1、關于兒童抗過敏藥物的應用及嚴重第1頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四內 容抗過敏藥物的應用1嚴重過敏反應的處理24第2頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四過敏性疾病支氣管哮喘變應性鼻炎食物過敏濕疹蕁麻疹眼結膜炎過敏性疾病第3頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第4頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四過敏進程第5頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四兒童過敏性疾病的診斷完整的過敏原特異性診斷應該包括：1.病史及臨床表現2.皮膚試驗3.體外實驗 只有三者一致時才能做出準確的特異性診斷，不能單憑一兩項

2、即做出過敏原的診斷。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四過敏性疾病的治療原則1.避免接觸過敏原2.教育與管理3.藥物治療4.免疫治療（脫敏治療）第7頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗過敏藥物1.針對化學介質的藥物：抗組胺藥、白三烯拮抗劑2.肥大細胞膜穩定劑：酮替芬、色甘酸鈉3.控制或拮抗過敏反應靶組織或靶器官的病理反應： 平滑肌痙攣：2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿類； 組織水腫：鈣劑、路丁、高滲葡萄糖、麻黃素等； 腎上腺素。4.多種復合機制：腎上腺皮質激素（全身或局部）5.針對IgE的藥物：抗IgE抗體6.中藥第8頁，共53頁，2022年，5月20

3、日，9點12分，星期四組胺和抗組胺藥物組胺是介導過敏反應的重要介質之一，以預防方式主要存在于肥大細胞和嗜堿細胞的顆粒中。引起細胞脫顆粒釋放組胺的原因： 過敏原與特異性IgE結合 過敏毒素的作用 多種物理和化學因素直接刺激第9頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四組胺和抗組胺藥物通過不同的受體介導：H1：與過敏反應相關 H2：與胃酸分泌相關。組胺的作用：小血管擴張，血管通透性增加，平滑肌收縮，外分泌活動亢進，刺激感覺神經。抗組胺藥的作用機制：與組胺競爭H1受體，對H2受體則無作用，故嚴格地說應稱為H1受體拮抗劑。第10頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四組胺

4、和抗組胺藥物抗組胺藥只適用于以組胺為主要炎癥介質的速發型變態反應性疾病。新一代抗組胺藥的特異性強，只作用于組胺受體，對其他受體的作用較弱。傳統抗組胺藥的特異性差，除組胺外對其他受體也有作用，故在其他領域也有作用（麻醉、抗暈動、抗焦慮、抗抑郁等）。抗組胺藥的非H1受體效應：抑制介質釋放等。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四組胺和抗組胺藥物根據其對中樞神經系統的作用分類：第一代抗組胺藥：氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等；第二代抗組胺藥：非鎮靜類抗組胺藥 氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那丁、阿司咪唑等；第三代抗組胺藥（改良第二代抗組胺藥）。第12

5、頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第一代抗組胺藥物傳統抗組胺藥或鎮靜類抗組胺藥；多為親脂性的小分子化合物；易透過血腦屏障作用于中樞H1受體而產生明顯的鎮靜作用；2-3小時起效；還具有抗膽堿能、鎮吐等作用；用于感冒復方藥物，如撲爾敏；代表性藥物有：氯苯那敏、苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶、酮替芬等；WHO警告非那根不能應用于2歲以下兒童。第13頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第二代抗組胺藥物非鎮靜類抗組胺藥；由于其不易透過血腦屏障，嗜睡副作用較第一代明顯減弱或消失；起效快，一小時內起效；代表性藥物：氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯汀、特非那定、阿斯咪唑等。第14

6、頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第三代抗組胺藥物此類藥物多為第二代抗組胺藥物的活性產物；主要體現為中樞鎮靜作用進一步減弱，服藥量減少，與第二代療效近似；一般認為該類藥物具有明確的抗炎效能，無中樞鎮靜及心臟毒性作用，其代謝不依賴細胞色素P450酶；代表性藥物：地氯雷他定、左西替利嗪、非索那定等。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗組胺藥的兒童藥代動力學特征在兒童這個特殊人群所進行的抗組胺藥藥代動力學研究很少，尤其是在嬰幼兒。目前臨床應用的40余種抗組胺藥中，僅10余種有兒童的相關研究資料，其中多數為第二、第三代抗組胺藥。第一代抗組胺藥雖然仍廣泛

