1、合理用藥培訓合理用藥培訓主要內容一、2019年第一季度合理用藥指標運行情況二、2019年國家基本藥物目錄三、處方書寫規范四、I類切口抗菌藥物預防使用五、常見可通過血腦屏障抗菌藥物主要內容一、2019年第一季度合理用藥指標運行情況2019年第一季度合理用藥指標運行情況處方合格率：抽樣30張，合格率約20%主要存在問題：1.處方前記不全，主要表現缺“年齡”項或缺“歲”等2.診斷項缺少“診斷”3.用法、用量項缺“服用方式”等4.未使用規范中文書寫藥名，如vitc針 1g，規范應“維生素C針 1g”5.藥品名稱書寫錯誤，如5%GNS，我院藥品為“5%葡萄糖注射液”和“葡萄糖氯化鈉注射液”6.改變吸收部

2、位，如腸溶片或腸溶膠囊掰開給藥2019年第一季度合理用藥指標運行情況處方合格率：抽樣30張2019年第一季度合理用藥指標運行情況指標神經外二科神經外科藥占比（%）1月38.2140.582月37.8046.043月42.4746.92基占比（%）1月9.3312.952月9.4410.553月8.828.932019年第一季度合理用藥指標運行情況指標神經外二科神經外科2019年第一季度合理用藥指標運行情況指標神經外二科神經外科住院患者抗菌藥使用率（%）1月32.7131.582月34.6225.713月66.1059.26抗菌藥使用強度1月13.2929.862月20.093月23.8310.

3、722019年第一季度合理用藥指標運行情況指標神經外二科神經外科2019年第一季度合理用藥指標運行情況指標普外二科普外科藥占比（%）1月37.4132.082月41.5727.643月35.7628.76基占比（%）1月15.0840.092月11.5430.773月14.5528.952019年第一季度合理用藥指標運行情況指標普外二科普外科藥12019年第一季度合理用藥指標運行情況指標普外二科普外科住院患者抗菌藥使用率（%）1月60.7158.732月64.1564.183月29.8289.61抗菌藥使用強度1月13.2979.512月90.243月23.8377.252019年第一季度合理

4、用藥指標運行情況指標普外二科普外科住院指標解釋處方合格率95%麻、精一合格率100%抽樣檢查 合格率=合格處方張數/抽樣總張數*100處方書寫注意問題：1.處方前記要完整，開寫完成不足5種藥品畫結束符號“/”2.14歲以下兒童、急診、麻精一、精二使用專用處方3.診斷項應開寫規范診斷名稱，診斷項目應覆蓋所有開寫藥品適應癥指標解釋處方合格率95%指標解釋處方書寫注意問題：4、注意藥品適應癥、用法、用量5、藥品的配伍，如泮托拉唑針加0.9%氯化鈉液，阿洛西林針加5%葡萄糖液，阿昔洛韋針加0.9%氯化鈉液6、濃度 阿奇霉素針2mg/ml，利巴韋林針1mg/ml7、聯合用藥，注意聯合適應癥，避免作用機制

5、相同的藥物聯用或毒副作用增加的藥物聯用指標解釋處方書寫注意問題：指標解釋藥占比=科室藥品銷售收入/科室全部收入*100 （普外38%；神外38%）基占比=科室基藥銷售收入/科室藥品銷售收入*100（30%）住院患者抗菌藥物使用率=科室使用抗菌藥物患者人數/科室住院總人數*100（普外60%；神外50%）抗菌藥物使用強度=科室抗菌藥物消耗累積DDDs/（同期出院人數*平均住院天數）（普外40；神外35）門診處方抗菌藥物使用率：科室每100張門診處方中使用抗菌藥物處方張數。（隨機抽查，兒童處方、急診處方除外）（ 20）急診處方抗菌藥物使用率：科室每100張急診處方中使用抗菌藥物處方張數。（隨機抽查

6、）（ 40 ）指標解釋藥占比=科室藥品銷售收入/科室全部收入*100指標解釋微生物送檢率=科室治療使用抗菌藥物送檢患者人數/科室治療使用抗菌藥物總人數*100（目前抽樣檢查）（30%）限制級抗菌藥物送檢率=科室治療使用限制級抗菌藥物送檢患者人數/科室治療使用限制級抗菌藥物總人數*100（目前抽樣檢查）（50%）特殊級抗菌藥物送檢率=科室治療使用特殊級抗菌藥物送檢患者人數/科室治療使用特殊級抗菌藥物總人數*100（目前抽樣檢查）（80%）I類切口預防使用率=科室I類切口預防使用抗菌藥物人數/科室I類切口總例數（目前抽樣檢查）（30%）不良反應上報：科室發現不良反應，立即停止給藥，通知藥劑科，并在

7、病歷中有反映（換藥依據之一）（每月至少應上報1例，上報3例及以上者綜合目標考核加1分）指標解釋微生物送檢率=科室治療使用抗菌藥物送檢患者人數/科室抗菌藥物使用強度限定日劑量（defined daily dose，DDD）用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量作為用藥頻度分析的單位，不受治療分類、劑型和不同人群的限制以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度DDD 是一個比值，同類藥物和不同類藥物的DDD可以進行數值上的比較

