1、“獲益”還是“凈獲益”從指南變遷看acs的抗凝治療_呂樹錚“獲益”還是“凈獲益”從指南變遷看acs的抗凝治療_呂樹ACS的發(fā)病機(jī)理Plaque RupturePlatelet AggregationOcclusive ThrombusMICK-MB&= MITroponinMicrovascularObstructionSimoons ML, et al. Lancet 1999; 353: II-26.2ACS的發(fā)病機(jī)理Plaque RupturePlatelet“獲益”還是“凈獲益”從指南變遷看acs的抗凝治療_課件“獲益”還是“凈獲益”從指南變遷看acs的抗凝治療_課件抗栓治療靶目標(biāo)包括

2、凝血酶、血小板和纖維蛋白Tissue factorPlasma clottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlatelet aggregationConformational activation of GP IIb/IIIaCollagenThromboxane A2ADPATAspirinClopidogrelPrasugrelAZD6140GP IIb/IIIainhibitorsBivalirudinFactorXaLMWHHeparinFondaparinuxTRAAntiplateletAnticoagula

3、tionAT5抗栓治療靶目標(biāo)包括凝血酶、血小板和纖維蛋白Tissue fACS治療方式和藥物的選擇Antiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel / ticlopidine IV GP IIb/IIIa inhibitorsRevascularization therapy PCI CABGAnticoagulant therapy Enoxaparin Bivalirudin Rivaroxaban Fondaparinux UFH6ACS治療方式和藥物的選擇Antiplatelet ther早期介入和保守治療對預(yù)后的比較7早期介入和保守治療對預(yù)后的比較7早

4、期介入和保守治療對預(yù)后的比較8早期介入和保守治療對預(yù)后的比較8平衡抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險 ACS抗凝治療強調(diào)臨床凈獲益要權(quán)衡療效和安全性，臨床凈獲益是最重要的對出血風(fēng)險進(jìn)行評估， 識別缺血事件，出血事件和基本的危險因素選擇基于充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗凝藥物GRACE試驗:大出血預(yù)測因子的多變量分析Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004單獨使用LMWH9平衡抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險GRACE試驗:大出血預(yù)測因子的缺血事件的危險因素新近發(fā)生的ACS新近完成的PCI停OAT后復(fù)發(fā)ACSLVEF25mm病變血管2個出血事件的危險因素既往有出血史反復(fù)

5、發(fā)作的出血性潰瘍顱內(nèi)手術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)需作廣泛分離的手術(shù)基本危險因素老年人女性肥胖心力衰竭腎功能衰竭并存疾病平衡抗栓治療的獲益和出血風(fēng)險識別缺血事件，出血事件和基本的危險因素10缺血事件的危險因素出血事件的危險因素基本危險因素平衡抗栓治療2007年ACC/AHA、ESC公布針對ACS的新治療指南ACC/AHA UA/NSTEMI治療指南ESC NSTE-ACS診斷和治療指南112007年ACC/AHA、ESC公布針對ACS的新治療指南2007年ACC/AHA和ESC新指南啟示錄指南更新的必要性指南更新的內(nèi)容和依據(jù)危險評估.vs.治療策略循證證據(jù).vs.治療選擇ESC和ACC/AHA指南的差

6、異結(jié)論122007年ACC/AHA和ESC新指南啟示錄指南更新的必要ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制訂指南旨在為醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行臨床決策時提供幫助，而臨床工作中指南也的確是治療NSTE-ACS的重要而有效的武器。2002年至今，NSTE-ACS取得了令人矚目的進(jìn)展大量高質(zhì)量的大型隨機(jī)對照試驗陸續(xù)涌現(xiàn)，對于臨床實踐產(chǎn)生諸多影響不斷改進(jìn)對ACS的認(rèn)知改變ACS防治的藥物和器械療效評價13ACC/AHA和ESC指南更新的必要性制訂指南旨在為醫(yī)務(wù)工2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同點 (1)修訂了 MI的定義 (肌鈣蛋白水平增高被認(rèn)為是 “金標(biāo)準(zhǔn)”)兩個指南均強調(diào)危