7、用于兒童，但對其在兒童的藥代謝動力學特點了解甚少，一般認為有以下共同特征：第16頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗組胺藥的兒童藥代動力學特征 口服易吸收，13 h達血藥濃度高峰； 服藥后23 h起效，較第二、第三代抗組胺藥慢；兒童半衰期和作用持續時間較成人短； 所有第一代抗組胺藥均需在肝臟經細胞色素P450酶代謝，因此同時合用P450酶底物（如紅霉素、酮康唑等）或抑制劑可以使抗組胺藥在體內蓄積而產生不良反應。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗組胺藥的兒童藥代動力學特征第二、第三代抗組胺藥的代謝與第一代不盡相同，兒童口服容易吸收，12 h達到

8、血峰濃度，多數在服藥后1 h內起效，作用持續時間長達24 h。大部分第二、第三代抗組胺藥經肝臟首過代謝，需P450酶的參與，但西替利嗪、左西替利嗪和非索非那定則不經肝臟而主要以原型通過尿、糞便排泄。 第18頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗組胺藥物的聯合使用一種效果不好，可以換用另外一類；必要時可以兩種合用：如肝代謝（氯雷他定）+腎排泄（西替利嗪）；第一代可以和第二代合用。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗組胺藥物的副作用中樞抑制作用 引起嗜睡、抑郁、疲乏或注意力不集中等不良反應。長時間使用可影響嬰幼兒認知功能發育和學齡兒童的學習表現。部分

9、兒童可出現與抑制相反的激惹、多動和抽搐等癥狀。抗膽堿作用 使用后常發生H1受體外的其它藥理作用，如口干、視力模糊、心動過速和水鈉潴留等。心臟副作用 由于同時具有抗毒蕈堿和腎上腺能受體阻斷作用，第一代抗組胺藥可引起竇性心動過速、反射性心動過速、QT間期延長等心臟毒性反應。體重增加 賽庚啶尚可作用于5羥色胺受體，長期使用可因食欲增強而增加體重。第20頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四兒童應用抗組胺藥的安全性抗組胺藥是目前治療各種變態反應性疾病的一線藥物。有關第一代抗組胺藥治療過敏性疾病的有效性一直存在爭議，主要原因在于早期所進行的研究存在設計缺陷或無法滿足現代臨床研究的標準，

10、其結果缺乏循證醫學的支持。盡管如此，第一代抗組胺藥目前仍用于治療蕁麻疹、過敏性鼻炎及搶救過敏性休克等，其優勢在于部分第一代抗組胺藥有腸道外劑型（如氯苯那敏、苯海拉明等）且可用于2歲以下嬰兒，其中羥嗪是英國批準用于1歲以下兒童惟一的抗組胺藥。第21頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四白三烯和白三烯受體拮抗劑半胱氨酰白三烯是強有力的炎癥介質；產生于肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核巨噬細胞等；作用：平滑肌收縮，增加粘液分泌，小血管擴張，血管通透性增加，促進嗜酸性粒細胞等炎癥細胞向氣管粘膜游走；白三烯受體拮抗劑（順爾寧）。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，9點1

11、2分，星期四肥大細胞膜穩定劑色甘酸鈉：穩定肥大細胞膜作用，阻止介質釋放。酮替芬：除抗組胺作用外，兼有穩定肥大細胞膜作用。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四抗過敏藥物在兒科疾病中的應用蕁麻疹過敏性鼻炎變應性皮炎支氣管哮喘第24頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四內 容抗過敏藥物的應用1嚴重過敏反應的處理24第25頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四嚴重過敏反應（Anaphylaxis）定義：嚴重的、危及生命的全身或系統性的超敏反應。國內譯為過敏性休克(Anaphylactic shock)。第26頁，共53頁，2022年，5月2

12、0日，9點12分，星期四嚴重過敏反應（Anaphylaxis）第27頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四發生機制一般通過I型變態反應機制誘發，主要由IgE介導的肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放的活性介質和炎性細胞募集所致。亦稱為“過敏引起的嚴重過敏反應”。 對于非免疫機制引起的反應，世界變態反應組織（WAO）建議用“非過敏引起的嚴重過敏反應”代替過去的“類過敏反應”。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四常見誘發原因食物：花生、堅果、牛奶、魚等；藥物：抗生素、肌松藥、放射造影劑、中藥注射劑、乳膠等；昆蟲；特異性免疫治療。第29頁，共53頁，2022年

