1、圍手術期護理管理胃腸一病區 黃亞輝第1頁圍手術期質量管理國內外動態WHO匯報：加拿大10%患者每年要遭受一次醫療不良事件。美國每年有9.8萬名患者因醫療過失死于醫院。我國醫療風險因技術失誤占35%，據推算， 我國每年有163700萬起不一樣程度風險事件。其中一大部分死于手術后并發癥。越來越多臨床實踐證實,合理而周密圍手術期處理,是確保手術成功一項主要步驟。可見控制手術相關醫療事故重點應嚴格控制圍手術期醫療安全質量管理。 第2頁 患者安全國外現實狀況 據文件報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發生醫療事故百分比在2.9%16.6%，其中造成患者死亡占3%13.6%，2.61

2、6.6%造成患者永久傷殘，而這些事故中27%51%是應該能夠預防。 美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全問題，陸續規劃相關辦法與政策，保障病人就醫安全，已成為近年來歐美國家最重視議題。第3頁 醫療安全是醫療發展永恒主題 伴隨我國社會主義市場經濟發展，醫療風險事件、患者不安全原因在不停增加，已經引發了社會普遍關注。 伴隨社會進步，病人自我保護意識和就醫權益意識日漸增強，對醫療護理服務質量、醫療護理安全和病人正當權益要求也不停增強。患者安全國內現實狀況第4頁國內外安全管理概況 WHO提出：患者安全需要受到全部國家重視。 年WHO成立了患者安全世界聯盟。 20衛生部醫院管理年關鍵內容：

3、保障醫療安全。 20國際護士節主題：確保安全護士配置，保障患 者生命安全。 病人安全問題巳引發世界范圍高度重視。第5頁“醫療風險無處不在”已成為醫療衛生界共識。近年醫療糾紛以11速度遞增，前衛生部部長高強也曾撰文坦承，“醫患關系擔心，彼此缺乏信任，醫療糾紛增加是當前一個十分突出問題”.第6頁第7頁觸目驚心第8頁三級綜合醫院評審標準實施細則（版）第9頁我院圍手術期護理管理.01修訂.11修訂第10頁圍手術期管理質量檢驗最突出問題匯總第11頁what?圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。圍手術期（the periopera

4、tive period) 確定給予病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。第12頁病人決定接收手術到將病人送至手術臺從病人被送至手術臺到病人手術結束被送入恢復室(觀察室)或外科病房從病人被送入恢復室或外科病房至病人出院或繼續追蹤手術期：出院手術前期：手術后期：第13頁 圍手術期處理目標是為病人手術作好充分準備和促進術后康復，做好圍手術期管理目標是更加好地落實術前準備內容及術后康復辦法，是保障醫療安全主要伎倆。why?第14頁HOW?怎樣做好圍手術期護理管理第15頁 手術前期病人護理A 手術中期病人護理B 手術后期病人護理C內 容第16頁手術病人術前護理護理評定：（一）健康史：圍手術期（t

5、he perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。1、現病史2、既往病史（1）疾病史（2）創傷史（3）手術史（4）過敏史（5）家族史（6）遺傳史（7）用藥史（8）個人史（女性月經史和婚育史）第17頁護理評定：（二）用藥史手術病人術前護理圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。抗凝劑：易致手術中出血。抗菌藥：與麻醉藥一起使用，會造成如增加腎臟 負擔、影響肌松藥作用等。鎮靜藥：易誘發低血壓而致休克。利尿藥：大量應用致體內鉀丟失或失衡。甾類化學物（類固醇）：可影響圍手術期應激反應

6、或引發消化道出血等。第18頁手術病人術前護理身體情況評定：（一）生理情況圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。（1）年紀：老年及嬰幼兒（2）營養：營養不良及肥胖（3）體液平衡（4）有沒有感染第19頁手術病人術前護理身體情況評定：（二）主要器官功效圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。1）心血管功效：嚴重高血壓、急性心梗、左心衰、周圍血管病變貧血、低血容量2）呼吸功效：肺炎、肺結核、支氣管擴張、哮喘及慢性梗阻性肺疾患、肺氣腫或吸煙等。3）神經系統功效