7、險分層的多標(biāo)記途徑重視危險評估 (GRACE, TIMI, PURSUIT)謹(jǐn)慎評估新的抗缺血治療藥物;對于應(yīng)用抗血小板治療的適宜類型和時機(jī)均進(jìn)行了嚴(yán)格的定義.Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.142007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南特別針對老年患者和糖尿病患者給予了建議女性患者應(yīng)與男性患者接受相同的治療重視生活方式干預(yù)關(guān)注針對危險因子的長期治療策略對出血危險進(jìn)行評估; 監(jiān)測血小板計數(shù); 防治出血;避免輸血監(jiān)測腎功能

8、，當(dāng)GFR 30 mL/min/1.73 m2時，通過腎臟清除的藥物應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整評估所有心梗后患者的功能情況Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.2007 ESC 和ACC/AHA NSTE ACS 指南共同點 (2)15特別針對老年患者和糖尿病患者給予了建議Bassand JP,心肌梗死新分類分類描述1與原發(fā)冠脈事件相關(guān)的自發(fā)心肌梗死(MI) ，如斑塊腐蝕和/或破裂、裂隙或斷裂2MI 繼發(fā)于因氧供需失衡所導(dǎo)致的缺血, 上述情況可發(fā)生于冠脈

9、痙攣、栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓 3突發(fā)意外的心源性死亡，包括心跳驟停，通常有提示心肌缺血的臨床癥狀，合并可疑的新ST段抬高；或新LBBB；或有病理或血管造影證據(jù)的新鮮冠脈血栓在缺乏可信的生物標(biāo)記物的情況下 4a與PCI相關(guān)的MI4b與有記錄的支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI5與CABG手術(shù)相關(guān)的MIThygesen K et al. Circulation 2007; available at: . 16心肌梗死新分類分類描述1與原發(fā)冠脈事件相關(guān)的自發(fā)心肌梗死(M2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-基于危險評估，分層治療CLASS IIa1. Use of risk-stra

10、tification models, such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard totreatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACS172007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-基于危險評估，分層治療Rec

11、ommendation I-AESC 2007AHA / ACCAHA / ACC 2007AHA / ACC 2007 UA/NSTEMI診治流程High / intermediate risk InvasiveLow risk Conservative182007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-新型抗凝藥物列入指南推薦ACC/AHA、ESC指南推薦抗凝治療藥物依諾肝素（Enoxaparin）普通肝素（unfractionated heparin）磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）比伐盧定（Bivalirudin）192

12、007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-抗凝治療選擇更明確2002年抗凝治療建議 在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，可選用LMWH或UFH（IA）2007年抗凝治療建議 在抗血小板的基礎(chǔ)上抗凝治療，選用依諾肝素或UFH均為IA類證據(jù)。對于高出血風(fēng)險的保守治療患者，選擇磺噠肝癸鈉較好（IB）2004年抗凝治療建議與安慰劑和UFH相比：LMWH能減少晚期缺血事件，改善術(shù)后冠脈通暢率，用于替代 UFH2007年抗凝治療建議溶栓再灌注治療推薦使用的有確切療效的抗凝藥物包括： UFH 、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉2007 ACC/AHA UA/NST

13、EMI2007 ACC/AHA STEMI依諾肝素是唯一被列入ESC和ACC/AHA指南的LMWH202007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù) -抗凝治療選擇更明確UA/NSTEMI指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確 -薈萃分析依諾肝素對比UFH療效的6項研究Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.212007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù) -2007年ACC/AHA