8、，某藥的DDD數值大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大抗菌藥物使用強度限定日劑量（defined daily do抗菌藥物使用強度藥品的總劑量：是指對同一品種、不同規格、不同廠家藥品分別計算其總劑量（g），最后求和得到該品種消耗的總劑量（g）DDDs：用藥頻度（累計DDD數）DDDs=該藥年銷售總量（g）/該藥的DDD值DDDs可反映不同年度的用藥動態和用藥結構，DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高抗菌藥物使用強度(Antibiotics Use DensityAUD)以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(即DDD/100人天)表示，其值=(DDDs/用藥總人天數)x1

9、00，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度（使用的普遍性）、強度（使用的劑量大小）抗菌藥物使用強度藥品的總劑量：是指對同一品種、不同規格、不同抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）*100/（同期收治患者人天數）注：同期收治患者人天數=同期出院患者人數同期患者平均住院天數全院總抗菌藥物使用強度為每種抗菌藥物使用強度的總和抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD神經外科合理用藥培訓課件抗菌藥物使用強度計算舉例A科某月共使用3種抗菌藥物，其使用總量分別為青霉素鈉注射劑(規格：80萬U)49.92g（DDD值=3.6g）、阿莫西林克拉維酸鉀注射劑(規格：

10、0.6g)480g（DDD值=3.0g）、阿奇霉素注射劑(規格：0.25g)50g（DDD值=0.5g），本月A科出院患者總數100人，平均住院天數為5天，則A科此月抗菌藥物使用強度計算如下：抗菌藥物使用強度=（49.92/3.6+480/3.0+50/0.5）*100/100 （人） 5(天）=54.77青霉素鈉注射劑(規格：80萬U)50.04g為104支阿莫西林克拉維酸鉀注射劑(規格：0.6g)480g為800支阿奇霉素注射劑(規格：0.25g)50g為200支抗菌藥物使用強度計算舉例A科某月共使用3種抗菌藥物，其使用總怎樣控制抗菌藥物使用強度正確認識抗菌藥物與病原菌提高診斷水平，減少不

11、必要的抗菌藥物使用規范手術期用藥，減少不必要的抗菌藥物使用規范聯合用藥，減少不必要的聯合盡量了解細菌的MIC或流行病學資料，根據PK/PD參數設計給藥方案療程合理，避免二重感染怎樣控制抗菌藥物使用強度正確認識抗菌藥物與病原菌基本藥物我院HIS系統開寫藥品時，藥品名稱后面自動顯示兩列，第一列為國家基本藥物，第二列為河南省基本藥物，其中數字“1”表示“是”，數字“0”表示“否”所有基本藥物內容均來自2019年國家基本藥物目錄2019年國家基本藥物目錄：品名、規格均有規定2009國家基本藥物目錄規定停止執行基本藥物我院HIS系統開寫藥品時，藥品名稱后面自動顯示兩列，I類切口衛生部專項整治活動規定：預

12、防使用率30%所檢查手術病種：甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補片）、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術，以及心臟、開顱、膝髖關節置換、腎臟手術； 其中甲狀腺、乳腺、腹股溝疝（含補片）、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫、顱骨腫物切除和白內障手術 等預防使用率應小于5%腹腔鏡下膽囊切除術、交通鞘膜積液等視具體病情分類I類切口衛生部專項整治活動規定：衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦醫政發200938號預防使用指征（1）手術范圍大、時間長（超過2小時）、污染機會增加（2）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等（3）異物植入手術，如

13、人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等（4）經監測認定在病區內某種致病菌所致手術部位感染發病率異常增高（5）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、內窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦醫政發200938號（6）高齡（年齡大于70歲）或免疫缺陷者等高危人群有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受*者、長期使用糖皮質激素者等)、營養不良等普通外科類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征

14、求意見稿）腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科I類（清潔）切口手術管理 衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛辦藥物選擇（I類切口）普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選第一代頭孢菌素作為預防用藥（頭孢唑林鈉）經皮膚內窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內窺鏡逆行膽胰管造影術是進入腹腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議使用第二代頭孢菌素（頭孢呋辛鈉，不建議頭孢替安等非國家基本藥物）藥物選擇（I類切口）普外科類(清潔)切口手術主要感染病原菌常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名

15、稱 抗菌藥物選擇顱腦手術 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術 第一代頭孢菌素經口咽部粘膜 第一代頭孢菌素， 切口的大手術 可加用甲硝唑乳腺手術 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術 第一、二代頭孢菌素闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟 可加用甲硝唑常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）手術名稱 常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）肝膽系統手術 第二代頭孢菌素，有反復感 染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭

16、孢曲松心臟大血管手術 第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術 第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術 第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）肝膽系統手術 常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）1. 類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定2. 類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g3. 對-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必

