1、神經內科抑郁的快速診斷與治療 紅河州第三人民醫院楊明輝神經內科抑郁的快速診斷與治療 紅河州第三人民醫院目 錄一、 神經內科常見疾病的抑郁二、 抑郁的快速識別與診斷三、 抑郁的藥物治療目 錄一、 神經內科常見疾病的抑郁一、神經內科常見疾病的抑郁神經內科就診經典“三大主訴”頭 痛頭 暈失 眠神經內科抑郁 神經內科疾病+憂郁狀態 藥物性憂郁 抑郁癥一、神經內科常見疾病的抑郁神經內科就診頭 痛頭 暈失 眠神經（一）卒中后抑郁病因：多源性。DSM-分類標準中，卒中被列為是“直接”導致抑郁的原因之一。一些試驗證據認為，缺血性腦損傷破壞了與情感調節有關的膽堿能通路或神經環路，從而“直接”導致抑郁。目前有爭議

2、，反對者認為社會心理機制是其病因；易發因素：卒中病灶在左側額葉者易發生抑郁，抑郁評分與病灶范圍大小成正比；與患者人格特征、社會支持系統、既往憂郁史有關；高峰期：抑郁發病高峰出現在卒中后16個月；危險因素：卒中后抑郁與殘疾率、認知障礙和自殺率及死亡率的增加有關。（一）卒中后抑郁（二）阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁流行病學資料提示：在輕、中度癡呆者中常有情感癥狀，而在重度癡呆中則少見；病因：未明，AD中發生抑郁涉及到相關的神經遞質系統變化。（二）阿爾茨海默氏病（AD）中的抑郁流行病學資料提示：在輕、（三）癲癇伴發的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復發作的癲癇患者中，抑郁癥的患病率為2055%；癲癇

3、患者的自殺率比普通人群高10倍，在癲癇患者的死因中，自殺比例最高。（三）癲癇伴發的抑郁癲癇與抑郁癥的共病率高，在反復發作的癲癇（四）頭痛與抑郁頭痛病人抑郁癥的發病率高，伴發抑郁癥的頭痛病人相當多，抑郁癥的發病率隨頭痛的加重而增加；持續性頭痛病人伴發抑郁癥的較多，此外，女性頭痛病人容易伴發抑郁癥，年齡越大，越容易發生抑郁癥；5-HT水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處，都有5-HT水平的下降，治療學上也得到驗證，使用SSRI治療都能取得顯著的療效；在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等；（四）頭痛與抑郁頭痛病人抑郁癥的發病率高，伴發抑郁癥的頭痛頭痛和抑郁

4、癥在臨床上可呈現為因果關系抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥。最能說明兩者互為因果關系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標準之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發的抑郁癥相互重疊。頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現為因果關系（五）頭暈與抑郁研究顯示：主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥，或存在共病；具有情緒障礙的頭暈患者中加重軀體主訴、致殘率增加、依從性降低；抑郁癥患

5、者中常伴有主觀性頭暈。心身連結（五）頭暈與抑郁研究顯示：主觀性頭暈患者中患有抑郁癥、焦慮癥特 點：輕度抑郁較多；“掩飾”憂郁或不認識到自己有憂郁；軀體癥狀主訴多；多個軀體癥狀可能預示憂郁；憂郁焦慮共病。特 點：輕度抑郁較多；二、抑郁的快速識別與診斷（一）初篩1、簡短的三問法 （1）是否有睡眠不好？（2）是否有心煩不安或失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢査都沒有發現能夠解釋的原因。二、抑郁的快速識別與診斷（一）初篩2、90秒4問題詢問法2、90秒4問題詢問法1、病人健康問卷（PHQ-9）的評分及治療建議04分 ： 沒有抑郁 ；59分： 輕度抑郁 ：觀察，隨訪；1014分：中度抑郁：心理