14、和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù) -抗凝治療選擇更明確STEMI 指南更新依據(jù)依諾肝素抗凝優(yōu)勢明確 -薈萃分析依諾肝素對比UFH療效的6項研究臨床凈獲益： 30天時的死亡/再發(fā)心梗/嚴(yán)重出血Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub 2007 Jun 28. 222007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù) -2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-延長抗凝未被推薦ACC/AHA指南對于延長抗凝的建議對于出院后延長LMWH治療與急性期抗凝相比，目前的試驗研究提示無獲益或未帶來進(jìn)一步獲益最終，對于延長抗凝治療暫未納入治療推薦建議Bassand JP,

15、 et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.232007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-抗凝藥物不宜交叉ACC/AHA指南對于抗凝交叉的建議從PCI前到整個PCI治療過程中應(yīng)維持一致的抗凝用藥ESC指南對于抗凝交叉的建議無論應(yīng)用哪種抗凝藥物，在PCI治療過程中應(yīng)維持初始用藥，使用磺達(dá)肝癸鈉者，可加用標(biāo)準(zhǔn)劑量的UFH（50-100IU/kg，靜推）242007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)-

16、ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BIA磺達(dá)肝癸鈉 IAIBUA/NSTEMI 保守治療的抗凝治療推薦25ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BUA/NSTEMI緊急PCI的抗凝治療推薦ESC指南ACC/AHA指南UFHICIA依諾肝素IIa-BIA磺達(dá)肝癸鈉未推薦 IB比伐盧定IBIB26UA/NSTEMI緊急PCI的抗凝治療推薦ESC指南ACCESC指南將依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉的推薦解讀ESC保守治療中的抗凝藥物推薦級別基于磺達(dá)肝癸鈉療效/安全性方面優(yōu)于依諾肝素OASIS研究設(shè)計依然存在爭論在指南中被指出的SYNERGY研究“依諾肝素療效優(yōu)于UF

17、H，而出血多于UFH”這一對依諾肝素出血風(fēng)險的質(zhì)疑已經(jīng)被指南中指出的“抗凝藥物不宜交叉使用”來解釋而且，出血可通過依諾肝素推薦的劑量調(diào)整方案和事先對患者進(jìn)行出血風(fēng)險評估，降到最低27ESC指南將依諾肝素和磺達(dá)肝癸鈉的推薦解讀ESC保守治療中的ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療新的證據(jù)28ACS抗凝治療：NSTE-ACS非介入性治療新的證據(jù)28NSTE ACS的患者, 胸部不適 60, ST段 , 心臟標(biāo)記物磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg SC 每天一次OASIS-5 研究ASA, 氯吡格雷, GP IIb/IIIa, 按當(dāng)?shù)嘏R床操作計劃插管隨機(jī)依諾肝素1 mg/kg SC 每天二次療效: 死

18、亡, MI, 第9天的難治性缺血: HR 1.01 (0.90-1.13)安全性: 第9天的大出血: HR 0.53 (0.45 0.62) 結(jié)果PCI 6 h, IV UFH伴IIb/IIIa 65 U/kg不伴 IIb/IIIa 100 U/kgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mg 伴IIb/IIIa5.0 mg不伴 IIb/IIIa N = 20,07829NSTE ACS的患者, 胸部不適 24小時磺達(dá)肝癸鈉O9天時-磺達(dá)肝癸鈉組死亡/MI/缺血反復(fù)發(fā)作的發(fā)生率與依諾肝素組相似OASIS 5研究： -依諾肝素.vs.新型抗凝藥物，療效相當(dāng)309天時-磺達(dá)肝癸鈉組死亡/MI/

19、缺血反復(fù)發(fā)作的發(fā)生率與依諾肝9天時-磺達(dá)肝癸鈉組嚴(yán)重出血的發(fā)生比依諾肝素組低 總出血 嚴(yán)重出血 TIMI嚴(yán)重出血 輕微出血OASIS-5 研究：安全性終點319天時-磺達(dá)肝癸鈉組嚴(yán)重出血的發(fā)生比依諾肝素組低 總OASIS 5中： 30天時， 磺達(dá)肝癸鈉組PCI患者導(dǎo)管內(nèi)血栓危險高于依諾肝素事件依諾肝素磺達(dá)肝癸鈉P值冠脈并發(fā)癥8.6%9.6%0.18急性血管閉塞1.1%1.5%0.20假性動脈瘤1.6%1.0%0.039血管穿刺處并發(fā)癥8.1%3.3%0.0001大血腫4.4%1.6%6小時的患者額外加用UFH的方案質(zhì)疑加用UFH 與依諾肝素組出血增多相關(guān)?Bassand JP, et al.

