1、腦梗死超早期介入溶栓術的觀察及護理神經內科1腦梗死超早期介入溶栓術的觀察及護理神經內科1腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發生改變1分鐘:神經元功能活動停止5分鐘:腦梗死2腦卒中是嚴重危及生命的急癥!腦組織對缺血缺氧損害非常敏感!3腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣硬化斑塊斑塊產生裂隙或完全破裂血栓與粥樣斑塊融合血栓形成穩定性斑塊3腦梗塞：顧名思義腦血管堵塞阻塞急性事件栓塞慢性缺血動脈粥樣斑 急性腦梗死病灶中心壞死區-完全缺血腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶急性腦梗死病灶存在側支循環&部分血供，有大量可存活神經元，如血流恢復腦代謝改善，神

2、經細胞仍可恢復功能的病理學基礎4 急性腦梗死病灶中心壞死區-完全缺血腦細胞死亡急性腦梗由于缺血半暗帶僅存在于局部缺血后的早期，治療時間窗也被限于這一特定階段。通常以為6小時以內是恢復灌注或稱再灌流的可接受時間，超過這一時間點，缺血半暗帶內的神經元損傷為不可逆性，且再灌注損傷亦不可收拾。5由于缺血半暗帶僅存在于局部缺血后的早期，治療時間窗也被限于這左外側裂高密度MCA左額葉低密度島葉皮層受累深部灰質幸免早期缺血表現占據MCA區2/3以上腦CT的缺血早期征 6左外側裂高密度MCA腦CT的缺血早期征 6腦CT的缺血早期征 7腦CT的缺血早期征 7右側蒼白球低密度外側裂閉合島葉“飄帶”結構消失Earl

3、y Ischemic CT Signs8右側蒼白球低密度Early Ischemic CT Sign綠色通道 科學的流程爭分奪秒9綠色通道 科學的流程爭分奪秒9 核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h10 核半暗帶缺血與時間的關系起病后3h10核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后3h11核半暗帶缺血與時間的關系起病后3h11 核半暗帶缺血與時間的關系時間流逝起病后6h12 核半暗帶缺血與時間的關系起病后6h12教學目標熟悉適應癥、禁忌癥掌握溶栓流程掌握溶栓后的觀察及護理掌握腦梗死患者的健康宣教內容13教學目標熟悉適應癥、禁忌癥13病例1病史：患者，男性，54歲，2008年7月10日早上8

4、時30分坐著休息時突發不能言語，只能發簡單音，無伴頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無飲水嗆咳，無偏肢體乏力，無大小便失禁、不省人事，即送我院急診診治。輔助檢查：頭顱CT：右側基底節放射冠區腔隙性腦梗死 實驗室：生化、凝血功能、血常規正常診斷：急性腦梗死治療：1、家屬簽字同意靜脈溶栓 2、10/7 12時30分予尿激酶150萬單位靜脈溶栓治療 3、10/7 5PM收住院：血漿、抗血小板、營養神經、 康復治療 4、12/7 復查頭顱CT：左額葉低密度灶并少許滲血 5、28/7 出院：能簡單對答，能斷續閱讀長句14病例1病史：患者，男性，54歲，2008年7月10日早上8時溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療

5、方法之一作用: 恢復梗死區血流灌注 減輕神經元損傷 挽救缺血半暗帶關鍵: 抓住治療時機 掌握適應癥 選擇適當的藥物超早期溶栓抗血小板聚集卒中單元15溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一超早期溶栓15適應癥發病6小時內，最好4.5小時內，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6NIHSS25）卒中癥狀持續至少30min頸內動脈系統（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態患者或家屬簽字同意者16適應癥發病6小時內，最好4.5小時內，部分病例可放寬16絕對禁忌癥活動性內出血出

