1、腦 卒 中 的 救 治management of Acute StrokeA Practical Guide for the Prevention. Evaluation ,and Treatment of acute Stroke Introduction 腦血管意外cerebrovascular accident 腦卒中(stroke)或中風(apoplexy) 腦血管疾病(CVD) 腦部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺 失的一組綜合征,其臨床癥狀與體征與受 累腦血管供血區(qū)域相一致 卒中是嚴重威脅人類健康的常見疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率平均為（140-200）/10萬。我國每年新發(fā)病例

2、超過200萬例。死于CVD的患者達120-150萬。高居總死因的第二位（惡性腫瘤、心臟?。?。存活者近700萬。約75%遺留不同程度的殘疾，其中40%為重度殘疾。給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。 - 國際腦血管病雜志2006（14）7 P515-18“ Brain attack ” !Common Symptoms of Stroke Information to be Taught to the public Sudden onset of symptoms Weakness, clumsiness, heaviness, or numbness: - One side of the body

3、 - Hand or face Drooping of one side of the face Slurred speech or difficulty understanding language Loss of or blurred vision in one or both eyes Dizziness or imbalance Unusually severe headacheDifferences Between stroke （brain attack) and Myocardial infarction （Heart attack)Pain - Coma pain is pro

4、minent in patients with heart attack but is missing in most cases of brain attack; people respond more rapidly to pain Symptoms and sign ( myriad specificity) Brain attack can present in myriad ways, while the symptoms of heart attack are relatively stereotyped, such as substernal signs of: radiatin

5、g chest pain; dyspnea; nauseaRecognize診斷：快速病史采集（包括既往史或基礎病）與體格檢查。明確“時間就是大腦”這個概念，以避免延誤救治時間。識別患者是否中風？是哪一類中風 ？出血性還是缺血性中風？前、后循環(huán)梗死，其面積大?。渴欠裼腥芩ㄖ委煹闹刚?。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導致腦細胞死亡但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能。 明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位如果為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt

6、氏分級情況：1級意識清楚或有頭痛；2級強烈頭痛；3級意識障礙出現(xiàn)；4級意識障礙明顯；5級深昏迷迅速決定治療方案 腦缺血的定義 伴有腦功能障礙的血流量減少 正常的CBF45-50mL/100g/min 其范圍從白質(zhì)的20mL/100g/min到灰質(zhì)的70mL/100g/min 大多數(shù)灌注成像模式能夠提供局部CBF。 Regional CBF（rCBF） rCBF能夠在很寬的平均動脈壓（50-150mmHg）范圍內(nèi)保持正常。局灶性腦缺血模型研究 缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最明顯；周圍區(qū)出現(xiàn)程度較輕的相對缺血（缺血半暗帶） rCBF在10mL/100g/min以下，持續(xù)超過數(shù)分鐘時間，缺血性

7、去極化將會在隨后數(shù)小時或數(shù)天導致即刻（壞死）和延遲（凋亡）性細胞事件。 當rCBF為10-20mL/100g/min時，腦組織能忍受較長時間，20mL/100g/min時腦梗死的風險尚未確定 CT是目前的診斷影像標準 非增強CT掃描是當前腦卒中影像診斷的標準。 對于腦內(nèi)出血接近100%的高靈敏度； 鑒別缺血性腦卒中最重要的方法。 隨著高質(zhì)量CT的應用，越來越多的研究報告CT在早期腦缺血性腦卒中的陽性表現(xiàn)。CT是目前的診斷影像標準-2 最常見的缺血性腦梗死的早期征象為輕微的深部灰質(zhì)和/或皮質(zhì)低密度、腦島帶消失、由于腦水腫導致的腦溝消失和大腦中動脈高密度征。 這是血管內(nèi)血栓的征象，并不是鈣化所致。

8、 超過1/3大腦中動脈區(qū)的大面積的低密度應該被認為是容栓治療的禁忌證。顱內(nèi)壓增高處理 顱內(nèi)壓增高，是常見的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一；預防高溫，開展亞低溫治療。及時發(fā)現(xiàn)并且積極治療以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用藥物有 20%甘露醇， 速尿，甘油果糖 、此外,還有七葉皂苷鈉 、人體白蛋白等 。使用脫水劑藥物,必須注意心、腎功能(記24小時出入量)尤其老人患者。同時還應注意水電解質(zhì)的平衡情況。 心臟功能維護常規(guī)心電圖檢查；必要時請心臟科大夫協(xié)助處理。- 血壓調(diào)控 患者大多伴有血壓升高,由于合并高血壓的機制及相關因素較為復雜，在處理高血壓時，必須重視個體化治療才能達到較理想的血壓水平： 積

9、極平穩(wěn)控制過高的血壓，慎重討論！ Perfusion的重要性! 血壓不能過低的下降！ 嚴密監(jiān)測血壓，尤其在需要穩(wěn)定血壓過程中。 急速大幅度降血壓易導致腦灌注壓的下降！ 個體化降壓治療。 腦梗死的血壓調(diào)控：同樣情況的腦梗死,其高血壓的處理不同。建議首選靜脈用藥（微量輸液泵）在首先保證灌注壓的情況下，而后再處理血壓！接受溶栓治療患者: 收縮壓180mmhg或舒張壓105mmhg 可考慮降血壓治療，其后的恢復期則按一般的高血壓處理。出血性腦血腫的血壓調(diào)控和出血性腦梗死患者，（多見于大面積腦梗死和溶栓治療后）血壓應在收縮壓180mmhg 或舒張壓105mmhg 為宜。 臨床上對于CVD的血壓調(diào)控:CVD后血壓常常增高；尤其是急性期腦出血后其血壓通常更高。通常是由于腦出血后導致急性顱內(nèi)壓增高有關。此時的血壓多屬反射性高血壓。此時要根據(jù)血壓的高低程度進行不同具體的處理：收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg以上者，可在脫水治療的同時，使血壓降至略高與發(fā)病時的水平或在180/105