20、Eur Heart J. 28:1598-1660.OASIS 5 促進(jìn)了新指南對磺達(dá)肝癸鈉的推薦，但研究設(shè)計中給藥方案、時機(jī)以及出血定義方面的不足也引發(fā)了學(xué)術(shù)界爭論，以及ACC/AHA指南和ESC指南治療對治療推薦的差異33解讀OASIS5 UFH的“保護(hù)作用”?觀察結(jié)果Bass解讀OASIS5Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.OASIS 5提醒我們要避免出血、改善療效、降低死亡率OASIS 5 reminds us of need to avoid bleeding, potentially improving effic

21、acy and reducing mortality-Cannon還存在的問題：出血定義、給藥、以及在OASIS 5中與PCI相關(guān)的問題Questions remain re: bleeding definitions, dosing, and problems related to PCI in OASIS 5-FergusonFondaparinux概念總的看上去不錯，看上去有希望Fondaparinux concept has always made sense and looks promising-Krumholz34解讀OASIS5Anderson JL, et al. CACS抗

22、凝治療：STE-ACS非介入性治療新的證據(jù)35ACS抗凝治療：STE-ACS非介入性治療新的證據(jù)35普通肝素和LMWH作為ST段抬高、阿司匹林治療的急性心?；颊叩娜芩ㄝo助治療一項隨機(jī)試驗的薈萃分析結(jié)論：阿司匹林治療的STEMI患者接受溶栓處理，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再?；蛩劳?。與安慰劑相比，LMWH治療48天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達(dá)10%，LMWH直接和UFH相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下LMWH應(yīng)作為首選抗凝治療。Circulation. 2005;112:3855-3867STE-ACS非介入性治療新的證據(jù)普通肝素和LMWH作為ST段抬高、阿

23、司匹林治療的急性心?；颊?ExTRACT TIMI 25 結(jié)論:依諾肝素與UFH相比,對STEMI行溶栓治療患者,無論PCI與否,均可 顯著獲益( 降低30天時的死亡或心梗復(fù)發(fā) 17% )綜合有效性-安全性: 依諾肝素治療優(yōu)于UFH策略.OASIS 6結(jié)論:應(yīng)用戊聚糖鈉相對與安慰劑/UFH, 30天時的死亡/非致死性MI的相對危險度降低14%.此相對危險度降低降低的利益知道3-6個月仍然存在.在第9天時,嚴(yán)重出血較安慰劑有減少趨勢.嚴(yán)重出血的各項組成在兩組間沒有顯著區(qū)別,尤其是顱內(nèi)出血,兩組無區(qū)別,但是戊聚糖鈉組急性心包填塞的發(fā)生率明顯降低.STE-ACS非介入治療新的證據(jù)37 ExTRACT

24、 TIMI 25 結(jié)ExTRACT - TIMI 25Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 25N Engl J Med. 2006 Apr 6; 354(14):1477-88STE-ACS非介入治療新的證據(jù)38ExTRACT - TIMI 25STE-ACS非介入治療STE-ACS非介入治療新的證據(jù)STEMI 6 小時符合溶栓指征醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (TNK,TPA, rPA