6、咨詢，隨訪和/或藥物治療；1519分：中重度抑郁：藥物治療和/或心理治療；2027分：重度抑郁：立即首先選擇藥物治療，建議轉診。（三）量表初查1、病人健康問卷（PHQ-9）的評分及治療建議04分 ：2、漢密爾頓憂郁量表2、漢密爾頓憂郁量表神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件7分：無抑郁癥狀；17分：輕中度抑郁；24分：重度抑郁。結 果 解 釋7分：無抑郁癥狀；結 果 解 釋精神檢查抑郁癥的檢查與詢問1.你有早醒嗎？ 許多病人因為失眠來就診，注意詢問病人失眠的主要表現是入睡困難、眠淺多夢、

7、易驚醒，還是早醒（凌晨23點便醒來，再入睡困難）。早醒往往是抑郁癥病人的特征性癥狀之一。2.你這段時間的情緒（精神狀態）如何？ 病人來就診時大多是以軀體不適為主訴，但醫師在了解了有關軀體癥狀等病史后，應注意詢問一下病人的情緒或精神狀態。因為病人很少會將自己的軀體癥狀與心理問題聯系在一起；同時，病人也不習慣于在就診時主動敘述自己的心理苦惱。不過，如果醫生主動詢問的話抑郁癥病人會敘述自己的內心感受和想法，甚至會在就診時表現出悲泣、痛苦和流淚。精神檢查抑郁癥的檢查與詢問1.你有早醒嗎？抑郁癥的檢查與詢問3.你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？ 許多抑郁癥病人在就診時會敘述自己跟以前的自己大不一樣，好像變

8、了一個人對許多事情喪失興趣，工作被動、思維、反應遲緩（腦筋動不出）、精力、能力缺乏、喪失信心。4.你是否感覺到沒有意思或有時會想到活下去沒意思嗎？ 對于有情緒低落或悲傷的病人，注意要詢問是否有過輕生或消極念頭，這對于抑郁癥的診斷和治療非常重要。有些醫生擔心主動詢問病人有無消極、自殺想法會傷害病人的自尊心或會提醒病人去自殺。抑郁癥的檢查與詢問3.你感覺自己跟以前相比有什么兩樣？抑郁癥的檢查與詢問5.注意“察言觀色” 詳細詢問病史有助于臨床診斷，但臨床醫師在診療過程中仔細觀察病人的言談舉止和面部表情，以及覺察病人內心的情感活動亦很重要。如病人敘述病史時的愁眉苦臉、嘆息、流露出的悲觀、自責和絕望等，

9、這些非言語性的行為活動表現有時更能真實地反映病人的情感。抑郁癥的檢查與詢問5.注意“察言觀色”抑郁心境 缺乏精力 遲滯 缺乏興趣無樂趣 絕望 無助 無價值 自罪感- 激越焦慮緊張不安恐懼強迫疼痛厭食便秘惡心頭暈胸悶疲乏睡眠障礙情緒低落動力缺乏癥狀 軀體癥狀 焦慮癥狀抑郁的癥狀分布- 激越疼痛情緒低落 軀體癥狀 焦慮癥狀抑郁的 持續2周以上 持續2周以上患者情況 抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：反復出現的疲勞感嚴重的軀體疾病(神經系統、內分泌系統 、心血管疾病、腫瘤)查無實據的多種軀體癥狀早先曾患過抑郁癥服用某些藥物(抗精神病藥、抗癲癇藥、抗結核病藥、降壓藥、糖皮質激素、抗帕金森病藥等)(T

10、ylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983)患者情況 抑郁癥識別的因素可能為抑郁癥的信號：(Tyl（四）抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低，自責，內疚聯想困難，或自覺思考能力下降反復出現想死的念頭，或自殺、自傷睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多食欲降低，或體重明顯減輕性欲減退癥狀：以情緒低落為主，并至少有下述癥狀中的4 項（四）抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)喪失興趣、無愉快感癥狀 抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)嚴重度：社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病