17、要時可聯合使用4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染 常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）1. 類切口手術常用I類切口用藥時機：應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥，萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前2小時給藥，在麻醉誘導開始前給藥完畢，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對萬古霉素或去甲萬古霉素、克林霉素另有規定，按藥品說明書等有關規定執行手術時間超過3小時，或失血量超

18、過1500毫升，應補充一個劑量，必要時還可用第三次一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，特殊情況可延長至48小時長時間放置引流裝置不是持續預防用藥的指證 I類切口用藥時機：應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時血腦屏障與抗菌藥物青霉素鈉難于透過血腦屏障，在無炎癥腦脊液中的濃度僅為血藥濃度的1%-3%，在有炎癥的腦脊液中濃度可達血藥濃度匠5-30%氨芐西林透過正常腦膜能力低，但在腦膜發炎時則透過腦膜的量明顯增加，細菌性腦膜炎病人每日按體重ivgtt. 150mg/kg,前3天腦脊液濃度可達2.9ug/ml,以后濃

19、度將隨炎癥減輕而降低頭孢唑啉難于透過血腦屏障,在有炎癥的腦脊液中也都不能測出藥物濃度頭孢克洛在腦組織中的濃度較低頭孢呋辛能透過所有組織包括有炎癥的腦膜,組織內藥物濃度低于血藥濃度但高于敏感致病菌的最低抑菌濃度 血腦屏障與抗菌藥物青霉素鈉難于透過血腦屏障，在無炎癥腦脊液中血腦屏障與抗菌藥物頭孢噻肟鈉腦脊液濃度與腦膜炎癥程度和腦脊液中細胞數有關頭孢他啶難以通過正常的血腦屏障,當腦膜受損或發炎時,可透過受損腦膜進入腦脊液中頭孢曲松鈉能透過血腦屏障,不論腦膜有無炎癥,腦脊液均能達到抑制大多數陰性細菌的有效抑菌濃度(約為2mg/ml)頭孢吡肟可通過炎性血腦屏障亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)難于透過血腦屏障

20、,在腦脊液的濃度甚低美羅培南(美平)可透過血腦屏障硫酸阿米卡星不易透過血腦屏障,但正常嬰兒腦脊液中濃度可達同時期血藥濃度的10-20%,當腦膜有炎癥時,則可達同期血藥濃度的50% 血腦屏障與抗菌藥物頭孢噻肟鈉腦脊液濃度與腦膜炎癥程度和腦脊液血腦屏障與抗菌藥物林可霉素、紅霉素不易透過血腦屏障克林霉素不能透過正常的腦膜,當腦膜發炎時,可滲入腦脊液,并能進入腦膿腫的膿液中鹽酸去甲萬古霉素不能迅速穿過正常血腦屏障進入腦脊液中,但腦膜發炎時可滲入腦脊液中并達有效抑菌濃度阿昔洛韋腦脊液濃度約為血中的濃度的一半利巴韋林長期用藥后腦脊液內藥濃度可達同時期血濃度的67%異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、利福噴汀均可透過

21、血腦屏障甲硝唑在腦脊液中的藥濃度為同期血藥濃度的43%,少數腦膿腫患者,膿液的藥濃度高于同期的血藥濃度 血腦屏障與抗菌藥物林可霉素、紅霉素不易透過血腦屏障血腦屏障與抗菌藥物（總結）較易透過血腦屏障的抗生拉氧頭孢、頭孢曲松、磷霉素、磺胺甲噁唑-甲氧芐啶、甲硝唑、環丙沙星、異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、阿昔洛韋、阿糖腺苷、美羅培南腦膜炎癥時可透過血-腦屏障，腦脊液內藥物濃度可達最小抑制濃度(MIC)：青霉素、氨芐西林、頭孢他啶、頭孢呋辛、頭孢唑肟、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢吡肟、氨曲南、去甲萬古霉素不易透過血-腦屏障：頭孢唑林、亞胺培南/西司他丁、氨基苷類、大環內酯類、兩性霉

22、素B、利巴韋林血腦屏障與抗菌藥物（總結）較易透過血腦屏障的抗生時間依賴型抗菌藥物 時間依賴型抗菌藥物是指藥物的療效與濃度大于MIC的時間有關臨床應用中：對于t1/22h的-內酰胺類抗生素，一次給藥可使TMIC達12h到24h（如頭孢曲松），每日給藥1-2次即可對于t1/2為1-2h的-內酰胺類抗生素，如氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟等，每日要2-3次給藥其它頭孢菌素和大部分青霉素類半衰期為30-60min，需每日34次給藥碳氫霉烯類抗生素中的亞胺培南、美羅培南等雖然t1/2短，但其對繁殖期和靜止期細菌均有強大殺菌活性，又顯示較長的PAE，臨床應用該類藥物可適當延長藥物給藥間隔時間，采取每日2-3次的給藥方案大環內酯類紅霉素需每日給藥34次克拉霉素、阿奇霉素每日給藥1次即可 時間依賴型抗菌藥物 時間依賴型抗菌藥物是指藥物的療效與濃度大濃度依賴型抗菌藥物 濃度依賴型抗菌藥物是指藥