1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET. 遼寧省醫院管理評價指南（三級甲等綜合性醫院復核評價方案）（試行）遼寧省衛生生廳醫政政處二五年年七月參加制定的的醫療機機構名單單中國醫科大大學附屬屬第一醫醫院、中中國醫科科大學附附屬第二二醫院、遼遼寧省人人民醫院院、沈陽陽市中心心醫院、大大連醫科科大學附附屬第一一醫院、大大連醫科科大學附附屬第二二醫院、大大連市中中心醫院院、鞍山山市中心心醫院、鞍鞍鋼鐵東東醫院、撫撫順市中中心醫院院、撫順順礦物局局總醫院院、本溪溪市中心心醫院、本本鋼總醫醫院、錦錦州醫學學院附

2、屬屬第一醫醫院、錦錦州市中中心醫院院、阜新新礦物局局總醫院院。遼寧省醫院院管理評評價指南南（試行行）（三級甲等等綜合性性醫院復復核評價價方案）目目錄（總分：110000分）一、醫院管管理（2200分分）5頁頁依法執業 （255分）組織機構和和管理（220分）人力資源管管理（440分）醫療、醫技技、藥事事、輸血血和護理理管理（220分）應急管理（110分）教育與科研研管理（220分）信息系統（220分）財務管理（225分）建設、設備備和后勤勤保障管管理（220分）二、醫療質質量管理理與持續續改進（5540分分）16頁頁建立健全院院、科二二級質量量管理組組織（225分）實施全程醫醫療質量量管理與與

3、持續改改進（330分）醫療技術管管理（330分）主要專業部部門質量量管理與與持續改改進（3355分分）（五） 護護理質量量管理與與持續改改進（1100分分）三、醫療安安全（990分）43頁醫療服務安安全（550分）建筑、設備備、設施施安全（220分）（三） 危危險物品品及要害害部門安安全（220分）四、醫院服服務（1100分分） 466頁維護患者合合法權益益（200分）服務行為和和醫德醫醫風（330分）服務環境及及服務流流程（220分）（四） 嚴嚴格價格格管理，杜杜絕不合合理收費費（300分）五、醫院績績效（990） 522頁社會效益（330分）工作效率（440分）（三） 經經濟運行行狀態（2

4、20分）附：遼寧省省三級甲甲等綜合合性醫院院復核評評價否決決指標54頁頁 一、醫院管管理（2200分分）項目內容要求考核要點分檢查方法（一）依 法執 業 （225）（二）組織織機構和和管理（220）（三）人力力資源管管理（440）（四）醫療療、醫技技、藥事事、輸血血和護理理管理（220）（五）應急急管 理（10）（六）教育與科研研管理（220）（七）信息系 統統（20）（八）財務務管理（25）（九）建設設、設備備和后勤勤保障管管理（20）1、嚴格執執行醫療療衛生管管理法律律、法規規和規章章。2、各項規規章制度度和崗位位責任制制健全。3、加強各各科室服服務能力力建設,提供與與其功能能任務相相適應

5、的的醫療服服務。4、按照衛衛生行政政部門核核準的診診療科目目執業, 嚴禁禁使用非非衛生技技術人員員從事診診療活動動。5、專業技技術人員員具備相相應崗位位的任職職資格, 不得得超范圍圍執業。6、醫務人人員嚴格格遵守醫醫療衛生生管理法法律、法法規、規規章、診診療護理理規范和和常規。、醫院管管理組織織機構設設置滿足足醫院各各項管理理工作需需要，合合理、高高效。、醫院實實行院長長負責制制，院級級領導把把主要精精力用于于醫院管管理工作作，積極極推進醫醫院管理理職業化化進程。、院級領領導接受受設區的的市級以以上衛生生行政部部門組織織的醫院院管理專專業知識識培訓，了了解和掌掌握國家家有關衛衛生管理理法律、法

6、法規和規規章以及及有關衛衛生政策策。、建立院院、科兩兩級管理理責任制制，落實實獎懲制制度。、制定年年度工作作計劃和和中、長長期發展展規劃并并組織實實施。6、職工對對醫院管管理組織織機構和和領導工工作滿意意。1、各科室室人力資資源配備備合理并并滿足工工作需要要，專業業技術人人員應當當具備相相應崗位位的任職職資格。2、各管理理部門負負責人應應當接受受相應管管理和法法律、法法規、規規章等管管理知識識培訓。3、建立衛衛生專業業技術人人員梯隊隊建設制制度、繼繼續教育育制度并并組織實實施。4、聘用的的三級醫醫師結構構合理。5、護理人人員的數數量與梯梯隊結構構合理，滿滿足保證證護理質質量的需需要。6、醫技人

7、人員的學學歷和專專業知識識結構合合理。7、加強重重點?？瓶频膶W科科建設和和人才培培養，人人才結構構合理。8、學科帶帶頭人的的專業技技術水平平領先。9、實行崗崗位職務務聘任制制。10、有相相應的衛衛生專業業技術人人員配置置、聘用用與實際際服務能能力評價價的制度度和程序序。1、建立健健全醫療療質量、病病案、藥藥事、感感染、輸輸血等管管理組織織及其工工作制度度，明確確職能，履履行職責責。2、醫療管管理職能能部門應應當加強強對臨床床科室、醫醫技科室室、藥學學部門質質量管理理、評價價和監督督工作。3、建立醫醫療風險險預警機機制，增增強反應應和處理理能力。4、職能部部門能夠夠及時、妥妥善處理理醫療糾糾紛，

8、協協調醫患患關系。1、制定突突發事件件（包括括突發公公共衛生生事件、災災害事故故等）應應急預案案并組織織演練。2、承擔突突發公共共衛生事事件和災災害事故故的緊急急醫療救救援任務務。3、能夠及及時、妥妥善處理理醫院內內部發生生的突發發事件。1、有承擔擔中、高高等醫學學院校教教學任務務的能力力。2、醫院應應對職工工實施繼繼續教育育。3、醫院科科研管理理規范，科科研能力力與水平平逐步提提高。1、能夠系系統、及及時、準準確地收收集、整整理、分分析和反反饋有關關醫療質質量、安安全、服服務、費費用和績績效的信信息。2、信息系系統滿足足醫院管管理和臨臨床工作作需要。3、醫院信信息系統統（HIIS）符符合醫醫