13、，5月20日，9點12分，星期四嚴重過敏反應的臨床表現數分鐘內出現癥狀，一般在5-30分鐘內達到高峰，偶爾可持續數天。常累及皮膚、呼吸、心血管、胃腸道等多個系統，出現皮疹（全身性蕁麻疹）、氣促、喘息、咳嗽、心動過速、低血壓、腹痛、嘔吐等，嚴重者出現過敏性休克、呼吸窘迫、喉頭水腫引起窒息，甚至導致死亡。部分患者的臨床表現可以為雙相性。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第31頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第32頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四多數嚴重過敏反應，尤其是兒童，具有皮膚癥狀或體征。瘙癢，尤其是手掌、足底、頭部的

14、瘙癢，可能是嚴重過敏反應即將發生的早期征兆，但要注意缺乏皮膚表現并不代表不會進展為嚴重過敏反應。第33頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四鑒別診斷虛脫概念：有的病人突然表現惡心，頭暈，面色蒼白，呼吸表淺，全身出冷汗，肌肉松弛，周身無力，往往突然癱倒在地，有的伴有意識不清，這就是虛脫的表現。當有大量吐瀉，失血和某些不幸因素的強烈刺激等，都會導致心臟和血管的急性功能障礙而引起暫時性虛脫。處理：發現病人虛脫，應立即安置平臥休息。給予溫熱茶水或糖水飲用，并用手指掐壓人中，內關，合谷等穴位。或是針刺合谷，足三里等，都有助于急救病人。經過上述處理，一般很快即可恢復。嚴重者靜脈補液。 第

15、34頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四鑒別診斷暈血癥概念：暈血癥非器質性疾病，而是一種心理疾病，屬于恐懼癥中的一種。暈血癥又叫“血液恐怖癥”，是指病人由于見到血液而產生的暈厥現象，主要表現為頭暈，惡心，目眩，心悸，繼而面色蒼白，出冷汗，四肢厥冷，血壓降低，脈搏細弱，甚至突然意識喪失。處理：施救時應首先將患者平臥，喂飲溫開水或糖水，休息10-15分鐘，一般可以恢復，必要時需給予藥物搶救治療。第35頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四鑒別診斷輸液反應最常見的輸液反應 發熱反應，系靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素

16、引起。發熱反應的臨床表現，主要為發冷、寒戰、面部和四肢發紺，繼而發熱，體溫可達4142。可伴惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、煩躁不安、譫妄等，嚴重者可有昏迷、血壓下降，出現休克和呼吸衰竭等癥狀而導致死亡。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四防治方法（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。 第37頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四 常見的輸液反應類型 1 熱原反應2 熱原樣反應 3 過敏反應 4 細菌

17、污染引起 一時難以鑒別，怎么辦？輸液反應中過敏反應 最易危及生命，按藥物過敏處理。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四致死原因急性呼吸道梗阻循環系統衰竭第39頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四處理流程第40頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四第41頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四迅速治療非常關鍵，首選腎上腺素，其余均為輔助治療腎上腺素：有呼吸和/或循環系統癥狀者應該立即肌注腎上腺素，劑量0.01mg/kg，單次最大劑量0.5mg，需要時5-15分鐘重復使用，并調整劑量至產生臨床效應。如有開放的靜脈通路，

18、則可通過靜脈給藥。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四腎上腺素使用方法肌肉注射英國指南推薦，首選肌肉注射給予腎上腺素，成人劑量為每次0.5mg（即1:1,000的腎上腺素0.5mL），最佳部位為股外側肌。推薦肌肉注射的原因在于：相對更安全；不需要建立靜脈通道；肌肉注射技術容易掌握。另外一篇文獻Anaphylactic shock：mechanisms and treatment。該文獻中提到，在英國是以肌肉注射為首選，而在美國和瑞典等國家，則推薦首選皮下注射。這可能也是咱們國內常用的給藥方式。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，9點12分，星期四腎上腺素使用方法同時文獻中也指出，目前尚沒有證據能夠證明這兩種給藥方式哪種更合適。而這可能也是造成目前腎上腺素給藥方式“混亂”的主要原因。靜脈注射腎上腺素確實是治療過敏性休克時的一種給藥方式，但是在使用時必須注意很多問題。首先，對于診斷不明確的患者，給藥腎上腺素的風險很高，這類患者應該首選肌肉或皮下注射。另外，必須了解，對于存在自主循環的患者，靜脈注射腎上腺素可能導致致命性低血壓、心律失常和心肌缺血等，使用時必須謹