7、：顱內壓增高或意識障礙、癲癇、嚴重帕金森疾病4）腎功效：腎功效不全、前列腺肥大或急性腎炎等。5）肝功效：肝炎、肝硬化、血吸蟲病、飲酒，乙肝病史6）血液功效：凝血機制障礙、缺乏凝血因子，出血性疾病 7）內分泌功效：糖尿病、甲亢第20頁手術病人術前護理圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。心理情況評定：心理情況： 精神及情緒狀態、人格類型、應對能力、信仰心理反應： 焦慮、恐懼和睡眠障礙第21頁手術病人術前護理家庭社會情況評定：圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康

8、復這段時間。 親屬關心、支持、 家庭經濟情況第22頁擇期手術限期手術最短時間內進行必要準備，即快速實施手術手術時間可選擇，但有一定程度，不宜延遲過久，應盡可能短時間內做好術前準備施行手術遲早，不影響手術效果應該做到充分術前準備手術病人術前護理手術分類評定 手術時限分類急癥手術大中小微創手術手術范圍分類第23頁手術病人術前護理手術耐受性評定：圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。 耐受力不良 耐受力良好第24頁手術病人術前準備普通準備：（一）呼吸道圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手

9、術治療到病人手術后基本康復這段時間。1）術前戒煙2周以上2）有肺部感染、咳膿痰病人，術前35日 抗生素、體位排痰、霧化吸入3）支氣管哮喘病人，術前1日地塞米松0.5mg霧化吸入,23次/日4） 深呼吸和有效咳嗽訓練第25頁手術病人術前準備普通準備（二）胃腸道圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。目標： 1）降低麻醉引發嘔吐和誤吸 2）預防手術時污染，降低感染 3）降低術后腹脹及胃腸并發癥第26頁手術病人術前準備普通準備（二）胃腸道圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術

10、后基本康復這段時間。1）擇期手術病人，術前12h禁食，4-6h禁水，防術中誤吸或窒息2）胃腸道手術：術前1-2日進流質，術前晚肥皂水灌腸/緩瀉藥，防術后腹脹，常規置胃管，防術后腹脹3）幽門梗阻:術前3日洗胃4）結腸或直腸手術：術前3日特殊準備5）排便練習：臥床排便練習第27頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。目標： 預防切口感染重點： 清潔皮膚；剃毛標準:毛發0.5cm剃除；手術前一日沐浴、洗頭、修剪指甲、更換衣服 第28頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the

11、perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。頭顱第29頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。頸部第30頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。胸部第31頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。腹部第32頁手術病人

12、術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。特殊要求顱腦手術： 術前3日剃發,每日洗頭1次,術前2小時剃凈頭發,清潔,戴帽顏面手術： 清潔為主,盡可能保留眉毛口腔內手術： 術前3日復方硼酸液漱口第33頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。特殊要求骨科無菌手術（骨、關節、肌腱）： 術前3日開始。第1、2日清 洗、75%酒精消毒、包裹；第3日剃凈毛發，消毒，包扎；術晨重新消毒包扎陰囊陰莖部

13、手術： 入院后每日溫水浸泡、清洗；術前1日備皮第34頁手術病人術前準備普通準備（三）術區皮膚圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。物品準備：（一次性中單、一次性刀片、？）操作步驟： 解釋鋪巾除臍污涂液剃 毛檢驗清洗 注意事項：（1）繃緊皮，順毛剃，勿破皮 （2）術前日或當日進行備皮方法第35頁手術病人術前準備普通準備（四）其它圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。疼痛護理：心理、藥品幫助休息：促進睡眠有效辦法術前晚鎮靜安眠藥其它事項：藥品過敏試驗

14、配血：測定血型 作血型交叉試驗 親屬簽字 第36頁手術病人術前準備圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。手術日晨護理1）測生命體征、問詢病情2）檢驗備皮區、并按特殊要求處理3）遵醫囑注射術前用藥4）胃腸及上腹部手術置胃管5）排尿、留置導尿6）取下義齒、首飾等7）準備手術需要物品一同帶往手術室 第37頁手術病人術前準備圍手術期（the perioperative period) 確定病人采取手術治療到病人手術后基本康復這段時間。手術患者交接手術患者術前、術后科間交接，按醫院手術患者交接管理統計單進行、交接雙方簽字確認。患者