9、院信息息系統基基本功能能規范的的規定，與與其他醫醫療機構構、衛生生行政部部門能夠夠實現信信息共享享。4、信息系系統運行行穩定、安安全。1、只能設設置一個個財務管管理部門門，并按按工作需需要科學學設置會會計崗位位。醫院院的一切切財務收收支、核核算工作作必須納納入財務務部門統統一管理理。2、按照會會計法、醫醫院會計計制度和和醫院院財務制制度及及國家有有關規定定，設置置會計科科目，建建立賬簿簿，進行行會計核核算、編編制會計計報表及及債權債債務的核核算。3、按照預預算法和和財政部部門關于于預算管管理的有有關規定定，科學學、合理理、真實實、完整整地編制制醫院收收支預算算，并嚴嚴格執行行預算。4、建立醫醫

10、院內部部財務管管理和內內部稽核核、控制制制度。加加強醫院院成本核核算，降降低運行行成本。5、建立規規范的經經濟活動動決策機機制和程程序，重重大項目目集體討討論后按按規定程程序報批批。實行行重大經經濟事項項領導負負責制和和責任追追究制，責責任到人人。6、建立醫醫院獎金金分配綜綜合目標標考核制制度。7、嚴格執執行國家家價格政政策，嚴嚴格管理理醫療服服務收費費和藥品品價格。1、發展建建設應當當符合區區域衛生生規劃和和醫療機機構設置置規劃。2、建筑布布局應當當體現“以以病人為為中心”的的服務理理念，滿滿足醫療療服務流流程需要要。3、按國家家法律、法法規、規規定組織織實施基基本建設設項目。4、對設備備實

11、行科科學管理理，購置置大型設設備必須須經過嚴嚴格的可可行性論論證。屬屬于大大型醫用用設備配配置與使使用管理理辦法規規定的甲甲、乙類類品目的的大型醫醫用設備備，按照照規定申申請配置置許可。5、健全醫醫療設備備采購、保保養、維維修與更更新制度度，設備備處于完完好狀態態。6、加強大大中型醫醫療設備備合理應應用情況況分析。7、后勤保保障滿足足臨床工工作需要要。向住住院患者者提供治治療飲食食，其種種類、質質量能夠夠滿足患患者治療療需要。8、職工對對醫療器器械和設設備的維維修服務務滿意；醫務人人員及患患者對后后勤服務務滿意。1、醫院應應對全員員進行衛衛生管理理法律、法法規、規規章、診診療護理理規范和和常規

12、知知識培訓訓；應嚴嚴格執行行相關法法律、法法規和規規章。2、醫院應應健全各各項規章章制度，完完善崗位位責任制制，并有有監督考考評辦法法及整改改措施。 3、醫院應應制定加加強科室室服務能能力建設設計劃及及措施方方案；科科室服務務能力比比首次評評審有提提高。4、醫院診診療科目目應經過過衛生行行政部門門核準；嚴禁將將科室或或房屋出出租、承承包給非非本醫療療機構人人員或其其他機構構；嚴禁禁使用非非衛生技技術人員員從事診診療活動動。5、專業技技術人員員任職資資格及執執業范圍圍符合要要求；無無超范圍圍執業；院內外外會診符符合相關關規定。6、醫護人人員應掌掌握執執業醫師師法、傳染染病防治治法、醫療療事故處處

13、理條例例、護士士管理辦辦法、病歷歷書寫規規范、醫務務人員行行為規范范等衛衛生法律律法規；各科室室應建立立XXX科常見見疾病診診療護理理規范。 1、應健全全醫院管理理系統，合合理設置置組織機機構，做做好部門門間工作作銜接；各管理理部門工工作計劃劃和管理理制度完完善，實實施方案案及考評評方法合合理規范范；醫務科科、門診診部、護護理部等等醫療質量量管理部部門責權權明確。2、醫院實實行院長長負責制制, 醫醫院領導導班子成成員職責責明確、各各司其責責；院級級領導應應以醫院院管理為為主，擺擺正與其其原專業業工作的的關系，院院長目標標責任制制明確，以以醫療質質量與病病人安全全的持續續改進為為主。3、院級領領

14、導應接接受相關關衛生管管理法律律、法規規、規章和有有關衛生生政策及及最新管管理理論論知識培培訓，了了解和掌掌握相關關內容。 4、應健全全兩級管管理責任任制，有有考核和和獎懲落落實記錄錄；醫院與與科室應應簽定責責任狀，實實現全方方位責任任管理。5、醫院有有科學、持持續改進進的醫院院發展規規劃和高高效、可可行的年年度工作作計劃，并并組織實實施。6、院級領領導及職職能部門門能有效效地組織織醫療服服務，保證醫醫療質量量；財務務、后勤勤等部門門能積極極為臨床床工作服服務；滿滿意率90%。1、醫院能能按照國國家有關關規定和和醫院實實際需要要合理配配備相關關人員。衛生技技術人員員占全院院職工總總數80%，床

15、位位:衛技技人員1:11.055，全院院護理人人員占衛衛生技術術人員總總數的550%，醫醫師與護護理人員員之比為為1:22，病房房護士與與床位比比0.44: 11；配備備副高職職以上職職稱的科科主任；醫務科科（含投投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫務科長要求臨床副高以上職稱。 2、醫院應應組織或或派出各各管理部部門負責責人參加加相關知知識培訓訓，了解解并掌握握相關管管理領域域的進展展。3、建立與與完善衛衛生專業業技術人人員梯隊隊建設制制度和繼繼續教育育制度，并并有切實實可行的的實施方方案，醫醫院設有有專項資資金保證證。4、三級醫醫師的數數量比例例合理；建立完完善的初

