1、難治性高血壓的藥物治療流程難治性高血壓的藥物治療流程難治性高血壓的藥物治療流程 使用不適宜治療方案依從性差不良生活方式未發現的繼發性高血壓難治性高血壓的患者難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536發生率數據質量不佳但是有些患者確實存在難治性高血壓未控制高血壓的患者人群2通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。難治性高血壓的藥物治療流程難治性高血壓的藥物治療流程難治性高 使用不適宜治療

2、方案依從性差不良生活方式未發現的繼發性高血壓難治性高血壓的患者難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞難治性高血壓Calhoun DA, et al. Circulation. 2008, 117(25):e510-526Mancia G, et al Eur Heart J 2007, 28(12):1462-1536發生率數據質量不佳但是有些患者確實存在難治性高血壓未控制高血壓的患者人群2 難治性高血壓和未控制的高血壓并非同義詞難治性高血壓Ca老年難治性高血壓3老年難治性高血壓3推薦難治性高血壓定義在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的 3 種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療

3、 4 周后，診室和診室外（包括家庭和動態血壓監測）血壓仍在目標水平以上）以前的難治性高血壓的定義界限模糊，其實際患病率難以確定 2016法國高血壓學會 / 法國心血管學會（FSH/FSC） 專家共識聲明：難治性高血壓管理要點4推薦難治性高血壓定義在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理難治性高血壓的藥物治療流程課件難治性高血壓的藥物治療流程課件A+C+D如何調整藥物的劑量到足量 難治性高血壓?調整CCB或RASI劑量老年單純高血壓，宜以CCB為基礎，在聯合過程中首先加量糖尿病或CKD，宜以RASI為基礎，在聯合過程中首先加量？2A+2C+D 2A+2B+DA+C+D如何調整藥物的劑量到足量 難

4、治性高血壓?調整CCB全劑量聯合方案難道不包括利尿劑嗎？ 2A + 2C +1/2 D(?) “應用了合理聯合的最佳與可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物”全劑量聯合方案難道不包括利尿劑嗎？ VALUE: 設計選擇性加量至目標 BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平組V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add

5、-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on纈沙坦組篩選隨機End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.（先加量后聯合）VALUE: 設計Month0.5 0 由于腎臟存在壓力性利鈉機制，任何降壓藥治療使血壓降低時，均可導致鈉潴留增加，從而降低降壓治療的療效。利尿劑增強其它降壓藥物療效的機制由于腎臟存在壓力性利鈉

6、機制，任何降壓藥治療使血壓降低時，均可AHA關于難治性高血壓的科學聲明難治性高血壓常伴有容量潴留而導致血壓難控制 在所有降壓藥物中,利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物血壓控制不僅需要利尿劑,而且需要正確地使用利尿劑 長效噻嗪類利尿劑效果最佳,氯噻酮的降壓效果優于氫氯噻嗪 Hypertension 2008; 51:1403 11AHA關于難治性高血壓的科學聲明難治性高血壓常伴有容量潴留而如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑 A+C+D如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯治療難治性高血壓的三藥聯

7、合方案中利尿劑可使用的劑量范圍JAMA. 2014;311(21):2216-2224.13治療難治性高血壓的三藥聯合方案中利尿劑可使用的劑量范圍JA如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑 A+C+D如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯噻嗪類利尿劑藥代動力學特征分型名稱持續時間半衰期h噻嗪型芐氟噻嗪12-181.52.5氫氯噻嗪16-24910噻嗪樣氯噻酮48-7250-60吲達帕胺2414N Engl J Med 2009;361:2153-64噻嗪樣利尿劑清除半衰期和作用持續時間，均長于噻嗪型利

8、尿劑N Engl J Med 2009;361:2153-6415噻嗪類利尿劑藥代動力學特征分型名稱持續時間半衰期h噻嗪型芐氟ACEI+吲達帕胺降壓達標率優于ACEI+HCTZCicely M, et al. Int J Gen Med. 2012;5:725-340.44.03.02.01.0ACEi+HCTZ占優勢ACEi+吲達帕胺占優勢1.32(1.04-1.68)P=0.0241.02(0.45-1.68)1.31(0.98-1.74)1.63(0.71-3.74)1.49(0.77-2.86)優勢比優勢比（95%CI）LeonettiCremonesl et alRosel and

9、RizzonlCremonesl et alPooled16ACEI+吲達帕胺降壓達標率優于ACEI+HCTZCicel如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯合方案利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑 A+C+D如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯 慢性腎病合并難治性高血壓：使用袢利尿劑慢性腎病（CKD）是與難治性高血壓相關的最常見合并癥之一NICE和 KDIGO 指南推薦腎小球濾過率30ml/min 時，使用袢利尿劑腎病綜合征或心衰出現水腫或容量負荷過重患者也適用袢利尿劑其中呋塞米和布美他尼每日2 次，托拉塞米每日1 次。 慢性腎病合并難