15、隨身珍貴物品應交其家人或病房護士長保管，不得帶入手術室。 第38頁特殊手術術前準備肝疾病： 肝功效損害較嚴重或瀕臨失代償必須長時間嚴格準備。糖尿病： 術前控制血糖于5.6-11.2mmol/L、尿糖（+）-（+）皮膚護理：預防壓瘡腎疾病：改進腎功效其它疾病病人第39頁對麻醉恐懼對疼痛恐懼對死亡恐懼對機體損毀恐懼對分離恐懼對疾病預后恐懼心理護理和社會支持第40頁VVVVV 家人 親戚社會支持 病友 醫護人員第41頁01依據不一樣手術需要，選擇適當手術間進行手術，并評定手術間環境和各種儀器設備情況。02評定患者病情、意識狀態、自理能力、全身情況、配合程度、術前準備情況、物品帶入情況等。03術中注意

16、評定患者體位擺放情況、皮膚受壓情況。04評定手術需要物品并將其合理放置。05評定手術間消毒隔離方法。手術患者術中護理護理評定第42頁護理關鍵點及辦法01護士常規檢驗手術室環境、確保全部電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態，儀器設備按規范化布局放置到位。02利用兩種及以上方法進行患者手術信息查對，同時對患者意識和全身情況以及患者帶入物品進行評定并統計，經過交談緩解患者擔心情緒。03依據手術需要，評定并準備適合于患者手術輔助設備、器械和敷料，按規范化布局進行各類儀器擺放。04連接各儀器，使其處于功效狀態，電刀負極板安全放置。建立靜脈通路，在實施正確體位同時，確保靜脈通路、尿管等各類引流管

17、通暢。05手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方再次查對確認患者身份、部位、術式和用物等相關信息，并做好署名統計。06手術體位安置由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成，注意做好患者隱私保護。手術患者術中護理第43頁護理關鍵點及辦法07術中用藥、輸血核查：由麻醉醫師或手術醫師依據需要下達醫囑并做好對應統計，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。08手術過程中給予患者必要保溫辦法。09限制手術室內人員數量。10巡回護士應親密觀察患者反應，及時發覺患者不適，配合麻醉醫師和手術醫師做好各種并發癥及緊急情況搶救工作。11巡回護士與洗手護士按物品清點制度要求，在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢共同查對手

18、術器械、敷料、縫針等物品數目無誤并準確統計，術中如有添加及時統計。12患者出手術室前需要再次評定，確保各種引流管正確連接、固定牢靠、引流通暢，傷口有沒有滲血、包扎是否妥當、受壓皮膚是否完好。手術患者術中護理第44頁 1、麻醉恢復情況；2、呼吸； 3、循環；4、體溫 5、泌尿：6、消化： 7、切口：8、引流管與引流物 手術患者術后護理評定：術中情況手術病人術后護理第45頁麻醉后體位：全麻未醒：去枕平臥頭轉一側腰麻：去枕平臥12h，硬膜外麻：平臥6h。手術患者術后護理護理辦法（一）體位手術病人術后護理第46頁 手術后體位： 麻醉解除、血壓平穩、無休克和昏迷者： 顱腦手術：頭高腳低斜坡位 休克：頭高

19、腳高位 頸、胸手術：高半臥位 腹部手術：低半臥位 脊柱/臀部手術：俯臥/仰臥 四肢手術：抬高患肢手術患者術后護理護理辦法（一）體位手術病人術后護理第47頁 手術患者術后護理護理辦法（一）體位手術病人術后護理 半臥位優點： （1）有利于呼吸，增加肺通氣 （2）使腹肌松馳，減輕腹壁切口張力 （3）使炎性滲出物流入盆腔，有利于有效引流， 并防止形成膈下膿腫 第48頁 手術患者術后護理護理辦法（二）維持呼吸與循環功效手術病人術后護理生命體征：（1）監測時間：大手術、全麻、危重病人：1次/15-30分， 平穩后 1次/1-2h 中小手術：1次/12h 第49頁 手術患者術后護理護理辦法（二）維持呼吸與循