16、初、中、高高三級醫醫師崗位位制度。5、護理梯梯隊結構構合理；根據病病人數量量、病種種、床位位的使用用率和周周轉率設設置護理理人員崗崗位；護理人人員的數數量滿足足醫院的的實際發發展需求求，建議議探討實實行彈性性工作制制。 6、衛生專專業技術術人員的的學歷水水平和專專業與相相應的技技術職務務相匹配配，醫生生本科以以上學歷歷應為990%以以上；醫醫技和護護理人員員大專以以上學歷歷應為550%以以上。7、根據醫醫院的現現狀和發發展需要要制定重重點專科科建設規規劃，有有資金保障障；重點點專科人人才結構構合理，有有長期的的發展規規劃；重重點?？瓶铺厣煌怀觥⑿б婷黠@顯。8、重點學學科帶頭頭人的醫醫療水平

17、平在本學學科領域域內具有有一定影影響，并并有較強強的科研研和創新新能力，近近5年有有主持省省級以上上科研課課題或獲獲得科研研獎勵以以及在專專業核心心雜志發發表論文文；能夠夠帶動本本學科整整體專業業技術水水平的提提高，促促進學科科發展。9、有健全全的崗位位職務聘聘任制度度并全面面實行，有有完善的的考核機機制和考考評方法法。 10、建立立專業技技術人員員配置、聘聘用與實實際服務務能力評評價制度度；醫療療服務質質量管理理部門參參與相關關人員評評價、聘聘用等管管理工作作，有切切實可行行的實施施程序。1、有健全全的醫療療質量管管理、藥藥事管理理、院內內感染控控制、病病案管理理及輸血管管理委員員會等管管理

18、組織織，并有有相應的的職責及落落實措施施；各委委員會工工作有計計劃，活活動有記記錄，委委員會成成員具有有專業代代表性和和一定的的權威性性。2、設立質質控機構構并配備備專職人人員；有有質量控控制方案案；定期期對臨床床科室、醫醫技科室室、藥學學部門進進行質量量檢查和和評價；有質量量教育培培訓計劃劃和實施施記錄。3、醫院有有完善的的醫療風風險預警警機制；醫務和和護理管管理等部部門對管管理信息息能及時時收集、分分析處理理與報告告；醫院院對緊急急、意外外情況具具有組織織處理的的能力。4、處理醫醫療糾紛紛機構明確確、配備備專職人人員負責責處理醫醫療糾紛紛；醫療療糾紛登登記完整整，能及及時處理理并化解解矛盾

19、，定定期反饋饋結果，及及時整改改。1、建立完完善的應應急組織織體系，設設立應急急領導小小組和應應急處理理機動隊隊；制定定切實可可行的應應急預案案；定期期組織培培訓、模模擬演練練。2、負責處處理突發發公共衛衛生事件件組織完完善，有有專人負負責；人人員配備備合理，物物質保障障齊全。3、有各種種院內突突發事件件處理預預案，程程序合理理，責任任明確；突發事事件的處處理記錄錄完整、總總結及時時。1、醫院有有完善的的教學管管理制度度和組織織體系； 教學設備齊齊全、設設施完善善；師資資資質力力量雄厚厚。2、職工繼繼續教育育制度明明確、有有計劃及及實施方方案；承承擔住院院醫師培培訓；規規范進修修醫師管管理。3

20、、醫院應應健全科科研管理理制度；科研檔檔案管理理規范；承擔市市、省及及國家科科研課題題。1、醫院建建有較完完善的醫醫院信息息系統（HISS）（掛號號、門診診、病房房、藥劑劑的等）；主要科科室實現現計算機機信息管管理，如如醫務、財財務、住住院床位位、設備備等；有有計算機機管理機機構及專專職工程程師。2、建有LLIS系系統，檢檢驗報告告、影像報告數數字化；有設備備和衛生生材料管管理系統統；有醫醫囑和護護理管理理及病歷歷首頁系系統；患患者費用用清楚，可可以查詢詢。3、醫院信信息系統統符合國國家要求求，并能能與其他他醫療機機構、衛衛生行政政部門實實現信息息共享。4、計算機機安全管管理制度度健全；硬件防

21、防護措施施齊全；備份措措施嚴格格、合理理；有專專職系統統維護人人員。1、會計崗崗位設置置符合規規定要求求；醫院院財務部部門按規規定核算算所有收收支和往往來資金金；醫院院的出納納崗位不不能兼任任收入、支支出、往往來和財財產物資資賬目；財務部部門人員員資格合合法，負負責人應應具備高高級會計計師資格格。2、按制度度要求設設置會計計科目、建建立賬簿簿；會計計核算真真實、準準確和完完整；會會計報表表如實反反映醫院院的各項項收支和和往來款款項；現現金日記記賬序時時記賬，做做到日清清月結；醫院計計提修購購基金的的正確性性。3、醫院編編制預算算要真實實、科學學、完整整。4、醫院的的財務管管理制度度健全，財財會

22、崗位位責任制制度完善善，稽核核、內部部控制制制度到位位。5、醫院對對重大經經濟活動動和項目目采取領領導班子子集體討討論，對對維修、設設備購置置等按照照政府采采購的有有關規定定，辦理理報批手手續；對對基本建建設項目目辦理報報批手續續后予以以施工。6、醫院獎獎金分配配符合國國家政策策，有利利于調動動醫務人人員和職職工積極極性。7、信息數數據庫中中的收費費項目、價價格和計計價符合合國家收收費規定定，價格格調整及及時、準準確；患患者結算算清單中中的醫療療服務收收費項目目和價格格規范、準準確。1、總體發發展規劃劃合理、可可行，符符合區域域衛生規規劃和醫醫療機構構設置規規劃要求求；論證證、預算算及監測測資

23、料保保存完整整。2、建筑設設計充分分體現“以以病人為為中心”的的服務理理念，布布局及人人流、物流流向合合理；室室內采光光、色彩彩設計等等符合要要求。3、基本建建設項目目論證充充分，按按規定程程序審批批；保存存有完整整的論證證、預算算及監測測資料。4、有與醫醫院規模模和設備備狀況相相適應的的設備管管理組織織，管理理制度健健全；購購置的大大型設備備有可行行性論證證報告，甲甲、乙類類大型醫醫用設備備有配置置許可證證和使用用許可證證。5、健全設設備采購購、保養養、維修修與更新新制度；設備使使用、運運轉、保保養、維維修情況況記錄及及時；醫療設設備、儀儀器完好好率95%。6、對大中中型設備備應用情情況定期

