1、53/53編號： 市所直管生活飲用水衛生監督檔案 供水類不：（ ） 單 位 名 稱： 法 人 代 表： 單位生活飲用水要緊負責人： 蘭州市衛生局衛生監督所制建檔日期： 年 月 日檔 案 目 錄序號資料名稱頁數歸檔時刻備注1檔案內容填報真實性承諾書2供水單位簡介3供水單位外觀照片4單位二次供水設施產權證明文件5產權單位和受托付治理二次供水設施的物業單位簽訂的全權托付治理的協議、合同6物業治理單位的營業執照復印件組織機構代碼證復印件單位法定代表人身份證復印件7單位辦理的二次供水衛生許可證復印件8單位二次供水衛生安全治理差不多情況登記表9單位法人托付的單位二次供水衛生安全治理員（聯絡員）的托付書10

2、單位生活飲用水衛生安全治理員差不多情況登記表11單位制訂的二次供水衛生安全治理制度12單位制訂的二次供水水污染應急處置預案13單位供管水人員登記表14單位供管水人員有效健康證復印件15單位每年定期向衛生監督機構上報的二次供水設施清洗消毒打算16單位生活飲用水衛生安全治理部門負責人和供管水人員每年定期同意駐區衛生監督機構培訓的記錄17單位對衛生行政部門（監督機構）下達的“五病”檢出人員職業禁忌調離的記錄18單位制定的定期“防病除害”（滅蟑滅鼠）打算19二次供水設施建設項目竣工衛生學審查合格報告或文件20單位二次供水設施平面圖（附文字講明）21單位二次供水設施管網圖（附文字講明）22單位二次供水設

3、施水箱、蓄水池立體圖（附文字講明）23供水單位和自來水公司澤銳清洗消毒公司簽訂的二次蓄水設施清洗消毒協議24澤銳清洗消毒公司定期對二次供水設施清洗消毒的記錄和水質檢驗報告25單位對衛生監督機構提出問題制定的整改措施26供水單位和駐區衛生監督機構簽訂的生活飲用水衛生安全治理責任書27駐區衛生監督機構對供水單位日常檢查所留的執法文書（衛生監督意見書、產品樣品采樣單等）28二次供水設施的現場照片水箱、蓄水池照片；水箱、蓄水池通風口加裝金屬防蠅防鼠設施的照片；水箱、蓄水池加蓋加鎖的照片；地下室水箱檢查口離屋頂80公分距離、水箱離墻70公分、水箱離地20公分的現場照片水箱間出入口安裝60公分金屬防鼠板的

4、現場照片水箱間自然通風或機械通風設施現場照片二次供水衛生治理制度上墻的照片蓄水池周邊安裝金屬安全防護設施的照片29供水單位違法供水、違規治理被衛生行政部門（監督機構）處罰的記錄檔案內容真實性填報承諾書 蘭州市衛生局衛生監督所： 貴所依據生活飲用水衛生監督治理方法的相關規定要求二次供水設施治理單位建立建全內部衛生治理制度和衛生治理檔案，我單位派人在貴所學習后拿回了貴所繪制的電子版二次供水衛生監督檔案表格，單位研究后指定（專人） 同志負責建檔上報工作，對檔案內容真實性的制作上報由單位分管生活飲用水衛生安全的領導 同志和單位負責內部生活飲用水衛生安全治理的部門 的 同志對檔案內容進行了審核把關后并報

5、單位法定代表人 同志批閱同意后，現報送貴所審查。對檔案內容的真實性我單位能夠保證，對在檔案內容中如有虛假文件、資料、圖片、制度、預案、報告、衛生設施、專間等我單位愿承擔所有法律責任。檔案整理填報人簽名： 分管飲用水衛生安全的領導在對檔案審查把關后的簽名： 單位法定代表人在批閱檔案真實性后確認的簽名： 承諾單位（公章）： 承諾日期： 年 月 日 供水單位簡介 單位外觀照片 單位二次供水設施產權證明文件產權單位和受托付治理二次供水設施的物業單位簽訂的全權托付治理的協議、合同物業治理單位的營業執照復印件 單位法定代表人身份證復印件 物業治理單位的組織機構代碼證復印件 單位辦理的二次供水衛生許可證復印

6、件市管轄區生活飲用水供水單位差不多情況登記表 供水類不：( ) 供水單位名稱法人單位地址單位分管飲用水衛生安全的領導電話辦： 手機：單位生活飲用水衛生安全治理部門負責人辦： 手：單位生活飲用水衛生安全治理責任人電話辦： 手：單位指定的內部生活飲用水衛生安全檢查員（聯絡員）職務電話手機：供水人口 人、供水范圍 使用加壓泵數量 臺單位自建供蓄水設施差不多情況:單位有地下蓄水池 座、材質：水泥 鋼板 容積： 立方、 立方；有地下室水箱 座、材質：水泥 鋼板 容積： 立方、 立方；有樓頂水箱 座、材質：玻璃鋼 鋼板 容積： 立方、 立方；有水塔 座、材質：水泥 鋼板 容積： 立方、 立方；單位自建蓄水

7、設施具體所在位置：單位辦理供水衛生許可證的日期： 年 月 日 至 年 月 日單位供水衛生許可證年檢記錄：單位供管水人數： 人 、健康體檢記錄：蓄水設施（蓄水池、水箱）清洗消毒記錄和水質檢驗報告日期記錄：單位沒有辦理供水衛生許可證的緣故：供水單位內部生活飲用水衛生安全檢查員（聯絡員） 委 托 書 蘭州市衛生局衛生監督所：按照生活飲用水衛生安全屬地化監督治理的原則，二次供水設施產權單位和其托付治理的物業公司是二次供水衛生安全治理第一責任人的責任，負責對單位內部二次供水設施日常檢查、維修、請有資質的單位對水箱水池進行清洗消毒、負責組織單位供管水人員進行健康體檢和衛生知識培訓、負責在單位大門入口處對水

8、質檢驗結果和設施清洗情況進行公示、按照衛生監督機構的要求建立二次供水衛生監督檔案、負責供水設施的安全防護工作。衛生監督機構依據中華人民共和國傳染病防治法、蘭州市生活飲用水衛生監督治理方法、預防性健康體檢治理方法等法律法規的規定監督供水單位的合法供水行為。我單位經2011年 月 日辦公會研究決定，指定（ ）同志為我單位的生活飲用水衛生安全檢查員（對外聯絡員）具體負責單位內部生活飲用水衛生安全治理工作，代表單位法人接待檢查、在檢查執法文書上簽字、承擔二次供水衛生安全治理不到位的責任、承擔滅鼠滅蟑治理工作、與駐區衛生監督機構的聯絡，負責衛生檔案的制定、保存工作，負責每年定期向駐區衛生監督機構上報二次

9、供水設施清洗消毒打算，完成單位領導交辦的其它有關生活飲用水衛生安全的工作。 單位法人： (公章) 年 月 日 單位生活飲用水衛生安全治理員（聯絡員）差不多情況登記表姓名性不電話手機：相片粘貼處（1寸彩照）辦公室：文化程度家庭住址：工作部門職務本人從事生活飲用水治理工作的經歷和同意衛生監督機構培訓的情況： 年 月 日單位推舉和指定的理由：（ 單位蓋章） 年 月 日駐區衛生監督機構意見：年 月 日生活飲用水衛生治理制度一、環境衛生治理制度1、堅持每天清掃水房衛生，保持工作環境整潔；2、每天清掃水箱周圍衛生，保持水箱周圍環境清潔；3、要時常檢查供水設施周圍有無污染物，如發覺應立即清除并及時消毒；4、

10、水房及水箱間內嚴禁堆放雜物；5、水房及水箱間內嚴禁寵物和植物；6、嚴禁閑雜人員進入水房及水箱間。二、供管水人員上崗制度1、必須持有健康體檢培訓合格證方可上崗；2、每年必須進行一次健康檢查和衛生知識培訓，取得健康體檢培訓合格證方可上崗；3、體檢時發覺患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎、活動性肺結核、化濃性或滲出性皮膚病以及有礙公共衛生疾病的 , 應立即告知領導調離本崗位 。三、供水衛生治理制度1、認真執行供水治理法規 。2、認真執行供水衛生治理制度 ，每天清掃水房及水箱周圍衛生 ，保持工作環境清潔、整齊。3、供水操作人員健康證到期，要及時體檢、培訓、換證。如發覺供管水人員患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎、活動

