1、婦產科急腹癥婦產科急腹癥定 義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛。可以是原有疼痛突然加劇，或原無疼痛而突然發生。婦產科急腹癥2定 義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛。可以是常見婦科急腹癥的原因異位妊娠（宮外孕）卵巢腫瘤蒂扭轉急性盆腔炎子宮內膜異位囊腫破裂劇烈痛經子宮肌瘤嵌頓、變性婦產科急腹癥3常見婦科急腹癥的原因婦產科急腹癥3病例(1)38歲,女性.末次月經42天前.不規則陰道出血6天，突然腹痛半天。發現月經過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現里急后重。4小時前突然出現劇烈腹痛，呈持續性，并伴有心慌。既往月經規律3-4天/30，無痛

2、經。結婚13年，G2P1，宮內避孕器避孕4年。體檢: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼瞼稍蒼白，全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側內似可及一6CM大小的囊實性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結節. 直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產科急腹癥4病例(1)38歲,女性.末次月經42天前.不規則陰道出血6天一、異位妊娠發生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產是

3、最常見的婦科急腹癥之一。多發生于育齡女性。婦產科急腹癥5一、異位妊娠發生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。婦產科急腹異位妊娠三大癥狀：停經：多數病人有停經史，破裂或流產多發生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發生下腹一側突然出現絞痛、撕裂樣痛；內出血多時刻出現上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現為“月經不規律”；可突然大量陰道出血婦產科急腹癥6異位妊娠三大癥狀：婦產科急腹癥6異位妊娠查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態。腹部澎隆，一側下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經天數，子

4、宮飄浮感；一側附件區可觸及觸痛陽性包塊。婦產科急腹癥7異位妊娠查體：婦產科急腹癥7異位妊娠輔助檢查血色素下降。白細胞可上升。尿妊娠試驗（+），血HCG上升。BUS：宮內無妊娠囊，宮外一側可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）婦產科急腹癥8異位妊娠輔助檢查婦產科急腹癥8異位妊娠鑒別診斷急性闌尾炎。卵巢黃體破裂：常發生于月經的黃體期，多無停經史；妊娠試驗陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。卵巢囊腫扭轉。急性盆腔炎癥。卵巢巧克力囊腫破裂：痛經病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。婦產科急腹癥9異位妊娠鑒別診斷婦產科急腹癥9異位妊娠治療：根據病情緩急，采取相應處

5、理大量內出血的緊急處理抗休克治療（補液，輸血）急癥手術治療(腹腔鏡，開腹手術）卵管開窗。卵管切除。婦產科急腹癥10異位妊娠治療：根據病情緩急，采取相應處理婦產科急腹癥10異位妊娠治療: 無或少量內出血的治療保守治療期待療法。藥物治療：MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。適應證： 1.一般情況良好，無活動性腹腔內出血 2.盆腔包塊最大直徑3CM 3.血HCG2000U/L 4.超聲未見胚胎原始血管搏動 5.肝腎功能及血常規正常 6.無MTX禁忌癥用藥后定期復查HCG和B超判斷療效及隨訪婦產科急腹癥11異位妊娠治療: 無或少量內出血的治療婦產科急腹癥11病例(2)18歲,女學生.LMP半月前.突

6、然下腹痛3小時來急診.3小時前運動后突然出現右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經規律,無痛經,白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側盆腔內似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產科急腹癥12病例(2)18歲,女學生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急二、卵巢腫瘤扭轉可發生在任何年齡的女性。容易發生扭轉的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤

7、、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。婦產科急腹癥13二、卵巢腫瘤扭轉可發生在任何年齡的女性。婦產科急腹癥13卵巢腫瘤扭轉診斷突然發生下腹劇痛，可偏向于一側。可伴有惡心、嘔吐。重者休克。部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。婦產科急腹癥14卵巢腫瘤扭轉診斷婦產科急腹癥14卵巢腫瘤扭轉鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結石。內科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎婦產科急腹癥15卵巢腫瘤扭轉鑒別診斷：婦產科急腹癥15卵巢腫瘤扭轉治療原則上，一經診斷應盡早急診手術。剔除囊腫，明確腫塊性質。卵巢視情況決定

8、是否保留或者切除。診斷不明確或病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術。婦產科急腹癥16卵巢腫瘤扭轉治療婦產科急腹癥16三、急性盆腔炎癥（Acute PID)女性上生殖道的急性細菌性炎癥，包括子宮內膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。大多發生在性活躍期、有月經婦女。初潮前，絕經后和未婚者很少發生。常見的病原體兩個來源： 1。內源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。 2。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結核等。婦產科急腹癥

9、17三、急性盆腔炎癥（Acute PID)女性上生殖道的急性細菌急性盆腔炎癥（Acute PID)感染和播散途徑：沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原體等）沿淋巴道擴散（革蘭氏陰性桿菌產褥感染，流產后感染等）經血行播散（結核）直接蔓延（闌尾炎引起右輸卵管炎）。婦產科急腹癥18急性盆腔炎癥（Acute PID)感染和播散途徑：婦產科急腹急性盆腔炎癥（Acute PID)常見癥狀為雙側下腹或盆腔疼痛，發熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續性，活動或性交后加重。嚴重者可有寒戰，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹漲腹瀉等。發病常于月經后。婦產科急腹癥19急性盆腔炎癥（Acute PID)常見

