1、預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理主要內容2.NSAIDs是預防性鎮痛的重要環節1.圍手術期鎮痛新方向預防性鎮痛3.凱紛用于預防性鎮痛帶來諸多臨床獲益2預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理主要內容2.NSAIDs是預防性鎮痛的重要環節1.圍手術期鎮圍術期鎮痛不足的情況普遍存在Apfelbaum JL, et al. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40一項評估患者術后疼痛控制現狀的調查研究，納入美國250例近期接受手術治療的患者所有疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極度疼痛術后疼痛的發生率(%)3預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理圍術期鎮痛不

2、足的情況普遍存在Apfelbaum JL, et導致急性術后疼痛的因素每個因素都會促進外周和中樞敏化，都可成為鎮痛措施的靶點Katz J, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2002 Aug;15(4)435-41.術前損傷和疼痛術中損傷術后損傷來源于切開的皮膚、肌肉、神經和骨骼包括術后神經損傷造成的炎性反應和異位神經活動4預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理導致急性術后疼痛的因素每個因素都會促進外周和中樞敏化，都可成預防性鎮痛定義指從術前一直延續到術后一段時期的鎮痛治療，采用持續的、多模式的鎮痛方式， 實現消除手術應激創傷引起的疼痛，并防止和抑制中樞及外周的敏化2圍手

3、術期鎮痛新方向：預防性鎮痛唐帥,等.協和醫學雜志.2014;5(1):106-109 佘守章,等.臨床麻醉學雜志.2008;24(6):545-5472000年，Dionne等對超前鎮痛相關研究進行綜述，提出了預防性鎮痛(Preventive Analgesia)的概念主張鎮痛藥不應僅限于術前，而是貫穿于圍手術期全程15預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理預防性鎮痛定義圍手術期鎮痛新方向：預防性鎮痛唐帥,等.協和醫預防性鎮痛覆蓋圍手術期全程，核心為多模式鎮痛，是減少術后疼痛最有效的方法Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7 17-22預

4、防鎮痛=術前鎮痛術中鎮痛+減輕術后疼痛降低鎮痛藥用量增加鎮痛持續時間降低外周和中樞疼痛敏化減少不良反應促進患者快速康復和早期出院術后鎮痛+多模式鎮痛6預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理預防性鎮痛覆蓋圍手術期全程，核心為多模式鎮痛，是減少術后疼預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理培訓課件預防性鎮痛的三大作用機制臨床獲益的根源預防性鎮痛010203采用持續的、多模式的鎮痛方式消除手術應激創傷引起的疼痛防止和抑制中樞及外周敏化佘守章,等.臨床麻醉學雜志.2008;24(6):545-5478預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理預防性鎮痛的三大作用機制臨床獲益的根源預防性鎮痛0102NSAIDs的使用是預防性鎮

5、痛的重要環節局部麻醉藥切口浸潤、區域阻滯或神經干阻滯與全身性鎮痛藥(NSAIDs、曲馬多或阿片類藥物)的聯合鎮痛方法的聯合阿片類/曲馬多+對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚+NSAIDs阿片類/曲馬多+NSAIDs阿片類+局麻藥(用于PCEA)氯胺酮/曲馬多/加巴噴丁/普瑞巴林+阿片類聯合使用三種作用機制不同的藥物(實施多靶點鎮痛)鎮痛藥物的聯合中華醫學會麻醉學分會.成人手術后疼痛處理專家共識(2014).2014版中國麻醉學指南與專家共識.人民衛生出版社.2014;294-304+多模式鎮痛9預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理NSAIDs的使用是預防性鎮痛的重要環節局部麻醉藥切口浸潤、薈萃分析顯示，使用

6、NSAIDs進行預防鎮痛可顯著改善術后疼痛Doleman B, et al. Reg Anesth Pain Med. 2015 Nov-Dec;40(6):706-12. 納入7項使用對乙酰氨基酚進行預防性鎮痛的RCT(共554例患者)進行薈萃分析10預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理薈萃分析顯示，使用NSAIDs進行預防鎮痛可顯著改善術后疼薈萃分析顯示，使用NSAIDs進行預防鎮痛可顯著降低術后嘔吐的發生率Doleman B, et al. Reg Anesth Pain Med. 2015 Nov-Dec;40(6):706-12. 納入7項使用對乙酰氨基酚進行預防性鎮痛的RCT(共554