10、治性高血壓：使用袢利尿劑慢性腎病（CK難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?對于慢性腎病的患者，需要選擇襻利尿劑，因其能有效地控制容量和血壓呋噻米（速尿）為短效利尿劑，需日服三次，否則利尿作用在短期內消失后更促使腎對水鈉儲留，造成相反的效果Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419 -AHA關于難治性高血壓的科學聲明19難治性高血壓：如何選擇襻利尿劑?對于慢性腎病的患者，需要選擇如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血壓調整利尿劑4藥聯合方案?利尿劑加量噻嗪型改為噻嗪樣噻嗪樣改為袢利尿劑 A+C+D如何確保患者的降壓治療是最佳的 難治性高血

11、壓調整利尿劑4藥聯難以控制的高血壓加用螺內酯降壓療效顯著n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎上，加用螺內酯（平均劑量為25 mg）降壓，中位數治療時間為1.3年難以控制的高血壓160140120100806040200聯合螺內酯前聯合螺內酯后聯合螺內酯前聯合螺內酯后平均血壓（mmHg）159.1135.185.375.8SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組難以控制的高血壓加用螺內酯降壓療效顯著n=1411，難治性高PATHWAY-2

12、試驗納入的難治性高血壓患者已經聯合使用3種藥物的最大耐受劑量：ACEI/ARB、CCB和噻嗪類利尿劑在基線血壓治療的基礎上，患者隨機順序接受12周的螺內酯（25-50mg）、比索洛爾（5-10mg）、多沙唑嗪（4-8mg）和安慰劑治療。在每個治療周期的基線、6周和12周，分別記錄診室和家庭血壓主要終點為平均家庭SBP，次要終點為診室SBP22PATHWAY-2試驗納入的難治性高血壓患者已經聯合使用3種PATHWAY-2試驗：螺內酯的全勝！在314名患者中，與安慰劑相比，螺內酯組HSBP下降8.70 mmHg（P0.001），多沙唑嗪組下降4.03 mmHg（P0.001），比索洛爾組4.48

13、mmHg（P0.001），后兩組平均下降4.26 mmHg（P0.001）。總體來說，3/4的難治性高血壓患者服用螺內酯血壓控制得到較大的改善，60%的患者達到血壓控制標準（P0.001）。- 8.70- 4.2623PATHWAY-2試驗：螺內酯的全勝！在314名患者中，與安ESH 指南不推薦慢性腎病患者常規服用醛固酮受體拮抗劑，尤其是聯合使用 RAS 系統抑制劑KDIGO指南也列出了醛固酮受體拮抗劑潛在風險建議 eGFR 30 ml/min/ 1.73m 且血鉀 4.5 mmol/l 的慢性腎病患者可使用低劑量醛固酮受體拮抗劑，并且嚴密監測血鉀與肌酐水平24ESH 指南不推薦慢性腎病患者常

14、規服用醛固酮受體拮抗劑，尤其對于年齡 80 歲且不存在可治愈病因的難治性高血壓患者，推薦啟動四聯降壓治療，包括螺內酯 12.525 mg（確定不存在禁忌證的情況下作為一線用藥）。需監測血鉀和肌酐水平。若螺內酯的應用存在禁忌、治療無效或治療過程中出現不良反應時，建議使用 受體阻滯劑、 受體阻滯劑或中樞降壓藥。（2C 類推薦，等級 +）2016法國高血壓學會 / 法國心血管學會（FSH/FSC）專家共識聲明：難治性高血壓管理要點 J Hum Hypertens. 2016 Jan 2825對于年齡 140和/或DBP90mmmHg血壓達標血壓未達標血壓達標血壓大于目標值血壓大于目標值血壓140-1

15、59/90-99mmHg的低、中危患者血壓16J Family Med Prim Care. 2015 Apr-Jun; 4(2): 193199.Resistant hypertension: an approach to management in primary care真性難治性高血壓，常規三聯治療不能控制是否最佳劑量？氫氯噻嗪是否改為氯噻酮？是否夜間治療？加螺內酯。最大劑量為100mg每天達到目標血壓 以最小劑量繼續目前治療轉至高血壓專科診治個體化治療，考慮加用：Beta受體阻滯劑（如卡維地洛）Alpha受體阻滯劑中樞性降壓藥（如可樂定）直接血管擴張劑難治性高血壓的藥物治療流程難治性高血壓28J Family Med Prim Care. 2015 AThank you for your atte