1、外科病人的營養(yǎng)代謝教學(xué)目的 了解人體的基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。了解營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用。2/372外科病人的營養(yǎng)代謝概述 機(jī)體的正常代謝及良好的營養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良，都可影響組織、器官的功能，進(jìn)一步惡化可使器官功能衰竭。 外科領(lǐng)域不少危重病都會(huì)存在不同程度的營養(yǎng)不良，及時(shí)合理地糾正患者的營養(yǎng)不良，對患者疾病的治療和后續(xù)的康復(fù)有重要意義。第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)第四節(jié) 腸外營養(yǎng)3/373外科病人的營養(yǎng)代謝第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝 機(jī)體代謝所涉及的面很廣。從

2、營養(yǎng)治療的角度，最重要的事蛋白質(zhì)代謝及能量代謝兩方面。 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝 能量儲(chǔ)備及需要 營養(yǎng)狀態(tài)的評定 4/374外科病人的營養(yǎng)代謝（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸分類 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需氨基酸都很重要，地位同等重要。5/375外科病人的營養(yǎng)代謝谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)

3、致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑力太。6/376外科病人的營養(yǎng)代謝精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。7/377外科病人的營養(yǎng)代謝包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種，屬于必須氨基酸。與芳香族氨基酸競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時(shí)有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。應(yīng)激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。支鏈氨基酸（BCAA）8/378外科病人的營養(yǎng)代謝機(jī)體蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg

4、.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，約為氮0.20.25 g/(kg.d)。9/379外科病人的營養(yǎng)代謝（二）能量儲(chǔ)備及需要機(jī)體的能量儲(chǔ)備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒有儲(chǔ)備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉庫（約15Kg），供能對組織器官的供能影響不大，但同時(shí)要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。10/3710外科病人的營養(yǎng)代謝機(jī)體每天需要能量每天所需熱量：18002000kcal，約25kcalkg。熱量來源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85營養(yǎng)支

5、持時(shí)，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料。 非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100150:111/3711外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)物質(zhì)相關(guān)知識(shí)補(bǔ)充1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg.d，危重病人=3040kcal/kg.d3、蛋白需要量=1g/kg.d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，6.25g蛋白質(zhì)含氮1g。4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱/氮=100150/112/3712外科病人的營養(yǎng)代謝(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定體重變化，低于正常體重15為營養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度測定體脂貯備的指標(biāo)。低于標(biāo)準(zhǔn)值

6、10%，提示營養(yǎng)不良。上臂周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。低于標(biāo)準(zhǔn)值10%，提示營養(yǎng)不良。人體測量13/3713外科病人的營養(yǎng)代謝(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定包括血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測定，是營養(yǎng)評定的重要指標(biāo)。營養(yǎng)不良時(shí)測定值均有所不同程度的下降。白蛋白的半壽期較長(20天)，轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白半壽期較短，分別為8天及2天，后者常反映短期內(nèi)的營養(yǎng)狀態(tài)變化。 內(nèi)臟蛋白測定14/3714外科病人的營養(yǎng)代謝(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定周圍血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)1.5*109/L提示營養(yǎng)不良。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)測定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測得病人是處于正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營

7、養(yǎng)支持治療。氮平衡試驗(yàn)15/3715外科病人的營養(yǎng)代謝 第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化 機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的情況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，可發(fā)生一系列病理生理變化，包括物質(zhì)和能量代謝的變化。營養(yǎng)支持治療時(shí)，需適應(yīng)這些變化。16/3716外科病人的營養(yǎng)代謝(一)饑餓時(shí)的代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施。糖原分解氨基酸自肌肉動(dòng)員肝糖異生糖生成17/3717外科病人的營養(yǎng)代謝(一)饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟 肝臟 胃腸

8、肺臟 心臟組織器官18/3718外科病人的營養(yǎng)代謝(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷、感染下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素 促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素19/3719外科病人的營養(yǎng)代謝(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機(jī)體代謝變化抗利尿激素醛固酮導(dǎo)致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。交感神經(jīng)所致的高代謝狀態(tài)，機(jī)體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。20/3720外科病人的營養(yǎng)代謝凡腸道功能正?；虼嬖诓糠止δ苷撸走xEN。 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝

9、，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需成分，符合生理過程。食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。EN無嚴(yán)重并發(fā)癥。第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition ，EN）21/3721外科病人的營養(yǎng)代謝腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。 制劑分粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml。1、以整蛋白為主的制劑 溶液滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑 溶液滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。22/3722

10、外科病人的營養(yǎng)代謝并發(fā)癥的防治誤吸 可采取半臥位。 或改用鼻空腸導(dǎo)管輸入。腹脹、腹瀉 與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。 應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致腹瀉可應(yīng)用減慢 腸蠕動(dòng)藥物。24/3724外科病人的營養(yǎng)代謝腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。25/3725外科病人的營養(yǎng)代謝凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食57天的病人都是PN的適應(yīng)證。營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰腸道炎性疾病、惡

11、性腫瘤(在運(yùn)用腸外營養(yǎng)時(shí)加用放療或化療)第四節(jié) 腸外營養(yǎng)（parentral nutrition，PN）26/3726外科病人的營養(yǎng)代謝腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖(常用濃度25%或50%)脂肪乳劑(常用濃度30%)復(fù)方氨基酸溶液(常用濃度7%)電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等)維生素(水溶性及脂溶性維生素)微量元素(鋅、銅、鐵、碘等)27/3727外科病人的營養(yǎng)代謝全營養(yǎng)混合液 3L營養(yǎng)袋輸入方法合理，滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸注28/3728外科病人的營養(yǎng)代謝周圍靜脈穿刺 PN2周者中心靜脈插管 需長期PN支持者 經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺至上腔靜脈腸外營養(yǎng)的輸注途徑29/3729外科病人的營養(yǎng)代謝周

12、圍靜脈穿刺30/3730外科病人的營養(yǎng)代謝腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥 主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。 穿刺導(dǎo)致： 氣胸 血管損傷 胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞（后果嚴(yán)重）31/3731外科病人的營養(yǎng)代謝代謝性并發(fā)癥（補(bǔ)充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身導(dǎo)致） 補(bǔ)充不足所致： 1、血清電解質(zhì)紊亂 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥32/3732外科病人的營養(yǎng)代謝代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂所致： 1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷 2、肝功能損害，肝脂肪變性 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥33/3733外科病人的營養(yǎng)代謝代謝性并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)本身引起 1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成 2、膽汁淤積及肝酶譜升高 多由

13、葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引起。 3、腸屏障功能減退 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥34/3734外科病人的營養(yǎng)代謝感染性并發(fā)癥 1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。 2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克。 3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。 4、預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥35/3735外科病人的營養(yǎng)代謝腸外營養(yǎng)的監(jiān)測36/371. 全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸；2. 血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治觯洪_始每天測，3天后視情況穩(wěn)定12次/周；3. 肝腎功能測定：1次/12周；4. 營養(yǎng)指標(biāo)：體重、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白測定1次/12周，有條件者可測氮平衡。36外科病人的營養(yǎng)代謝舉例患者，女，54歲，急性壞死性胰腺炎第3天，估計(jì)體重=60kg，如何營養(yǎng)代謝支持？ 1: