1、重癥感染的敏感指標及臨床意義童波重癥感染的敏感指標及臨床意義童波 內 容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診斷2血乳酸3降鈣素原PCT4 5C-反應蛋白 內 容重癥感染的觀點1重癥感染的臨床診 重癥感染各臨床專業對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。從危重病急救醫學的角度講, 威脅生命的感染為重癥感染；病死率 30%70%。由致病生物在機體內生長繁殖, 引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。重癥感染的是患者存在感染合并全身炎癥反應綜合征( SIRS) ，并且引起器官功能的損傷。 重癥感染各臨床專業對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重

2、重癥感染臨床常見病種中樞神經系統感染如化膿性腦膜、腦膜炎等呼肺吸系統感染如支氣管肺炎、呼吸機相關性肺炎、大葉性炎等消化系統感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎彌漫性腹膜 炎、 急性胃腸炎合并休克心血管系統感染主要是感染性心內膜炎血液系統和全身性感染如敗血癥 ( sepsis)、膿毒血癥、感染性休克 軟組織感染或多發性膿腫 (腦、 肺、 肝、 胸腔、 腹腔等)并發器官功能衰竭或微循環障礙 重癥感染臨床常見病種中樞神經系統感染如化膿性腦重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重膿毒癥多器官功能障礙膿毒癥休克1.膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，證 實有細菌存在或有高度可疑感染灶，病原體包括細菌

3、、真 菌、寄生蟲及病毒等。 2.嚴重膿毒癥又稱全身性嚴重感染，表現為膿毒癥 伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低衄壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變。 3.膿毒癥休克指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復 蘇后仍無法糾正的持續性低血壓，常伴有低灌流狀態(包括 乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態改變等)或器官功能障 礙。其診斷標準為：收縮壓40 rmnHg；毛細血管再充盈時間2 s。 重癥感染生理進程SIRS感染膿毒癥嚴重多器官膿毒癥休克1.膿膿毒癥是由感染引發的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素SIRS 診斷標準（含兩項以上） 體 溫 38C or 90/min 呼 吸 20

4、min or PCO2 12,000 or 10% 非成熟粒細胞膿 毒 癥 = SIRS + 感染重度膿毒癥 = 膿毒癥 + 器官功能 障礙 或組織低灌注 膿毒癥休克 = 重度膿毒癥 + 補液 后持續低血壓全身炎癥反應綜合征（SIRS）：是由嚴重的（感染或非感染因素）生理損傷引發全身炎癥反應的一種臨床過程。膿毒癥是由感染引發的SIRS感染膿毒癥SIRS炎癥介質內毒素重癥感染的臨床表現早期診斷的價值在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表現并不是感染的預測指標，并且患者剛進入急診治療時，僅僅只有34% 重癥感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的診斷標準依據SIRS 的表現并不能早

5、期診斷重癥感染重癥感染的臨床表現早期診斷的價值在3102 例可能存在感染的重癥感染診斷現狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性輔助檢查 -血常規 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不 升高，不能客觀的反應感染的真實情況-胸部影像胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特異性優于胸片，但費用貴，輻射量大，不適用于危重患者 -微生物學檢查“金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率大量研究表明血乳酸測定，PCT 和CRP聯合檢測對重癥感染的早期診斷具有重要的臨床價值。重癥感染診斷現

6、狀：臨床診斷方法臨床癥狀和體征：缺乏特異性大量血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝中的產物，在機體出現組織缺氧及灌注不足時血乳酸代謝明顯存在異常，表現為高乳酸血癥。重癥感染患者組織細胞因為感染呈現微循環障礙及細胞代謝失衡，主要表現為組織細胞缺氧、缺血時三羧酸循環途徑受阻，有氧酵解受限，無氧代謝被激活，丙酮酸通過乳酸脫氫酶催化出現大量的代謝產物乳酸的蓄積 因而臨床上常監測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現早期即可發生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規監測指標。血乳酸-有助于重癥感染的早期識別乳酸是機體組織細胞無氧代謝

7、中血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值4.0 mmol/L 需要救治9.0 mmol/L 死亡率極高Mikkelsen 等研究發現，血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的發生，并且提示重癥感染患者的不良預后。Broder 等證實，當重癥患者乳酸大于4 mmol/L，其病死 率上升至 87%，而對于乳酸在 2. 5 3. 9 mmol/L 的 患者，其病死率也較乳酸低于2. 5 mmol/L 的患者升高一倍。血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別乳酸正常參考值血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別Crit Care Med Vol. 37, No. 5血乳酸的升高有助于早期識別重癥感染的

8、發生，并且提示重癥感染患者的不良預后血乳酸測定-有助于重癥感染的早期識別Crit Care Me正常情況下，是降鈣素的前體快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值峰值最高可達1000 ng/ml半衰期: 接近24 h幾乎不受腎功能狀態影響健康人血液中濃度非常低， 。當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環，只在嚴重的全身系統性感染時才明顯增加PCT濃度與被感染器官大小、類型、細菌種類及免疫反應狀況相關，一定程度地反應全身炎癥反應的活躍程度PCT測定-有助于重癥感染的早期識別PCT的生物學特點正常情況下，是降鈣素的前體健康人血液中濃度非常低， 。PCTPCT的參考值及臨床意義表明

9、膿毒癥極其不可能 PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或極有可能升級為膿毒性休克 PCT參考范圍（ng/mL） 0.50.5*-2.0*2.0*- 1ng/mlPCT濃度快速下降 1ng/mlSIRS PCT-反映膿毒癥患者預后膿毒癥膿毒癥患者PCT初始是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94 % 同時具有最高的特異性58%-91%是膿毒癥的分級診斷標準之一在評判疾病嚴重程度，預后和治療監測中，比其他參數更好PCT監測的臨床意義是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94 %CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應蛋白（CRP） 是由人體肝臟合成分泌的一種C-多糖蛋

10、白, 由5個多肽鏈亞單位組成, 是急性感染反應的一個極其靈敏的指標，正常范圍為010 mg/L 。正常狀態下CRP在人體內的含量很低, 當炎癥反應發生時, 巨噬細胞釋放出白細胞介素, 刺激肝細胞合成CRP。CRP測定-有助于重癥感染的早期識別C反應蛋白（CRP） 是CRP有激活補體的作用, 并能與細菌、真菌等多糖類物質結合, 還可以釋放炎癥遞質、促進吞噬作用。但慢性嚴重、梗死、創傷、外科手術等原因同樣能造成CRP濃度升高, 且CRP的半衰期比較短, 在體內存留的時間短暫, 因此CRP作為診斷指標的特異性并不理想。CRP的臨床特點CRP有激活補體的作用, 并能與細菌、真菌等多糖類物質結合,9 m

11、mol/L 的 患者，其病死率也較乳酸低于2.表明膿毒癥極其不可能表明膿毒癥極其不可能是鑒別SIRS和膿毒癥最好的指標，靈敏度高達64%-94 % 同時具有最高的特異性58%-91%正常狀態下CRP在人體內的含量很低, 當炎癥反應發生時, 巨噬細胞釋放出白細胞介素, 刺激肝細胞合成CRP。呼 吸 20min or PCO2 32 mmHg從危重病急救醫學的角度講, 威脅生命的感染為重癥感染；重癥感染臨床常見病種中樞神經系統感染如化膿性腦膜、腦膜炎等由致病生物在機體內生長繁殖, 引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染。軟組織感染或多發性膿腫 (腦、 肺、 肝、

12、胸腔、 腹腔等)并發器官功能衰竭或微循環障礙各臨床專業對重癥感染的概念有不同的認識，甚至對重癥感染的概念也有不同理解。在評判疾病嚴重程度，預后和治療監測中，比其他參數更好心血管系統感染主要是感染性心內膜炎表現并不是感染的預測指標，并且患者剛進CRP和PCT聯合檢測臨床意義血清CRP的水平與組織創傷嚴重程度呈正相關, 對炎癥反應的敏感度較高，達 68% 92% ，但特異度較低，對細菌感染僅為 40% 67%。PCT在診斷重癥患者感染時敏感度和特異度分別達 77% 和 79%，并且可作為調整抗感染藥物的參考依據，用于指導抗生素管理，但在接受免疫治療、移植抗宿主病及大手術后患者中應用受限。 研究證明

13、CRP和PCT聯合檢測可以提高重癥感染早期診斷的準確性（92.8%）, 顯著高于任意一項指標單獨檢測的準確率。9 mmol/L 的 患者，其病死率也較乳酸低于2.CRP和障礙 或組織低灌注從危重病急救醫學的角度講, 威脅生命的感染為重癥感染；PCT-反映膿毒癥患者預后CRP有激活補體的作用, 并能與細菌、真菌等多糖類物質結合, 還可以釋放炎癥遞質、促進吞噬作用。因而臨床上常監測乳酸水平判斷機體組織是否存在缺氧，相對于尿量、心率、血壓等指標，血乳酸在感染性休克出現早期即可發生明顯異常，因而對感染性休克患者常作為常規監測指標。快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值5 mmol/L 的患者升高一倍。CRP測定-有助于重癥感染的早期識別是膿毒癥的分級診斷標準之一在6-24小時后測PCT，然后是每日監測病死率 30%70%。白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不 升高，不能客觀的反應感染的真實情況“金標準”，耗時長，存在較多假陰性，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率重癥感染診斷現狀：臨床診斷方法重癥感染患者組織細胞因為感染呈現微循環障礙及細胞代謝失衡，主要表現為組織細胞缺氧、