1、兒科腎病綜合征(第8版)第四節 腎病綜合征 （Nephrotic Syndrome，NS）1、掌握腎病綜合征的病理生理；2、掌握單純性腎病與腎炎性腎病的診斷標準；3、掌握腎病綜合征的治療；4、熟悉腎病綜合征常見的并發癥。 目的要求概述病因與病理發病機制實驗室檢查治療授課內容診斷與鑒別診斷病理生理預后臨床表現并發癥由多種原因引起的腎小球基底膜通透性增加，導致大量蛋白質從尿中丟失的臨床綜合征。臨床特點：大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 高脂血癥 Hyperlipemia明顯水腫 Edema必備條件學齡前兒童多見 男:女：1概述 sum

2、mary 病因 etiology原發性 primary NS，PNS 90% 繼發性 secondary NS先天性 congenital NS病因分類病因尚不明確單純性腎病腎炎性腎病病理 pathology微小病變型（MCD） 76.4%局灶性節段性腎小球硬化（FSGS）6.9%系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5%膜性腎病(MN) 膜增殖性腎炎(MPGN)發病機制 pathogenesis電荷屏障受損帶陰電荷的白蛋白大量濾出 “高選擇性蛋白尿”分子屏障受損基底膜免疫損傷、通透性， 血漿大、小分子量的蛋白濾出， “低選擇性蛋白尿”血漿蛋白從尿中丟失重要環節發病機制 pathogenesis腎

3、小球毛細血管壁結構或電化學改變內皮細胞基底膜上皮細胞分子屏障電荷屏障- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -發病機制 pathogenesis發病機制 pathogenesis微小病變最常見微小病變（MCD）與細胞免疫失調有關，表現為患兒T細胞總數與輔助T細胞降低，抑制T細胞升高。發病機制 pathogenesis non-MCD（非微小病變型）腎小球內可見免疫球蛋白和/或補體的沉積。 局部免疫病理過程可損

4、傷濾過膜的正常屏障作用NS外周血淋巴細胞培養上清液大量蛋白尿NS病理改變T淋巴細胞異常參與本病的發病發病機制 pathogenesis發病機制 pathogenesis遺傳基礎 激素敏感HLA-DR7（38%） 頻復發HLA-DR9 家族性表現同胞患病現象 黑人重，對激素反應差人種、環境 一、大量蛋白尿 Massive Proteinuria 血漿白蛋白+微量元素相關蛋白、激素結合蛋白病理生理 pathophysiology高選擇性蛋白尿低選擇性蛋白尿二、低白蛋白血癥 Hypoproteinemia 從尿中大量丟失 從腎小球濾出后被腎小管吸收分解肝臟合成蛋白的代償能力不足胃腸道也有少量的丟失病

5、理生理 pathophysiology血漿蛋白三、高脂血癥 Hyperlipemia低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成脂蛋白（分子量大，不易濾出） 血清膽固醇，甘油三酯 ，低密度脂蛋白、 極低密度脂蛋白 血小板聚集 動脈硬化、腎小球硬化、間質纖維化病理生理 pathophysiology四、水腫 Edema血漿膠體滲透壓低白蛋白血癥ALB25g/LALB15g/L胸水、腹水血容量ADH和RAS分泌心鈉素鈉水潴留交感神經興奮性近曲小管鈉回吸收其他原因病理生理 pathophysiology水腫五、其他 體液免疫功能降低 IgG及補體系統B、D因子 T淋巴細胞抑制B淋巴細胞IgG的合成轉換 高凝狀態 抗

6、凝血酶因子 、 因子及纖維蛋白原病理生理 pathophysiology五、其他 鈣 鈣結合蛋白 血清鈣 25（OH）D3結合蛋白丟失 游離鈣 結合蛋白 甲狀腺結合蛋白 T3/T4 轉鐵蛋白 IDA病理生理 pathophysiology大量蛋白尿低白蛋白血癥致病因素腎小球濾過膜通透性增加脂代謝紊亂高脂血癥血漿膠體滲透壓血容量蛋白質分解代謝水分轉入間質水腫鈉水潴留ADH 醛固酮 心鈉素 近曲小管吸收鈉NS 病理生理臨床表現 clinical manifestation1.水腫-突出表現 眼瞼 全身，重者胸水、腹 水，凹陷性2.尿 量少、顏色深、泡沫多；15%短暫鏡下血尿3.血壓 正常4.腎功

7、30%血容量 ，短暫的肌酐清除率5.生長發育落后 病程長、反復發作、長期用激素水腫下行性 凹陷性嚴重者可有體腔積液并發癥 complication一、感染 Infections二、電解質紊亂和低血容量 Electrolyte disturbances and Low volume 三、血栓形成 Thrombosis四、急性腎衰竭 Acute renal failure五、腎小管功能障礙 Nephric tubule dysfunction并發癥 complication一、感染 最常見 死亡的主要原因 常見呼吸道感染、皮膚、泌尿道、原發性腹膜炎 最多見上呼吸道感染（50%） 病毒 細菌感染 肺