10、癥狀為雙側下腹或盆腔疼急性盆腔炎癥（Acute PID)查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側附件區飽滿、增厚，壓痛明顯，有時可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，后穹隆或側穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。婦產科急腹癥20急性盆腔炎癥（Acute PID)查體：婦產科急腹癥20PID診斷標準（2002年美國CDC診斷標準）基本標準(minimum criteria) 宮體壓痛，附件

11、區壓痛或宮頸觸痛附加標準(additional criteria) 體溫大于38.3C（口表） 宮頸或陰道異常膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見大量白細胞 實驗室證實宮頸林球菌或衣原體陽性 紅細胞沉降率升高 C-反應蛋白升高特異標準(specific criteria) 子宮內膜活檢證實子宮內膜炎 陰道超聲或MRI顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔 積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發現輸卵管炎婦產科急腹癥21PID診斷標準（2002年美國CDC診斷標準）婦產科急腹癥2急性盆腔炎癥（Acute PID)基本標準為診斷PID所必需附加標準增加診斷特異性特異標準基本可診斷PID特異檢查費用高

12、，有創，僅適用于有選擇的病例宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養和免疫熒光檢查臨床很實用，對明確病原體有幫助。涂片革蘭染色找到淋球菌可確診。婦產科急腹癥22急性盆腔炎癥（Acute PID)基本標準為診斷PID所必需婦產科急腹癥培訓課件急性盆腔炎癥（Acute PID)門診治療： 一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，可隨訪。（ 氧氟沙星+甲硝唑，頭孢菌素+多西環素）住院治療： 一般情況差，病情嚴重，伴有高熱，盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫；門診治療無效，診斷不清，不能口服抗生素等。（支持療法+靜脈抗生素）常用方案：1，第二代或三代頭孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷類，3，喹諾酮+甲硝唑等對放置

13、IUCD者，抗生素治療后應取出IUCD。婦產科急腹癥24急性盆腔炎癥（Acute PID)門診治療：婦產科急腹癥24急性盆腔炎癥（Acute PID)手術治療：主要用于抗生素治療控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。手術指征： 1.藥物治療無效 2.膿腫持續存在 3.膿腫破裂手術方式： 根據情況選擇開腹手術或腹腔鏡手術，手術原則： 以切除病灶為主。年輕患者盡量保留卵巢婦產科急腹癥25急性盆腔炎癥（Acute PID)手術治療：婦產科急腹癥25四，子宮內膜異位囊腫破裂卵巢子宮內膜異位囊腫經常會由于經期囊內出血，壓力增加而出現破裂。如果較大的卵巢子宮內膜異位囊腫出現大的破口，囊內液體流入腹腔引起突發劇烈腹

14、痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹。破裂多發生在經期前后，部分也可發生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。臨床癥狀類似輸卵管妊娠破裂。婦產科急腹癥26四，子宮內膜異位囊腫破裂卵巢子宮內膜異位囊腫經常會由于經期囊子宮內膜異位囊腫破裂診斷要點：有子宮內膜異位癥病史，有痛經、性交痛、月經異常和不孕無停經史患者的腹痛癥狀較重，但體征相對較輕陰道或宮頸管無異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體婦產科急腹癥27子宮內膜異位囊腫破裂診斷要點：婦產科急腹癥27子宮內膜異位囊腫破裂治療：一般情況好，生命體征平穩，癥狀不是太重者，應行保守治療（補液+抗生素），等待行常規手術。患者情況差，

15、生命體征不穩應急癥行剖腹探查手術或腹腔鏡手術，手術方式和范圍應根據患者的具體情況來決定。婦產科急腹癥28子宮內膜異位囊腫破裂治療：婦產科急腹癥28五、子宮肌瘤變性癥狀：多見于30-50歲女性。可有月經不規律，量多，經期延長。可有壓迫癥狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘。可伴有不孕、貧血。妊娠合并子宮肌留容易發生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。婦產科急腹癥29五、子宮肌瘤變性癥狀：婦產科急腹癥29子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質硬（部分可變軟）、外形不規則。或在子宮一側觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現液性暗區。血白細胞上升。婦產科急腹癥30子宮肌

16、瘤變性診斷：婦產科急腹癥30子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術/對癥治療癥狀好轉后擇期手術。婦產科急腹癥31子宮肌瘤變性治療婦產科急腹癥31病例(3)58歲,女性.絕經6年.腹漲腹痛半月,發現盆腔包塊5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹漲,并發現腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫院就診,B超檢查發現少量腹水和盆腔包塊. 3天前突然出現腹痛，逐漸加重，并伴惡心、嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經6年,無絕經后出血,白帶正常.體檢:痛苦面容，體溫38.3攝氏度, BP120/80, 全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面結節感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結節.直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產科急腹癥32病例(3)58歲,女性.絕經6年.腹漲腹痛半月,發現盆腔包塊對診斷最有幫助的檢查是：腫瘤標記物CT或MRI 檢查結腸鏡檢查腹腔穿刺腹平片檢查婦產科急腹癥33對診斷最有幫助的檢查是：腫瘤標記物婦產科急腹癥33可明確診斷的檢查是：腫瘤標記物C