11、程：至少持續 2 周 抑郁癥的診斷標準(CCMD-3)嚴重度：三、藥物治療原則全面評估：結合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療的必要性、安全性、有效性進行評估，評估的主要內容包括：軀體疾病及其治療藥物的影響、抑郁的程度、精神藥物治療的獲益/風險、治療的耐受性/依從性及監測措施等。基本策略：選擇適宜的藥物有效控制原發疾病建立治療聯盟：有效溝通，知情同意綜合治療個體化治療：精神藥物治療的選擇依據患者的年齡、所患軀體疾病的性質、嚴重程度、癥狀特點、治療藥物以及患者對精神藥物的耐受性及藥費負擔等因素。（一）原則三、藥物治療原則全面評估：結合軀體狀況、心理狀況，就藥物治療短期：“有效”12周癥狀減輕或1個月

12、內情緒有好轉中期:“癥狀消失” 減少復燃/復發的危險長期:“康復” 恢復正常狀態預防復發 6- 8周急性期4-6月6-9 月 維持期 鞏固期（二）抑郁治療的目標緩解或消除癥狀，減輕對軀體健康的影響重建治療信心，提高對治療的依從性提高生活質量，恢復社會功能短期：中期:長期: 6- 8周急性期4-6月6-9 （三）抑郁的類型與治療重度抑郁中度抑郁輕度抑郁在專科治療在綜合醫院可給予有效治療（三）抑郁的類型與治療重度抑郁在專科治療在綜合醫院可氟西汀帕羅西汀舍曲林伏氟沙明西酞普蘭 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀黛力新TCAMAOI抗驚厥藥（四）主要的抗抑郁藥物SSRI選擇性5-HT再攝取阻滯劑S

13、ARI 5-HT2受體拮抗劑/再攝取抑劑（四環類）SNRI5-HT與NE再攝取抑制劑NASSANE與特異性5-HT受體拮抗劑NDRI /NARI DA與NE再攝取抑制劑Others其他氟西汀 曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮度洛西汀（四）主要的抗抑郁癥單一藥物治療SSRI SNRI NaSSA或TCA減藥或換藥加量鞏固治療46個月換用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA繼續治療換用另一種SSRI,如無效，換用SNRI或SaSSA,若仍無效可用TCA維持原劑量6-9個月心境穩定劑換用另一類型抗抑郁藥物聯合用藥繼續治療ECT部分緩解或無效出現嚴重不良反應完全緩解無效有

14、效有效有效有效無效完全緩解無效有效無效抑郁癥藥物治療指南抑郁癥單一藥物治療減藥或換藥加量鞏固治療換用另一種SSRI繼抗抑郁全程藥物治療策略急性期 快慢組合用藥維持治療期 減量停藥全程治療鞏固期單一用藥抗抑郁全程藥物治療策略急性期 快慢組合用藥維持治療期 減（五）用藥注意事項 藥物宜小劑量開始逐步遞增 治療早期可以酌情聯用苯二氮革類藥物 及時調整藥物劑量，及時處理藥物不良反應（五）用藥注意事項 藥物宜小劑量開始逐步遞增心臟直立性低血壓 高血壓心傳導阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 持續勃起中樞神經系統眩暈 頭痛 震顫鎮靜 嗜睡 失眠認知損害 神經質 食欲不振 飽感胃腸道惡心 便秘 消化不良嘔吐 腹瀉自主神經系統口干 尿潴留視力模糊 多汗（六）抗抑郁劑治療可能引起的副反應心臟泌尿生殖器中樞神經系統胃腸道自主神經系統（六）抗抑郁劑治藥物劑量增減策略減量停藥緩慢逐漸增加直至痊愈起始劑量較低；逐漸增加劑量藥物劑量增減策略減量停藥緩慢逐漸直至痊愈起始劑量較低；神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件神經內科抑郁的快速識別與治療教材課件與 同 道 共 勉1.尋找疾病本質的過程是艱難的,但在找到本質之前，不可忽視對關鍵癥狀的處理；2.知道