25、, SK)普通肝素60 U/kg 負(fù)荷劑量12 U/kg/h 維持 48 小時以上 依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院)CrCl 30: 1.0 mg/kg q24 h雙盲雙模擬期30天隨訪主要有效性終點：死亡或非致命性心梗主要安全性終點：TIMI嚴(yán)重出血事件阿司匹林 (ASA)97 % 在溶栓治療開始30min內(nèi)接受了研究藥物治療， 中位住院時間10天N=20,506TNK: Tenecteplase; TPA: Tissue plasminogen activat

26、or; rPA: Reteplase; SK: Streptokinase; UFH: Unfractionated heparin; CrCl: Creatinine clearance STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction;MI:Myocardialinfarction; TIMI:Thrombolysis in Myocardial Infarction39STE-ACS非介入治療新的證據(jù)STEMI 6 與UFH相比依諾肝素顯著降低主要終點事件（死亡或非致命性心梗)17*ITT: Intent-to-treat相對風(fēng)險: 0.

27、83 (0.770.90)p0.001 依諾肝素普通肝素051015202530天03691215主要終點事件 (%)相對風(fēng)險: 0.90(0.801.01)p=0.08 相對風(fēng)險: 0.77(0.71 0.85)p0.00148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17% 2 8 并且依諾肝素的顯著優(yōu)勢在早期（48小時）即顯示出來n=10,256n=10,22340與UFH相比依諾肝素顯著降低主要終點事件（死亡或非致命性心相對風(fēng)險: 0.81 (0.750.87)p0.0001 依諾肝素普通肝素051015202530天03691215次級終點

28、(%)相對風(fēng)險: 0.88 (0.790.98)p=0.02 相對風(fēng)險: 0.74(0.68 0.80)p0.000148 h 8 天11.7%14.5%5.3% 6.1% 8.5% 11.6% 依諾肝素的顯著優(yōu)勢在早期（48小時）即顯示出來(次要終點:死亡、非致命MI、或緊急血運重建) 280 事件n=10,256n=10,22341相對風(fēng)險: 0.81 (0.750.87)依諾肝素普通肝素30天終點：依諾肝素策略顯示優(yōu)于普通肝素EnoxaparinUFH 17% 8% 33% 26% 53% 27% 相對風(fēng)險p-值0.830.0010.920.110.670.0010.74 0.0011.

29、530.0011.270.14患者 (%)127.54.52.81.40.79.96.932.12.10.802468101214致命性/MI死亡非致命性MI緊急血運重建TIMI MajorBleedICH普通肝素依諾肝素4230天終點：依諾肝素策略顯示優(yōu)于普通肝素Enoxapari在預(yù)先定義的各個亞組中，依諾肝素組顯示出一致的療效患者人數(shù)年齡（歲）757517,9472,532性別男性女性15,6964,783梗死部位前壁其他8,93311,400溶栓藥物鏈激酶纖維蛋白特異性4,13916,283治療開始時間中位時間中位時間9,89910,394糖尿病無有17,1893,060MI既往史無有

30、17,7452,659總計20,4790.51相對風(fēng)險2依諾肝素更優(yōu)普通肝素更優(yōu)2067.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0風(fēng)險降低（）依諾肝素普通肝素The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edg

31、es represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line出現(xiàn)終點事件的患者 (%)43在預(yù)先定義的各個亞組中，依諾肝素組顯示出一致的療效患者人數(shù)接受PCI的患者，依諾肝素與UFH相比，降低30天死亡/非致命性心梗的風(fēng)險達(dá)23%同時不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險!事件發(fā)生率（）13.811.4絕對風(fēng)險下降23絕對風(fēng)險下降16P值0.0010.0004n=4676(23%)n=15,223(75%)P值0.0010.56n=4676(23%)n=15,223(75%)在接受PCI的患者中，依諾肝素與普通肝素相比，能降低死亡/非致命性心