20、環功效手術病人術后護理生命體征：（2）需要處理情況：1）收縮壓下降大于20mmHg；2）收縮壓低于80mmHg；3）收縮壓逐次低于5-10mmHg；4）呼吸30次/分或12 次/分5）心率120 次/分或60 次/分第50頁生命體征：（3）預防體位性低血壓（坐起、站立應遲緩） 肺部感染； 警覺心衰、急性呼吸窘迫綜合。手術患者術后護理護理辦法（二）維持呼吸與循環功效手術病人術后護理第51頁 1、保持胃腸減壓管通暢 2、翻身及早期活動 3、術后3-4天仍無腸蠕動 ，給開塞露、肛管排氣/灌腸 4、口腔護理手術患者術后護理護理辦法（三）維持消化道功效手術病人術后護理第52頁非腹部手術： 時間：椎管內麻

21、醉：手術后6h按需進食全麻：清醒、無惡心嘔吐進食方法：流質半流普食 手術患者術后護理護理辦法（四）補充營養，維持水電平衡手術病人術后護理第53頁 腹部手術： 時間：手術后2-3日禁食3-4天流質（腸蠕動恢復） 5-6天半流7-9天軟食/普食 飲食標準：三高飲食，注意監測水電及營養 手術患者術后護理護理辦法（四）補充營養，維持水電平衡手術病人術后護理第54頁 禁食期間補液和電解質， 必要時腸外營養 手術患者術后護理護理辦法（四）補充營養，維持水電平衡手術病人術后護理第55頁 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理 疼痛：24h最猛烈，2-3日減輕 護理辦法： 1、指導病人自我

22、調整；2、心理疏導，分散注意力； 3、遵醫囑給鎮痛劑：小手術口服止痛片； 大手術后12h內注射杜冷丁/術后使用止痛泵； 4、術后2-3天仍疼痛難忍查明 原因，及時處理。第56頁 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理 發燒：區分外科熱和感染熱 護理辦法：應用退熱藥品或物理降溫 高熱護理（物理降溫、足夠液體；更換衣服及床單） 細菌培養，以查找病因并作針對性處理。第57頁 惡心嘔吐：麻醉反應、其它原因。 護理辦法：針對原因醫護配合處理 觀察統計量、色、性質 及時去除嘔吐物預防誤吸 穩定情緒，取適當體位，頭轉一側 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理第58頁

23、 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理 腹脹：腸麻痹、機械性腸梗阻 護理辦法：（1）胃腸手術前后行胃腸減壓 （2）勉勵早期下床活動 （3）肛管排氣 （4）遵醫囑肌注新斯明 （5）做好機械性腸梗阻再次手術準備第59頁 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理 呃逆：神經系統或膈肌直接收刺激引發。 護理辦法： 術后早期：壓迫眶上緣；抽吸胃內積氣、積液； 給予鎮靜或解痙藥品等 上腹部術后：頑固性呃逆，要警覺膈下積液或感 染可能，作超聲檢驗可明確原因。并及時處理。第60頁 手術患者術后護理護理辦法（五）促進病人舒適手術病人術后護理 尿潴留：與麻醉、精神擔心、不習

24、慣臥床 排尿、會陰肛門及腹部切口疼痛相關 護理辦法： 1、做好解釋工作，消除恐懼害羞心理，術前練習臥床排尿 2、術后68h內，嚴密觀察膀胱充盈度及排尿情況 3、排尿困難：誘導排尿，失敗后導尿第61頁 手術患者術后護理護理辦法（六）切口護理及引流管護理手術病人術后護理 切口護理 觀察手術切口 ：出血、滲血、滲液、敷料脫落和感染 手術切口分為三類： 清潔切口（類切口）：指期縫合無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。 可能污染切口（類切口）：指手術時可能帶有污染期縫合切口，如胃大 部分分切除術等； 污染切口（ 類切口）：至鄰近感染區或組織直接暴露于污染或感染物 切口,如闌尾穿孔后闌尾切除術等。第62頁 手術患者術后護理護理辦法（六）切口護理及引流管護理手術病人術后護理 切口護理 切口愈合分為三級： 甲級愈合：愈合良好，無不良反應。 乙級愈合：愈合處有炎癥反應，如紅腫、 硬結、血腫、積液等，但未化膿。 丙級愈合：切口已化膿。第63頁 引流管護理： （1）熟知管作用