24、期分析和和總結。7、后勤工工作能滿滿足臨床床需要；設立營營養部，配配備專職職營養師師，治療療飲食處處方科學學、合理理；治療療飲食就就餐率80%。8、醫療器器械和設設備維修修部門能能及時、有有效地為為臨床科科室服務務，后勤勤保障能能夠滿足足醫患需需求；滿滿意率90%。44454444333353544535335555433551055554423444232233321、查閱培培訓內容容，包括括講義、學學習材料料及簽到到等；查查衛生行行政部門門執法記記錄；查查是否發發布非法法廣告。2、查醫院院及科室室各項規規章制度度及崗位位責任制制度匯編編；查考考評辦法法及整改改記錄內內容。33、查計計劃及實

25、實施記錄錄；抽查查一般科科室和重點科科室提供供服務能能力與首首次評審審時的變變化。4、查執法法記錄及及現場查查診療科科目；查是否否存在出出租、承承包科室室；隨機機抽查病病歷，查查醫療活活動是否否由合法法執業醫醫師完成成。5、抽查醫醫務人員員技術檔檔案、專專業技術術職務任任職資格格證書及及執業證證書；查查院內外外會診制制度執行行記錄。 6、隨機抽抽查醫護護人員對對衛生法法律法規規及自己己所在專專業的診診療護理理常規的的掌握情況況；實地考考察臨床床基本操操作是否否規范。1、核查醫醫院的組組織機構構設置；查閱人人事部門門醫療管管理組織織機構設設置文件件；查工工作計劃劃、管理理制度及及相關部部門的責責

26、權是否否明確；查質量管理理部門職職責。 2、查閱院院長及分分管院長長工作計計劃及實實施記錄錄；檢查院院長行政政查房、院院長辦公公會、院院長接待待日、院院長主管管工作會會等工作作記錄。3、查閱院院級領導導接受培培訓的有有關證明明；考核核院級主主管領導導有關衛衛生管理理法律、法法規、規章、衛生政政策以及及最新管管理理論論知識的的掌握情情況。4、檢查相相關制度度、實施施方案、評評價指標標及獎懲懲措施和和相關工工作記錄錄。5、查閱醫醫院發展展規劃、年年度工作作計劃及及落實情情況。6、隨機向向職工發發放不記記名問卷卷調查表表。1、實地考考察，查查閱資料料。 2、查閱培培訓計劃劃；查相相關參加加培訓通通知

27、及學學分證書書等。3、檢查制制度及實實施方案案；專業業技術人人員的年年度考核核記錄和和相關醫醫務人員員培養經經費的使使用記錄錄等；隨機抽抽查相關關人員繼繼續教育育手冊。4、實地考考察，檢檢查編制制。5、查護理理編制及及檔案，實實地考察察。6、查人事事檔案。7、檢查學學科建設設規劃和和人才培培養、資資金投入入記錄；檢查重重點專科科服務效效率和水水平。8、查閱重重點學科科帶頭人人近5年年的相關關材料：承擔國國家、部部委、省省、市級級以上科科研課題題數；國國家級刊刊物發表表論文數數；參加加國際學學術交流流次數；獲國家家、部委委、省、市市科技獎獎項數。9、查制度度及考評評方法，抽抽查人事事檔案。10、

28、檢查查制度、規規劃及實實施記錄錄。1、查閱醫醫院相關關文件及及相關管管理委員員會的工工作職責責、工作作計劃、成成員名冊冊及活動動記錄。2、查閱質質控方案案、檢查查記錄、培訓計計劃和實實施記錄錄。3、查預警警機制；查閱醫務務科、護護理部等等相關工工作記錄錄，包括括應急事事件處理理記錄等等；各科科室的醫醫療、護護理隱患患登記情情況及具具體防范范措施。4、查閱相相關衛生生行政部部門和醫醫院的資資料；查查醫療糾糾紛上報報、處理理、整改改記錄。1、檢查制制度、方方案、措措施及工工作記錄錄。2、查閱相相關衛生生行政部部門的資資料；查閱醫醫院組織織結構、人人員、物物資配備備情況。3、檢查相相關預案案和工作作

29、記錄。1、查教學學管理制制度、完完成教學學任務（本本科、碩碩士、博博士教學學等）、設設備及師師資情況況。 2、查制度度、計劃劃及實施施記錄；查住院院醫師培培訓情況況及進修修醫師管管理情況況。 3、查制度度及科研研檔案資資料；查查獲獎及及發表論論文情況況。1、實地考考察。2、實地考考察，抽抽調計算算機儲存存信息。3、實地考考察門診診和住院院醫生工工作站、病病房護士士工作站站、藥品品管理、門門急診掛掛號等部部門。4、查閱記記錄，實實地考察察，檢查查備份腳腳本和日日志文件件，并查查驗備份份文件。1、實地考考察財務務部門；檢查醫醫院開立立的銀行行賬戶。2、查閱醫醫院憑單單和賬簿簿，檢查查會計科科目、會

30、會計賬簿簿的設置置；抽取取會計原原始憑單單，檢查查醫院會會計事項項處理的的真實性性和準確確性；檢檢查賬賬賬、賬證證、帳表表是否相相符。3、檢查醫醫院是否否編制年年度收支支預算，查查閱收支支預算報報表；對對照財務務決算報報表，檢檢查執行行各項預預算情況況。4、檢查財財產物資資的入庫庫、領用用、使用用、報廢廢、調撥撥等管理理制度；財會崗崗位出納納、會計計、主管管會計、稽稽核崗位位制度；報銷會會計事項項的手續續制度。5、查閱醫醫院會議議記錄；查閱財財務部門門會計資資料，對對大型維維修和大大宗物品品購置是是否辦理理了政府府采購手手續；基基本建設設是否辦辦理了報報批手續續。 66、查閱閱相關資資料；了了