32、梗的風(fēng)險23%, 同時不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險44接受PCI的患者，依諾肝素與UFH相比，降低30天死亡/非30天結(jié)果: 氯吡格雷聯(lián)合依諾肝素療效更好事件發(fā)生率（）12.211.4絕對風(fēng)險下降15絕對風(fēng)險下降24P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)4530天結(jié)果: 氯吡格雷聯(lián)合依諾肝素療效更好事件發(fā)生率（）30天 TIMI嚴(yán)重出血依諾肝素相對普通肝素較高,但是顱內(nèi)出血的風(fēng)險兩組無差異 依諾肝素 (n=10,176)普通肝素 (n=10,151)p0.0001 p0.0001 p=0.14 2.10.81.41.80.72.6010嚴(yán)重出血*輕度出血顱內(nèi)出血患

33、者 (%)*嚴(yán)重出血包括顱內(nèi)出血4630天 TIMI嚴(yán)重出血依諾肝素相對普通肝素較高,但是顱內(nèi)出依諾肝素與UFH相比出血風(fēng)險較高，但這種嚴(yán)重出血的發(fā)生率是既往研究中最低的% 嚴(yán)重出血的患者住院時間(薈萃分析)30 天ExTRACT-TIMI 25住院時間(薈萃分析)30 天ExTRACT-TIMI 25普通肝素低分子肝素6項隨機(jī)對照臨床研究的薈萃分析 Eikelboom Circulation 20051普通肝素依諾肝素ExTRACT-TIMI 25 44%36%1 Eikelboom JW et al. Circulation 2005;112:38556747依諾肝素與UFH相比出血風(fēng)險較

34、高，但這種嚴(yán)重出血的發(fā)生率是有效性和安全性回顧：30天的臨床凈獲益顯示依諾肝素具有顯著的優(yōu)勢 11.250.90.8死亡 / 非致命性 MI / 非致命性 顱內(nèi)出血死亡 / 非致命性MI / 非致命性嚴(yán)重出血死亡 / 非致命性心梗 / 非致命性卒中依諾肝素更好普通肝素更好相對風(fēng)險普通肝素 (%)依諾肝素 (%)相對風(fēng)險下降 (%)12.3 10.11812.8 11.01412.2 10.11748有效性和安全性回顧：30天的臨床凈獲益顯示依諾肝素具有顯著每1000例接受依諾肝素治療的患者, 減少缺血事件28次，僅增加4次TIMI非致命性出血風(fēng)險-15-7-64-20-15-10-505事件

35、/ 1000 患者非致命性心梗緊急血運重建死亡TIMI 嚴(yán)重出血(非致命)(不增加非致命性顱內(nèi)出血)49每1000例接受依諾肝素治療的患者, 減少缺血事件28次，與普通肝素相比，依諾肝素可使死亡/MI/非致命性的致命卒中的事件發(fā)生率絕對值降低2.2%A 2.2% absolute difference in death/MI/nonfatal disabling stroke favoring enoxaparin對于嚴(yán)重出血事件，普通肝素組的發(fā)生率絕對值降低1.7%Factor in major bleeding, favoring UFH at 1.7% absolute differen

36、ce復(fù)合評分：與普通肝素組相比，依諾肝素組中上述事件發(fā)生率低1.5%：臨床凈獲益Composite score=1.5% absolute fewer patients having any one of those events with enoxaparin: a net clinical benefitEXTRACT TIMI-25:獲益與出血風(fēng)險的比較50EXTRACT TIMI-25:50在STEMI患者中，依諾肝素優(yōu)于普通肝素Enoxaparin compares favorably with UFH in STEMI要注意出血事件Some questions/caution ab

37、out bleeding與普通肝素相比，STEMI的I級推薦應(yīng)該是依諾肝素Enoxaparin appears to be a class I indication for STEMI, as compared with UFHEXTRACT TIMI-25:結(jié)論51EXTRACT TIMI-25:51過去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風(fēng)險。Past studies suggested that LMWH provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price事件曲線第48小