11、性肺結核、化濃性或滲出性皮膚病以及有礙公共衛生疾病的 , 應立即告知領導調離本崗位 。4、要認真執行水箱清洗治理制度，嚴格監督清洗情況，并檢查清洗人員有無健康證明。5、每日要按時做好兩次水質檢測工作，余氯低于0.05mgL要及時加消毒藥，并做好記錄。6、購買涉水材料時，要索取衛生許可批件。7、檢修生活水設施時，嚴禁使用衛生不合格產品，以防水污染，并做好維修記錄。8、要時常檢查水箱通氣孔網罩有無破損情況，如有要及時更換修理。9、如發覺意外水污染時，按意外水污染事故應急預案執行。要及時向領導匯報，及時關閉相應供水閥門，并配合衛生部門調查，救治及其它工作。四、水箱清洗制度1、水箱每年至少清洗消毒檢測

12、一次。2、清洗水箱必須使用36伏安全電源3、清潔前嚴格檢查清洗單位有無衛生資質。4、認真檢查清洗人員有無健康證明。5、清洗水箱時要提醒清洗人職員作安全。6、檢查一切正常后，方可使用。二次供水水污染應急處置預案 單位供管水人員登記表序號供管水人員姓名性不年齡從事二次供管水的時刻健康體檢時刻衛生知識法律法規培訓時刻 備注單位供管水人員有效健康證復印件 201 年二次供水設施清洗消毒打算單位生活飲用水衛生安全治理部門負責人和供管水人員每年定期同意駐區衛生監督機構培訓的記錄參加培訓人員姓 名參加培訓的時 間參加培訓的地 點參加培訓的內 容舉辦培訓的單 位同意培訓后的效果供水單位對衛生行政部門（監督機構

13、）下達“五病”檢出人員職業禁忌調離的記錄檢出“五病”人員姓 名性不年齡工作崗位調離的時刻去向201 年“防病除害”（滅蟑滅鼠）打算二次供水設施建設項目竣工衛生學審查合格報告或文件 單位二次供水設施平面圖（附文字講明） 單位二次供水設施管網圖（附文字講明）單位二次供水設施水箱、蓄水池立體圖（附文字講明）供水單位和自來水公司澤銳清洗消毒公司簽訂的二次蓄水設施清洗消毒協議澤銳清洗消毒公司定期對二次供水設施清洗消毒的記錄和水質檢驗報告單位對衛生監督機構提出問題制定的整改措施生活飲用水衛生安全治理責任書為有效預防和遏制飲用水衛生安全事故的發生，保障轄區人民群眾的飲水安全和軀體健康，構建和諧社會，依據中華

14、人民共和國傳染病防治法、生活飲用水衛生監督治理方法、生活飲用水衛生規范、蘭州市生活飲用水衛生監督治理方法等有關規定和蘭州市創建衛生都市、文明都市的工作要求，蘭州市衛生局衛生監督所城關分所對城關轄區供水單位的負責人和供管水人員通過培訓后，簽訂生活飲用水衛生安全治理責任書，具體要求如下：一、生活飲用水衛生治理國家實行屬地化治理、部門指導的原則。二、供水單位（包括自備水、二次供水、管道分質供水）必須取得衛生許可證后方可供水。三、供管水人員必須每年進行健康檢查，取得體檢培訓合格證明后方可上崗。四、二次供水設施由產權單位負責治理，責任如下：1、每年須請有資質的清洗消毒單位對供水設施（蓄水池、水箱）進行清

15、洗、消毒。2、成立內部生活飲用水衛生治理機構、建立生活飲用水衛生治理制度、指定專職或兼職生活飲用水衛生治理員、制定單位內部生活飲用水污染應急預案并成立應急工作領導小組，定期對水質進行送檢。3、完善供水設施周邊的安全防護。4、建立飲用水安全巡查制度和24小時值班制度，建立供管水人員每年健康檢查制度、“五病”調離制度和記錄，健全供水衛生安全治理的各項制度，全面落實飲用水供應安全保障措施。5、供水單位的法定代表人是生活飲用水衛生安全治理的第一責任人。6、所使用的消毒藥劑必須符合國家衛生標準。五、衛生監督機構依法負責對供水單位的監督檢查、人員的培訓、工作的指導，并有同意供水單位對生活飲用水衛生知識咨詢的義務。六、衛生監督機構依法負責嚴厲打擊違反生活飲用水法律法規及衛生標準的行為，切實維護寬敞人民群眾的飲水安全和軀體健康。七、衛生監督機構做好對轄區生活飲用水的監測工作和生活飲用水衛生安全知識的宣傳教育工作。責任單位 衛生監督單位責任人 分管負責人 年 月 日 年 月 日駐區衛生監督機構對供水單位日常檢查所留的執法文書（衛