31、解職工工評價。7、查閱醫醫院財務務會計報報表；抽調信信息數據據庫；抽查病病志和出出院患者者結算清清單。1、查閱與與聽取相相關衛生生行政部部門的資資料和意意見；實實地考察察醫院。2、實地考考察。3、查閱資資料，實實地考察察。4、查看管管理制度度、論證證報告及及許可證證。5、查閱有有關制度度和設備備檔案；核查部部分實物物。6、查大中中型醫療療設備使使用記錄錄和合理理應用分分析報告告。7、查閱治治療飲食食處方和和營養查查房記錄錄，核實實就餐率率，實地地考察。8、向職工工和患者發發放調查查表，了了解設備備服務和和后勤服服務情況況。二、醫療質質量管理理與持續續改進（5540分分）項目內容要求考核要點分檢

32、查方法（一）建立立健全院院、科二二級質量量管理組組織（25）（二）實施施全程醫醫療質量量管理與與持續改改進（330）（三）醫療療技術管管理（330）（四）主要要專業部部門質量量管理與與持續改改進（355）（五）護理理質量管管理與持持續改進進（100）1、醫療質質量管理理組織人人員結構構合理，院院、科二二級質量量管理組組織分工工明確，協協作機制制健全。2、院長作作為醫院院醫療質質量管理理第一責責任人，領領導醫療療質量管管理工作作。3、醫院醫醫療質量量管理職職能部門門行使指指導、檢檢查、考考核、評評價和監監督職能能。4、科室主主任全面面負責本本科室醫醫療質量量管理。5、醫療質質量管理理實行責責任追

33、究究制。1、醫院認認真制定定醫療質質量管理理和持續續改進方方案并組組織實施施。2、醫院應應當認真真執行醫醫療質量量和醫療療安全的的核心制制度，如如首診負負責制度度、三級級醫師查查房制度度、分級級護理制制度、疑疑難病例例討論制制度、會會診制度度、危重重病人搶搶救制度度、術前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度、查查對制度度、病歷歷書寫基基本規范范與管理理制度、交交接班制制度等，有有效控制制、防范范醫療風風險，及及時發現現醫療質質量和安安全隱患患。3、應當加加強醫療療質量關關鍵環節節、重點點部門和和重要崗崗位的管管理。4、牢固樹樹立全員員質量意意識和安安全意識識，嚴格格執行醫醫療技術術操作規規范和

34、常常規。醫醫務人員員“基礎礎理論、基基本知識識、基本本技能”必必須人人人達標。5、通過檢檢查、分分析、評評價、反反饋等措措施，持持續改進進醫療質質量。、醫療技技術管理理符合國國家有關關規定。建建立健全全并認真真貫徹落落實醫療療技術準準入、應應用、監監督、評評價制度度，并建建立完善善醫療技技術損害害處置預預案。建建立醫療療技術風風險預警警機制，并并組織實實施。、具有與與開展的的技術或或項目相相適應的的技術力力量、設設備與設設施，以以及確保?；颊甙舶踩姆椒桨?。當當技術力力量、設設備和設設施發生生改變，可可能影響響到醫療療技術的的安全和和質量時時，應當當中止該該技術。按按規定進進行評估估后，符符合

35、規定定的，方方可重新新開展。、對新開開展的醫醫療技術術的安全全、質量量、療效效、費用用等情況況進行全全程追蹤蹤管理和和評價，及及時發現現醫療技技術風險險，并采采取相應應措施，以以避免醫醫療技術術風險或或將其降降到最低低限度。、建立新新開展的的醫療技技術檔案案，以備備查。、進行醫醫療技術術科研，必必須符合合倫理道道德規范范，按規規定審批批。在科科研過程程中，充充分尊重重患者的的知情權權和選擇擇權，并并注意保保護患者者安全。同同時，不不得向患患者收取取相關費費用。1、非手術術科室質質量管理理與持續續改進（225）（）住院院患者均均有適宜宜的診療療計劃。（）持續續提高診診斷、治治療質量量，包括括：診

36、斷斷準確，治治療安全全、及時時、有效效、經濟濟。（）加強強運行病病歷的監監控與管理理，重點點檢查與與醫療質質量和患患者安全全相關的的內容。2、手術科科室質量量管理與與持續改改進（335）（）住院院患者均均有適宜宜的診療療計劃。（）持續續提高診診斷、治治療質量量，包括括：診斷斷準確，治治療安全全、及時時、有效效、經濟濟。（）實行行手術分分級管理理制度，重重大手術術報告、審審批制度度。（）嚴格格執行大大中型手手術術前前討論制制度。（）圍手手術期管管理措施施到位。（）麻醉醉安全管管理：麻麻醉工作作程序規規范，術術前麻醉醉準備充充分，麻麻醉意外外處理及時時、正確確，輸血血正確，麻麻醉復蘇蘇實施全全程觀

37、察察等。（）采取取有效措措施，縮縮短擇期期手術患患者術前前平均住住院日。（）加強強運行病病歷的監監控與管理理，重點點檢查與與醫療質質量和患患者安全全相關的的內容。3、門診工工作質量量管理與與持續改改進（115）（1）醫院院依據工工作量及及需求，合合理安排排專業技技術人員員，提高高門診確確診能力力，保證證門診診診療質量量。（2）門診診醫療文文書書寫寫規范。4、急診質質量管理理與持續續改進（30）（）急診診專業設設置合理理，人員員相對固固定。值值班醫師師能夠勝勝任急診診搶救工工作。（）建立立急診、入入院、手手術“綠色通通道”，急診診服務及及時、安安全、便便捷、有有效。（）急診診搶救工工作及時時，由

38、上上級醫師進進行指導導或主持持。急危危重癥患患者搶救救成功率率較高。（）加強強運行病病歷的監監控與管理理，重點點檢查與與醫療質質量和患患者安全全相關的的內容。（）急救救設備齊齊備完好好，滿足足急救工工作需要要。醫護護人員能能夠熟練練、正確確使用。5、重癥監監護病房房質量管管理與持持續改進進（200）（1）重癥癥監護病病房的設設置和人人力資源源配置應應當保證證臨床工工作需要要，重點點考核專專業技術術人員的的業務水水平。（2）重癥癥監護病病房的設設備、設設施能夠夠保證臨臨床工作作需要。（3）堅持持危重搶救救病人交交班制度度，嚴密密觀察病病情變化化，堅守守崗位。（4）嚴格格執行患患者入、出出重癥監監