8、炎鏈球菌、結核分枝桿菌 院內感染 呼吸道感染、泌尿道感染 條件致病菌長期忌鹽大量使用利尿劑嘔吐、腹瀉、感染等低鈉血癥白蛋白膠體滲透壓、水腫低血容量休克 低鉀血癥 低鈣血癥二、電解質紊亂和低血容量并發癥 complication并發癥 complication肝臟合成各種凝血酶，尿中丟失抗凝血酶高脂血癥，血液粘稠，血流緩慢，血小板聚集感染致內皮損傷，激活內源性凝血系統大量激素、利尿劑使用，血液濃縮三、高凝狀態所致血栓、栓塞合并癥 腎靜脈血栓：常見，腰痛、血尿、腎功異常原因并發癥 complication四、急性腎衰竭 5%MCD并發急性腎衰竭五、腎小管功能障礙 主要是近曲小管 腎性糖尿、氨基酸尿

9、、Fanconi 綜合征 實驗室檢查 laboratory examination一、尿液 蛋白尿 定性：+；定量：24h50mg/Kg 尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）3.0 （） 15%可有短暫的鏡下血尿 可見透明管型、顆粒管型實驗室檢查 laboratory examination二、血液 血漿總蛋白，白蛋白(30g/L), A/G倒置 蛋白電泳：A、2、 膽固醇（） LDL,VLDL 三、補體、腎功 腎炎性腎病：補體下降，不同程度腎功能四、感染依據的檢查 鏈球菌、乙肝病毒實驗室檢查 laboratory examination五、系統性疾病的血清學檢查 抗核抗體、抗-dsDNA抗體、Smi

10、th抗體六、高凝狀態和血栓形成的檢查 高凝狀態、血小板增多、血小板聚集率增加、 血漿纖維蛋白原增加、尿纖維蛋白裂解產物（FDP）增高 彩色多普勒超聲、數字減影血管造影（DSA）七、腎活檢 對糖皮質激素治療耐藥或頻繁復發者 對臨床或實驗室證據支持腎炎性腎病或繼發性腎病者診斷 diagnosis臨床診斷臨床分型病理診斷病因診斷是否為腎病單純性？腎炎性？原發性？繼發性？腎活檢診斷 diagnosis具備4大癥狀 大量蛋白尿：+ +； 低白蛋白血癥:A30g/L 高膽固醇血癥： 不同程度的水腫必備條件診斷 diagnosis血尿 RBC10個/HPF，2周3次離心尿檢 腎小球源性 持續或反復高血壓 學

11、齡兒130/90mmHg 學齡前120/80mmHg （除外激素）腎功能不全（除外血容量不足）持續或反復低補體血癥腎炎性腎病Simple typeNephritic type年齡27歲7歲以上病理MCDNon-MCD血尿無/短暫鏡下有高血壓無有補體正常降低腎功正常異常，氮質血癥水腫凹陷性，重輕蛋白尿選擇性非選擇性蛋白電泳2 2 正常/激素治療敏感不敏感預后良好差診斷 diagnosis大量蛋白尿：3歲難準確保留24小時尿量 隨機或晨尿尿蛋白/肌酐低白蛋白血癥：血漿白蛋白25g/L2009年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南鑒別診斷 differential diagnosis 非典型的ASPGN

12、繼發性腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 HBV相關性腎炎 藥物性腎炎治療 therapy一、一般治療二、糖皮質激素治療三、免疫抑制劑治療四、抗凝及纖溶療法五、免疫調節劑六、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）七、降脂治療八、中醫藥治療 therapy 1.休息 嚴重水腫及高血壓者適當限制活動 不宜長期臥床栓塞 2.飲食 水腫高血壓低鹽(2g/d), 適當限水 癥狀消失恢復正常飲食，勿長期忌鹽 低脂肪、高維生素、優質蛋白飲食 蛋白質，避免高蛋白 維生素D（400U/d）和鈣劑一、一般治療治療 therapy3.防治感染注意衛生，皮膚清潔；不主張預防性應用抗生素；預防接種推遲至腎病完全緩解且停用激素6個

13、月后。治療 therapy4.利尿 水腫重或伴高血壓 氫氯噻嗪 1，分次口服 螺內酯 1，分次口服 無效者呋塞米 12mg/Kg.次，每46h口 服或注射 頑固水腫+血容量偏低白蛋白、血漿擴容 呋塞米12mg/Kg靜脈輸入避免電解質紊亂、低血容量或加重高凝狀態治療前治療后5、對家屬的教育 治療 therapy治療 therapy二、腎上腺皮質激素 4Wt8W 4W漸減量潑尼松60mg/d分次口服每2-4周減隔日2mg/kg晨起頓服中長程療法：6-9個月治療 therapy1.初治病例 “起始足量、減量慢、維持長” 4W4W潑尼松60mg/d分次口服隔日晨起頓服療程：8周治療 therapy2.

