定胎盤位置和剝離程度還能判定胎盤剝離處

6、血液淤積的主要部位18婦產科學胎盤早剝輔助檢查化驗檢查 血常規有關DIC化驗：篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。腎功能：尿常規，腎功能與二氧化碳結合力。19婦產科學胎盤早剝診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查21婦產科學胎盤早剝臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內胎兒內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內死亡22婦產科學胎盤早剝前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發病有關因素經產婦多見常伴發于妊娠期高血壓疾

7、病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史 腹痛無腹痛發病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內、外出血，以內出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴重時也可出現血尿少量陰道出血、可出現血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復環，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內窘迫陰道檢查于子宮口內可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內早剝部分有凝

8、血塊壓跡無特殊變化23婦產科學胎盤早剝并 發 癥 消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）DIC急性腎功能衰竭產后出血羊水栓塞 24婦產科學胎盤早剝對母兒的影響 母親：剖宮產率，貧血，產后出血率及DIC發生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產率，圍生兒死亡率明顯升高 25婦產科學胎盤早剝治療 原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應及時終止妊娠糾正休克：輸血，輸液 及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產 并發癥處理 -產后出血 -凝血功能障礙 -腎功能衰竭 26婦產科學胎盤早剝陰道分娩 適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，度患者一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者 -人工破膜

9、 -靜脈滴注催產素促進子宮收縮 -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心 -分娩后及時應用子宮收縮藥 27婦產科學胎盤早剝剖宮產適用于：度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產程無進展者 28婦產科學胎盤早剝剖宮產注意事項A:剖宮產取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發生DIC，應行子宮切除29婦產科學胎盤早剝產后出血25胎盤早剝患者發生產后出血處理：快速恢復血容量催產素、麥角和前列腺素加強宮縮髂內動脈結扎或切除子宮30婦產科學胎盤早剝凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質進入血管內，發生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時，應及時終止妊娠31婦產科學胎盤早剝凝血功能障礙補充凝血因子 新鮮血 冰凍血漿 纖維蛋白原 血小板懸液與其他凝血因子 抗凝治療-肝素 纖溶抑制劑 32婦產科學胎盤早剝腎功能衰竭 每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。血容量補足，尿量少于17m1或無尿應靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭，出