39、護病房房標準。6、傳染病病管理（220）（）嚴格格執行傳傳染病防防治的法法律、法法規、規規章和技技術操作作規范、常常規。建建立健全全規章制制度并組組織實施施，有效效預防和和控制傳傳染病的的傳播和和醫源性性感染。（2）有專專門部門門或人員員負責傳傳染病疫疫情報告告工作，并并按照規規定報告告；具備備網絡直直報條件件的醫院院按照規規定進行行網絡直直報。（）感染染性疾病病科或傳傳染病科科建設符符合規定定。（）定期期對工作作人員進進行傳染染病防治治知識和和技能的的培訓。7、臨床檢檢驗質量量管理與與持續改改進（335）（1）貫徹徹落實病病原微生生物實驗驗室生物物安全管管理條例例等有有關規定定。（2）臨床床

40、檢驗實實驗室集集中設置置，統一一管理，資資源共享享。實驗驗室管理理統一標標準，統統一質控控，保證證質量。（3）臨床床檢驗實實驗室布布局與流流程應當當安全、合合理，并并符合醫醫院感染染控制和和生物安安全要求求。（4）臨床床檢驗項項目滿足足臨床需需要，并并能提供供24小小時急診診檢驗服服務。（5）落實實全面質質量管理理與改進進制度，按按照規定定開展室室內質控控、參加加室間質質評。沒沒有質控控的臨床床檢驗項項目或科科研項目目，不得得以創收收為目的的，不得得向臨床床出具檢檢驗報告告。（6）檢驗驗報告及及時、準準確、規規范，有有審核制制度。（7）遵守守檢驗項項目和檢檢測儀器器操作規規程，定定期校準準檢測

41、系系統，并并及時淘淘汰經檢檢定不合合格的設設備與試試劑。（8）患者者、醫師師與護理理人員對對檢驗科科服務滿滿意。8、病理質質量管理理與持續續改進（225）（1）病理理工作能能夠滿足足臨床工工作需要要。（2）建立立并執行行標本核核對制度。（3）病理理報告及及時、準準確、規規范，有有審核制制度。（4）冰凍凍切片與與石蠟切片的的診斷符符合率較較高。（5）病理理切片、蠟蠟塊保存存符合規規定。（6）患者者、醫師師與護理理人員對對病理部部門服務務滿意。9、醫學影影像質量量管理與與持續改改進（330）（）專業業設置及及其設備備、設施施滿足臨臨床需要要，能提提供小時急急診檢查查服務。（）執行行技術操操作規范范

42、，實行行科學的的質量控控制標準準，開展展臨床隨隨訪，定定期進行行質量評評價。（）醫學學影像資資料質量量符合臨臨床工作作要求。（）報告告及時、準準確、規規范，有有審核制制度。（）環境境保護與與個人防防護達到到標準。（）患者者、醫師師與護理理人員對對醫學影影像部門門服務滿滿意。10、藥事事質量管管理與持持續改進進（300）（）貫徹徹落實藥藥品管理理法、醫醫療機構構藥事管管理暫行行規定、抗抗菌藥物物臨床應應用指導原原則和和處方方管理辦辦法（試試行）等等有關規規定。（）藥學學部門布布局合理理，管理規規范，能能為患者者提供安安全、及及時、人人性化的的服務。（）藥品品供應滿滿足臨床床需要。建建立突發發事件

43、藥藥品供應應與藥事事管理機機制。（）藥學學部門要要建立“以病人人為中心心”的藥學學管理工工作模式式，開展展以合理理用藥為為核心的的臨床藥藥學工作作。制定、落落實藥事事質量管管理規范范、考核核辦法并并持續改改進。（）藥學學專業技技術人員員負責合合理用藥藥的監督督、指導導、評價價，開展展藥物安安全性監監測，特特別是對對用藥失失誤、濫濫用藥物物的監測測。指導導醫師開開展藥物物不良反反應監測測和報告告，開展展抗菌藥藥物臨床床應用監監測，協協助臨床床做好細細菌耐藥藥監測。為為患者提提供合理理用藥的的咨詢服服務，積積極推廣廣個體化化給藥方案案。（）開展展臨床藥藥學工作作，建立立臨床藥藥師制。臨臨床藥師師數

44、量合合理，負責責臨床藥藥物遴選選、處方方審核，參參與查房房、會診診等。（）加強強對特殊殊管理藥藥品的管管理，包包括毒性性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（）患者者與醫師師、護理理人員對對藥學部部門服務務滿意。11、輸血血質量管管理與持持續改進進（255）（）落實實獻血血法和和臨床床用血管管理辦法法、臨臨床輸血技技術規范范等有有關規定定。（）具備備為臨床床提供224小時時供血服服務的能能力，滿滿足臨床床需要。（）建立立質量監監測、考考核和信信息反饋饋制度。（）制定定、實施施控制輸輸血感染染的方案案，嚴格格執行輸輸血技術術操作規規范。（）落實實臨床用用血申請請、登記記制度，

45、履履行用血血報批手手續，執執行輸血血前檢驗驗和核對對制度。完完善輸血血反應及及輸血感感染疾病病的登記記、報告告和調查查處理制制度。（）掌握握輸血適適應癥，科學學、合理理用血。12、醫院院感染管管理與持持續改進進（400）（）根據據國家有有關的法法律、法法規、規規章和規規范、常常規，制制定并落落實醫院院感染管管理的各各項規章章制度。（2）醫院院的布局局、設施施和工作作流程符符合醫院院感染預預防與控控制的要要求。（3）落實實醫院感感染的監監測、診診斷和報報告制度度。（4）加強強對醫院院感染控控制重點點部門的的管理。 （5）醫務務人員嚴嚴格執行無無菌技術術操作、消消毒隔離離工作制制度、手衛生生規范。