38、時后出現(xiàn)更多問題，此時普通肝素已經(jīng)停用纖溶后可能需要更長時間的抗凝Larger questions raised about event curves at 48 hours, when heparin was discontinuedpossible benefits of prolonging antithrombotic duration following fibrinolysis也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量Also notable that LMWH dose was adjusted in elderlyEXTRACT TIMI-25試驗：提示52過去的研

39、究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出48小時時的直接比較，依諾肝素優(yōu)于普通肝素48小時后持續(xù)使用依諾肝素繼續(xù)獲益Direct comparison at 48 hours favors enoxaparinAdded advantage of continuing longer“與現(xiàn)行的做法相比，延長抗凝治療時間的效果要優(yōu)于較短抗凝治療時間“Compared with what were doing now, longer duration of antithrombin therapy . . . was better than the shorter duration.“E

40、XTRACT TIMI-25:獲益與出血風(fēng)險比較53EXTRACT TIMI-25:53要接受PCI的患者持續(xù)使用依諾肝素出血并發(fā)癥更少 一項有益的發(fā)現(xiàn)Patients who went on to PCI stayed on enoxaparin and did well, with fewer bleeding complicationsa useful finding依諾肝素比普通肝素更方便使用Enoxaparin easier to use than UFH在指南中，依諾肝素的使用應(yīng)是STEMI的I級證據(jù)In the guidelines, use of enoxaparin woul

41、d be a class I indication for STEMI費用：但需要進(jìn)行的實驗室檢查更少 相對便宜Costs: but fewer lab testsrelatively inexpensiveEXTRACT TIMI-25:其它獲益54EXTRACT TIMI-25:54STEMI分層安慰劑UFH第一層第二層N=5658N=6434戊聚糖鈉2.5mg o.d. sc(1st dose IV)X 8 days安慰劑安慰劑o.d. sc(1st dose IV)X 8 days戊聚糖鈉2.5mg o.d. sc(1st dose IV) X 8 days安慰劑靜注 + 滴注24-4

42、8小時UFH靜脈注射60IU/kg + 12IU/ kg 靜滴 24-48hs安慰劑 o.d. sc( 1st dose IV) x 8days12,092 患者STE-ACS非介入治療新的證據(jù)OASIS 6JAMA 2006: DOI:10.1001/jama.295.13.joc60038the Sixth Organization to AssessStrtegies in Acute Ischemic Syndromes不宜使用UFH如非特異性溶栓/未采用溶栓治療可以使用UFH 如特異性溶栓或直接PCI55STEMI分層安慰劑UFH第一層第二層N=5658N=643OASIS 6：30

43、天時死亡/心梗結(jié)果的分析第1層 : 5658 例患者 (47%)安慰劑: 396/2835 例患者 (14%)Fonda: 317/2823 例患者 (11.2%)溶栓4413例患者 (78%)未實施再灌注1357 例患者 (24%)第2層 : 6434 例患者 (53%)UFH : 281/3221 例患者(8.7%) Fonda : 268/3213 例患者 (8.3%)直接PCI 3789 例患者 (59%)未實施再灌注1620 例患者 (25%)溶栓1025 例患者 (16%)UFH : 97/1903(5.1%) Fonda 115/1886(6.1%)如同ExTRACT相對風(fēng)險下降

44、 = 21%(P0.05)相對風(fēng)險下降 = 4% NS對照組: 677/6056例患者 (11.2%)Fonda: 585/6036例患者 (9.7%)相對風(fēng)險下降 = 14%(P0.01)Hazard Ratio =1,2 NS共有12092 例患者UFH : 122/810(15.1%) Fonda 99/810(12.2%)相對風(fēng)險下降 = 19,2% NSUFH : 62/512(12%) Fonda 54/513(10.6%)相對風(fēng)險下降 = 12.2% NS安慰劑 : 102/678 (15.1%) Fonda 83/679( 12.2%)相對風(fēng)險下降 = 19,2% NS 安慰劑 : 294/2206(13.3%) Fonda : 234/2207(10.6%)相對風(fēng)險下降 = 20,2% NS 56OASIS