14、短程療法 （易復發、少用）治療 therapy激素療效判斷激素敏感：足量激素治療8周內尿蛋白轉陰、水腫消退激素耐藥：足量激素治療8周內尿蛋白仍陽性激素依賴: 對激素敏感，但減量或停藥1月內復發者， 重復2次以上復發（包括反復）：尿蛋白由陰轉陽2周頻復發：腎病病程中半年內復發2次或1年內復發3次治療 therapy腎病轉歸判定臨床治愈：完全緩解，停止治療3年無復發完全緩解：血生化及尿檢查完全正常部分緩解: 尿蛋白陽性（+）未緩解：尿蛋白陽性（+）誘導緩解階段：潑尼松或60mg/.d(80mg/d) 分次口服，尿蛋白轉陰后每晨頓服，共6周鞏固維持階段：隔日晨頓服或40mg/ (60mg/d) 共6

15、周，然后逐漸減量2009年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南治療 therapy初發腎病激素治療階段激素療效判斷激素敏感：潑尼松4周，注意干擾激素療效的因素激素依賴：連續2次減量或停藥2周內復發者 治療 therapy3.復發和激素依賴性腎病的其他激素治療（1）調整劑量療程（復發）：改恢復初始/上一有效劑量隔日療法為每日療法減量速度放慢，延長療程拖尾巴療法維持緩解的最小有效激素量隔日口服，連用9-18個月治療 therapy +（2）更換制劑（3）甲基潑尼松龍沖擊治療（慎用、腎臟病理）甲潑尼龍(1g)5%-10%葡萄糖每日或隔日1次，3次1療程必要時1周后重復1療程代謝紊亂消化性潰瘍精神欣快感、興

16、奮、失眠、精神病、癲癇樣發作白內障無菌性股骨頭壞死高凝狀態生長停滯易發生感染或誘發結核灶的活動急性腎上腺皮質功能不全，戒斷綜合癥激素治療的副作用脂肪：柯興貌蛋白質：肌肉萎縮無力，傷口愈合不良，蛋白質營養不良糖：高血糖，糖尿鈉：水鈉潴留、高血壓鉀：尿中失鉀鈣：高鈣尿，骨質疏松激素治療的副作用 青光眼白內障治療 therapy三、免疫抑制劑1.環磷酰胺（CTX）口服：，分3次口服，8-12周（200mg/kg）沖擊：，加入5%GNS 100-200ml，連續2天為1 療程，每2周重復1療程（200mg/kg） 副作用：胃腸反應、白細胞減少、肝損、禿發 出血性膀胱炎（水化） 性腺損害（遠期）小劑量、

17、短療程、間斷用藥、避免青春期前和青春期用藥治療 therapy2.其他免疫抑制劑環孢素A ，分次口服； 6個月后減量 監測血藥濃度（1-2周后） 副作用：高血壓、多毛、齦增生、高血鉀、低血 鎂、腎功能損傷（長期用藥、腎小管間質改變）嗎替麥考酚酯 ，分2次口服（1g）,12-24月他克莫司 ，血藥濃度5-10ug/L，12-24月雷公藤多苷 唯一中藥制劑 ，分次口服（60mg）,3-6個月 副作用：肝損、骨髓抑制、胃腸道反應、性腺抑制 治療 therapy四、抗凝及纖溶藥物療法肝素 ，加入10%GS 50-100ml，靜滴，1次/日 2-4周。低分子肝素尿激酶 直接激活纖溶酶溶解血栓； 3-6萬

18、U/d，加入10%GS 100-200ml，靜滴，1-2周口服抗凝藥 雙嘧達莫（潘生?。?次飯后服用，6個月治療 therapy五、免疫調節劑激素的輔助治療；適用于：常伴感染、頻復發、激素依賴；mg/kg, 隔日口服，6個月；副作用：胃腸不適、流感樣癥狀、皮疹 外周血粒細胞（停藥即可恢復）治療 therapy六、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）改善腎小球局部血流動力學，減少蛋白尿， 延緩腎小球硬化適用于：伴高血壓卡托普利captoril 、依那普利enalapril 、 福辛普利fosinopril治療 therapy七、降脂治療耐藥病例，腎病長期不緩解而呈持續高脂血癥，除飲食控制外是否加用在兒童存在爭議。治療 therapy八、中醫藥治療 辯證施治 常作為輔助治療預后 prognosisMCD腎病絕大多數激素敏感，預后最好局灶節段性腎小球硬化預后最差激素敏感型較耐藥型或頻復發型預后好MCD：90%-95%對首次激素治療有效，其中85%可有復發， 第一年內更常見，3-4年未復發者，95%不復發。與病理類型、激素治療效應有關思考題1、NS四大特征的病理生理2、腎炎性NS的診斷依據3、NS的常見并發癥4、NS激素療