46、（6）按規規定可以以重復使使用的醫醫療器械械，應當當進行嚴嚴格的消消毒或者滅菌菌。（7）合理理使用抗抗菌藥物物，開展展耐藥菌菌株監測測。13、病案案質量管管理與持持續改進進（255）（1）貫徹徹落實醫醫療事故故處理條條例、病病歷書寫寫基本規規范（試行行）和和醫療療機構病病歷管理理規定等等有關規規定。（2）醫療療文書書書寫及時時、準確確、完整整、規范范。（3）建立立、健全全病歷全程程質量監監控、評評價、反反饋制度度，提高高甲級病病歷率。（4）建立立病案管管理制度度并組織織落實。（5）為醫醫療、教教學、科科研提供供相關服服務；按按規定為為患者或或其代理理人、衛衛生行政政部門、醫醫學會、保保險機構構

47、、公安安、司法法等部門門復印或或復制病病歷資料料，并按按規定保保護患者者隱私。、醫院有有健全的護理理管理組組織體系系，責任任明確。、制定護護士的管管理規定定和明確確的各護護理單元元護士人人力的配配置原則則與標準準；按計計劃實施施在職培培訓；病病房護士士與床位位比至少少達到00.4：1，重重癥監護護室護士士與床位位比達到到2.55-3：1，醫醫院護士士總數至至少達到到衛生技術人人員的550%。、有健全全的護理理工作制制度、崗崗位職責責、護理理常規、操操作規程程和各項項護理應應急預案案和各類類人員崗崗位技術術能力要要求并落落實。、護理工工作實行行目標管管理責任任制，管管理目標標明確，設設置護理理質

48、量管管理委員員會，有有護理質質量考核核標準、考考核辦法法、持續續改進方方案及相相應的監監督與協協調機制制，并落落實。、護理文文件書寫寫按病病歷書寫寫基本規規范（試試行）運運行，有有定期質質量評價價。、臨床護護理工作作以病人人為中心心，體現現人性化化服務。、危重癥癥護理、基基礎護理理、等級級護理措措施落實實到位。、建立并并實施專?？谱o理理管理和和質量評評價制度度并落實實。9、制定并并實施護護理差錯錯報告管管理制度度。1、院、科科二級醫醫療質量量管理組組織健全全，職責責明確；各管理理組織工工作銜接接有序。2、院長及及主管院院長為各各管理委委員會的的主要負負責人，并定期期組織研研究醫療療質量管管理工

49、作作，進行行專項行行政查房房。3、醫療質質量管理理部門崗崗位職責責明確，工工作制度度完善，配配備相應應人員，對對醫療科科室進行行質量檢檢查并能能提出指指導性改改進意見見。4、科主任任能履行行二級醫醫療質量量管理組組織的第第一責任任人的職職責。5、醫院建建立有效效的醫療療質量獎獎懲制度度，并能能具體落落實。1、醫療質質量管理理與持續續改進的的目標明明確、方方案和控控制措施施切實可可行。2、完善醫醫療質量量和醫療療安全的的各項核核心制度度并組織織實施。首首診負責責制度：不得無無故拒診診、推諉諉病人；三級醫醫師查房房制度:術前、術術后、科主任任查房等等；病例例討論制制度：包括疑疑難重癥癥病例討討論、

50、死死亡病例例討論、術術前討論論等；手手術審批批制度：致殘、器器官摘除除、新開開展的手手術必須須經科主主任及醫醫務科批批準，重重大手術術須申報報主管院院長批準準，同時有有明確的的可實施施的手術術分級管管理制度度或方案案；會診診制度：符合醫醫師外出出會診管管理暫行行規定等等規定，院院內急會會診到位位時間10分分鐘；知知情同意意制度：包括術術前、術術后、創創傷性檢檢查和處置和輸血等等。 3、關鍵環環節制度度完善、監監督到位位；重點點部門和和重要崗崗位（如如急診、IICU、手手術室、麻麻醉室、供供應室等等）責任任落實。 4、有全員員相關法律律、法規規及規章章的培訓訓計劃,參加率率90%；進行行全員醫醫

51、療安全全教育,參加率率90%；有年年度“三三基”培培訓計劃劃，保證證培訓率率90%；培訓訓后考核核合格率率1000%；有有培訓檔檔案,并并依據考考核結果果進行獎獎懲。5、醫療質質量可持持續改進進制度完完善，措措施可行行，效果果明顯。 1、新技術術應用應應通過衛衛生行政政部門審審批；建建立新技技術準入入管理機機制；完完善應用用監督制制度及評評價制度度；制訂訂新技術術應用風風險預警警機制和和損害處處置預案案；及時時上報相相關信息息。2、技術力力量、設設備和設設施能滿滿足新技技術開展展的要求求。對衛衛生行政政部門以以及醫院院和患者者提供的的相關信信息能做做出積極極反映，并并科學地地處置異異常情況況；

52、有相相關技術術評價制制度和措措施。3、完善新新技術應應用全程程追蹤評評價機制制及醫療療安全保保障措施施；制訂不不良事件件應急預預案，并并具有有有效實施施預案的的技術和和條件。4、新技術術應用檔檔案完整整。5、醫院應應設有醫醫學倫理理委員會會，有相相應的工工作制度度，切實實履行職職責。研究性性醫療服服務項目目需經相相關部門門準入；嚴格執執行知情情同意制制度，不不得向患患者收取取費用。1、各科室室應建立由由副高職職以上職職稱醫生生為組長長的治療療小組，對每個病人人制定科科學、規規范的診診療計劃劃，并實實行三級級醫師查查房制度度。2、按照相相應疾病病診斷標標準，出出入院診診斷符合合率 955%；輔輔

53、助檢查查依據準準確，特特殊檢查查、特殊殊治療應應告知；及時分分析檢查查結果并并有記錄錄；臨床床用藥有有病情及及輔助檢查查依據；藥物不不良反應應有記錄錄并按規規定上報報醫院相相關部門門。3、24小小時內完完成住院院病歷，448小時時內明確確診療計劃劃；三級級醫師查查房記錄錄及時準準確；調調整或變變更診療療計劃時時應注明明原因；重大處處置、特特殊檢查查、特殊殊用藥、輸血等處置應按有關規定告知。1、各科室室應建立由由副高職職以上職職稱醫生生為組長長的治療療小組，對每個病人人應制定科學學、規范范的診療療計劃，并實行三級醫師查房制度。2、按照相相應疾病病診斷標標準，入入出院診診斷符合合率 955%，手術