7、例患者)進行薈萃分析11預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理薈萃分析顯示，使用NSAIDs進行預防鎮痛可顯著降低術后嘔術前和術后預防性使用凱紛顯著增強鎮痛療效王戡,等.臨床麻醉學雜志.2011;27(10):941-943納入112例行腰椎間盤減壓融合術、胸腔鏡肺葉切除術患者，隨機分為F1組(n=30)、F2組(n=31)、F3組(n=25)和對照組(C組，n=26)。術后鎮痛泵均采用雙泵設置，泵1：F1、F2、F3組分別為舒芬太尼100g+氟比洛芬酯1、2、3 mgkg-1d-1 +生理鹽水至100ml，恒速泵注2 ml/h；C組舒芬太尼100g+生理鹽水至100ml，恒速泵注2 ml/h；泵2

8、(補救鎮痛，PCA輸注)：四組均為舒芬太尼100g+生理鹽水至100ml，2ml/15min。F1、F2、F3組患者手術開始前5min均給予氟比洛芬酯1 mg/kg術后VAS評分*P0.05 vs. C組；#P0.05 vs. F1組 #12預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理術前和術后預防性使用凱紛顯著增強鎮痛療效王戡,等.臨床麻醉術后預防性使用凱紛聯合芬太尼顯著降低患者的炎癥反應，優于芬太尼單藥治療T0: 麻醉前; T1: 術畢; T2: 術后48hWen Y, et al. Pain Pract. 2015 ; 15(6): 530-7.研究納入40例擇期行改良式根治性乳房切除術患者，隨機分

9、為氟比洛芬酯組(FA組，n=20)和對照組(F組，n=20)，切皮前兩組均給予芬太尼7 mcg/kg用于術中鎮痛，兩組術后鎮痛用藥分別為：FA組靜注氟比洛芬酯3 mg/kg+芬太尼5 cmg/kg+氯化鈉注射液至100ml，F組靜注芬太尼15 mcg/kg+氯化鈉注射液至100ml，兩組的輸注速率均為2 ml/h血漿TNF-水平(pg/ml)*血漿IL-I水平(pg/ml)*P=0.005 vs. 對照組*P=0.001 vs. 對照組13預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理術后預防性使用凱紛聯合芬太尼顯著降低患者的炎癥反應，優于術前預防性使用凱紛顯著降低術后躁動發生率柴小青,等.臨床麻醉學雜志.

10、2006;22(11):845-846納入180例下段食管癌及賁門癌胸科手術患者，隨機雙盲分為凱紛組(F組，n=90)和對照組(C組，n=90)，分別于氣管插管后靜注凱紛100mg或安慰劑(脂肪乳劑)10ml；術畢兩組均使用芬太尼10 g/kg于輸液泵中行靜脈鎮痛術后躁動發生率(%)對照組(n=90)凱紛組(n=90)P0.0114預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理術前預防性使用凱紛顯著降低術后躁動發生率柴小青,等.臨床麻術前和術后預防性使用凱紛顯著加快患者的胃腸功能恢復69.0511.2078.0512.94術后肛門恢復排氣的時間(h)嗎啡組(n=19)氟比洛芬酯組(n=20)P0.05納入4

11、0例擇期全麻下行胃癌根治術患者，隨機分為氟比洛芬酯組(n=20)和嗎啡組(n=19)，氟比洛芬酯組于術前0.5h靜注氟比洛芬酯1mg/kg，術后距第一次給藥6h再次靜注氟比洛芬酯1mg/kg；嗎啡組于術前0.5h靜注安慰劑英脫利匹特0.1ml/kg，術后距第一次給藥6h再次靜注英脫利匹特0.1ml/kg。兩組患者術后均以嗎啡2mg/kg行PCIA，記錄兩組患者術后第一次肛門排氣的時間沈錦春,等.臨床麻醉學雜志.2009;25(5):383-386.15預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理術前和術后預防性使用凱紛顯著加快患者的胃腸功能恢復69.凱紛靜脈注射后5min可通過血腦屏障，注射后20min腦

12、脊液濃度達到峰值納入72例擬行下腹部或下肢手術的患者，靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，于靜脈注射后45min內每5min(T1-9)隨機取8例患者，留取腦脊液2ml，同時抽取靜脈血3ml，采用反向高壓液相色譜法測定腦脊液和外周血氟比洛芬的濃度，并計算腦脊液和外周血氟比洛芬濃度的比值(腦脊液/外周血比值)張紅,等.中華麻醉學雜志.2011;31(4):432-434與T2時比較，*P0.05；與T3時比較，#P0.05腦脊液/外周血比值(10-3)靜脈注射后時間點*#*#*#*#*#腦脊液氟比洛芬濃度(ng/ml)靜脈注射后時間點*#*#*#*#*#*#*16預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理凱