54、前前后確診診符合率率95%，臨床床主要診診斷、病病理診斷斷符合率率60%；理化化檢查依依據準確確，特殊殊檢查、特特殊治療療應向病病人告知知；及時時分析檢檢查結果果并有記記錄；臨臨床用藥藥有病人人病情及及理化檢檢查依據據；藥物物不良反反應有記記錄并告告知患者者。3、建立手手術分級級管理制制度，并并嚴格執執行；重重大手術術及新開開展的手手術須由由醫院或或醫務管管理部門門批準。4、嚴格執執行手術術術前討討論制度度，記錄錄及時準準確；麻麻醉師參參加疑難難、重大大及新開開展手術術等的術術前討論論。5、術前：診斷、手手術適應應癥明確，術術式選擇擇合理，患患者準備備充分，患患者簽署署手術和和麻醉同同意書、輸

55、輸血同意意書等；術中：意外處處理措施施果斷、合合理，術術中改變變術式等等及時告告知家屬屬或代理理人等，術中冰凍凍病理回回報30分分鐘，手手術查對對無誤；術后并并發癥預預防措施施科學，術后后觀察及及時、嚴嚴密，早早期發現現并發癥癥并妥善善處理。6、麻醉安安全制度度健全、管管理程序序規范、麻麻醉方式式科學合合理、實實行全程程監控；麻醉死死亡率0.002%；術前麻麻醉師應應檢查病病人并在在病歷中中記錄；做好術術前準備備、術中中麻醉意意外的處處理、術術后麻醉醉復蘇及及隨訪等等工作；麻醉醉知情同同意書內內容符合合知情同同意要求求；對麻麻醉意外外充分預預計并術術前向患患者交代代。 7、擇期手手術前平平均住

56、院院日3日。8、24小小時內完完成住院院病歷，448小時時內明確確診療計劃劃；三級級醫師查查房記錄錄及時準準確；調調整或變變更診療療計劃時時應注明明原因。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、輸血等處置應按有關規定告知。1、門診診診療流程程合理，病病人就醫醫方便快快捷；候候診區安安靜、整整潔，提提供相應應的便民民措施；門診醫醫師中副副高職以以上70%； 門門診醫師師、護士士數量與與就診人人數相適適宜；建建立門診診病人33次不能能確診者者應進行行會診討討論制度度。2、門診病病歷書寫寫規范，合合格率90%；門診診處方合合格率95%；各種種檢查申申請單、門門診處方方等有明明確標記記、內容容填寫完完整。1、急

57、診科科主任應應由從事事急診臨臨床工作作3年以以上的副主任任醫師以以上人員員擔任，護護士長應應由從事事急診臨臨床護理理工作33年以上上的主管護護師以上上人員擔任任；急診診醫生配備備合理，均為本本單位33年以上上的臨床醫師師，1/3人員員為急診診科固定定人員；提供224小時時三級醫醫師診療療服務。 2、急急診科獨獨立設置置，布局局合理，急急救區與與診療區區相對分分開，急急救“綠色通通道”暢通、標標識清楚楚；急診診科手術術、收住住院、會會診、檢檢驗、影影像、血血庫、藥藥局等工工作流程程合理通通暢，會會診到位位時間10分分鐘，急急診留觀觀時間48小小時。 3、各項急急診搶救救工作制制度健全全，實行行首

58、診負負責制、三三級醫師師診療工工作制等等；急診診搶救成成功率80%。4、病歷書書寫規范范；診療療過程及及處置記記錄及時時準確；重大特特殊處置置、用藥藥、輸血血及對危危重病情情等按規規定及時時告知。5、搶救設設備齊備備完好，應配配備除顫顫器、呼呼吸機、監監護儀、氣氣管插管管等搶救救器具。各各類設備備有應急急調配方方案。 1、重癥監監護病房房建筑、環環境符合合國家規規范要求求；ICCU床位位與總病病床之比比1：1100，醫醫護人員員與床位位配備合合理，660%以以上醫護護人員經經過專業業技術培培訓或連連續從事事重癥監監護病房房工作33年以上上；醫護護人員器器械、設設備操作作熟練，掌掌握心肺肺復蘇等

59、等監護搶搶救技術術。 2、基本設設備齊備備，包括括：心電電血氧監監護儀、呼呼吸機、心心電圖機機、除顫顫儀、輸輸液泵、心心排量測測定儀、中中心吸引引等；醫醫院能及及時提供供移動式式X線診診斷、超超聲檢查查、血液液透析等等服務；供氧、供供電、消消毒等設設施完備備；監護護搶救設設備完好好率1000%，交交接班與與維修保保養記錄錄完整。3、建立重重癥監護護病房管管理制度度、交交接班制制度并并認真執執行。4、建立重重癥監護護病房轉轉入、轉轉出標準準與制度度，重癥癥監護病病房與各各臨床科科室銜接接有序，確確保病人人安全。1、全員了了解掌握握傳染染病防治治法等等法律、法法規的相相關內容容；醫院院相關制制度、

60、診診療護理理常規及及操作規規范健全全；有控控制傳染染病傳播播和醫源源性感染染的消毒毒隔離措措施。2、醫院設設有專門門科室負負責傳染染病疫情情報告；法定傳染染病報告告率達1100%；按規規定進行行網絡直直報。3、醫院應應設置感感染性疾疾病科；感染科科建設符符合規定定。4、有定期期對全員員進行傳傳染病防防治知識識和技能能的培訓訓計劃及及實施方方案。要要求全院院職工培培訓每年年不少于于2次。1、實驗室室工作人人員安全全防護和和醫院感感染控制制基本知知識及基基本技能能培訓率率1000%；有有實驗室室生物安安全防護護制度；按醫醫療廢物物管理條條例等等有關規規定制定定實驗室室醫療廢廢物的收收集、運運輸、儲