13、紛靜脈注射后5min可通過血腦屏障，注射后20min腦研究顯示，凱紛在腦脊液中的濃度較其血漿濃度高7倍，相對優于其他NSAIDs總體患者的氟比洛芬血漿濃度(mg/L)時間(h)總體患者的氟比洛芬腦脊液濃度(mg/L)時間(h)納入芬蘭64例擇期行外科手術、年齡3個月至13歲的嬰幼兒童，隨機分為2組，分別于術前口服1mg/kg氟比洛芬糖漿(n=37)或靜脈注射0.9mg/kg氟比洛芬酯(n=27)，并在給藥后15min至18h采集患者腦脊液和血液樣本，評估氟比洛芬在腦脊液和血漿中的藥物濃度Kumpulainen E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010 Oct;70

14、(4):557-66.氟比洛芬可滲透進入腦脊液，其腦脊液濃度比其無蛋白血漿濃度高7倍，相對優于其他NSAIDs (雙氯芬酸、布洛芬和吲哚美辛的該數值均為2-5倍，酮咯酸和酪洛芬為小于或等于1倍)17預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理研究顯示，凱紛在腦脊液中的濃度較其血漿濃度高7倍，相對優術前和術畢使用凱紛均可產生中樞鎮痛作用周少麗,等.臨床麻醉學雜志.2007;23(9):740-741納入45例擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術的患者，隨機分為3組：A組于麻醉誘導前10min靜脈注射氟比洛芬酯50mg； B組于縫皮停用麻醉藥時靜脈注射氟比洛芬酯50mg，C組于縫皮停用麻醉藥時靜脈注射曲馬多100mg。

15、在圍拔管期，觀察患者的警覺/鎮靜評分(OAA/S)和VAS評分變化與C組相比，*P0.054.380.523.270.45麻醉30min內OAA/S評分最高分C組(n=15)A組(n=15)4.450.36B組(n=15)*1.180.191.150.24離開復蘇室前VAS評分最高分C組(n=15)A組(n=15)1.480.30B組(n=15)18預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理術前和術畢使用凱紛均可產生中樞鎮痛作用周少麗,等.臨床麻醉研究顯示，凱紛有效抑制痛覺超敏Elif Ezgi Grel, et al. Physiology & Behavior 128 (2014) 155158.一

16、項動物研究納入40只雌性大鼠，通過淺睡眠期處理誘導痛覺超敏，96h后隨機接受安慰劑、氟比洛芬酯5mg/kg、 15mg/kg、 40mg/kg治療，評估氟比洛芬酯用藥后1小時(即97h)對疼痛閾值的影響注射氟比洛芬酯后1h，15mg/kg組疼痛閾值由7.01上升至8.34，40mg/kg組疼痛閾值由5.06上升至7.04組(P0.05)疼痛閾值(sec)*P0.05 vs. 96h氟比洛芬酯40mg/kg組(n=10)氟比洛芬酯15mg/kg組(n=10)*19預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理研究顯示，凱紛有效抑制痛覺超敏Elif Ezgi Gre指南/共識推薦凱紛用于術后鎮痛的治療模式用于多

17、模式鎮痛：在大手術后使用常規劑量凱紛聯合阿片類藥物(常規劑量減20%-50%)4鎮痛泵中加入凱紛 100-200mg/天3術前或1. 張紅,等.中華麻醉學雜志.2011;31(4):432-4342. 馮藝主編. 臨床麻醉系列叢書: 疼痛分冊. 北京:北京大學醫學出版社. 2010;343. 日本麻醉科學會.麻醉藥以及麻醉相關藥物使用指南(第3版).2012;38-814. 中華醫學會麻醉學分會.成人手術后疼痛處理專家共識(2014).2014版中國麻醉學指南與專家共識.人民衛生出版社.2014;294-304iv 凱紛 1mg/kg1iv 凱紛 1mg/kg2iv 凱紛 50mg BID2術畢術后圍手術期20預防性鎮痛圍手術期疼痛的全程管理指南/共識推薦凱紛用于術后鎮痛的治療模式用于多模式鎮痛：在小結圍術期鎮痛不足的情況普遍存在，預防性鎮痛成為圍手術期鎮痛的新方向，受到眾多權威指南的推薦預防性鎮痛覆蓋圍手術期全程，核心為多模式鎮痛，是減少術后疼痛最有效的方法NSAIDs的使用是預防性鎮痛的重要環節，薈萃分析顯示可顯著改善術后疼痛，且降低不良反應發生率研究顯