6、血性疾病腦出血、蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤凝血功能異常17絕對禁忌癥活動性內出血17相對禁忌癥年齡：大于75歲有出血傾向的疾?。喝纾杭毙砸认傺?，敗血癥性脈管炎、糖尿病性出血性視網膜炎，胃腸或泌尿生殖系出血近期有創傷史：近3個月卒中病史、嚴重頭部創傷，過去10天有外科手術、分娩、器官活檢、軀體嚴重外傷，血管穿刺術等4. 其他：正在應用抗凝劑、血小板100,000/cmm、并發癲癇發作、嚴重心、肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等18相對禁忌癥年齡：大于75歲18溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促進纖維蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微

7、循環的作用分解纖維蛋白原抑制血栓形成誘發纖溶酶原激活劑釋放增強t-PA的作用19溶栓藥物（）重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA ) 促尿激酶(UK)非選擇性纖維蛋白溶解劑激活血栓及血漿內的纖溶酶原 溶栓藥物（）20尿激酶(UK) 溶栓藥物（）20溶栓流程溶栓前的準備溶栓用藥溶栓的觀察及護理21溶栓流程溶栓前的準備21（一）溶栓前準備醫生最快速度判斷腦卒中確定起病時間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開驗單（血常規血型、凝血四項、生化11項、ECG、CT單）22（一）溶栓前準備醫生最快速度判斷腦卒中22（一）溶栓前準備醫生電話通知溶栓小組一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（

8、不必等報告）再次電話通知溶栓小組ECG知情同意書確定用藥23（一）溶栓前準備醫生電話通知溶栓小組23（一）溶栓前準備護士病情評估（意識、生命體征）抽血、建立靜脈通道心電監護陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護理選擇血管: 避開下肢深靜脈栓塞 粗大,直或深靜脈留置針GCS評分注意R通暢24（一）溶栓前準備護士病情評估（意識、生命體征）選擇血管: tPA使用前的血壓管理NINDS Study入組血壓上限為185/110rtPA用藥前血壓與溶栓后腦出血相關降壓治療拉貝洛爾: 40 mg 靜脈注射不推薦持續性靜脈給降壓藥難治性高血壓：使用 rtPA后仍然難以控制，出血性轉化風險高。25tPA使用前的血

9、壓管理NINDS Study入組血壓上限為1tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較治療前入組標準低 5 mm Hg) 對于不使用 tPA的患者，AHA建議允許患者血壓自動調節只有當血壓高于 220/120 時才使用降壓藥物。 26tPA使用后的血壓管理積極控制血壓于180/105以下。(較（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內）劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中 10劑量在12分鐘內立即iv. 其余90在60分鐘iv.drip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管27（二）溶栓用藥1、rt-PA（3小時內）27（二）溶栓用藥2、UK（6小時內）：

10、劑量：100萬150萬u/次途徑：加入100ml NS iv.drip時間：30分鐘內滴完28（二）溶栓用藥2、UK（6小時內）：28用藥注意事項用藥前囑病人解大小便藥品應放冰箱冷藏、避光保存藥液應現配現用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規定時間內輸注加強巡視用調速器計算滴速29用藥注意事項用藥前囑病人解大小便加強巡視29（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征NIHSS（意識、肌力等）出血征象血常規、凝血功能監測頭顱CT30（三）溶栓時及溶栓后的觀察及護理生命體征301、生命體征監測15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24

11、 hours311、生命體征監測15 minutes 2 hours31評分項目得分1a.意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問：0 1 21c.意識水平指令：0 1 2 2.凝視：0 1 2 3.視野0 1 2 3 4.面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運動：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6b. 右下肢7.共濟失調：0 1 2 8.感覺：0 1 9.語言:0 1 2 3 10.構音障礙：0 111.忽視癥：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h32評分項目得分1a.意識水平：0 1 2 31b.意識水平提問3、出血征象皮膚

12、及粘膜：有無皮下出血 牙齦出血、鼻出血 注射部位有無滲血消化道系統：胃出血、便血等泌尿系統：血尿顱內出血：意識加深等，頭顱CT檢查 （用藥24小時后復查）333、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下出血334、血常規、凝血功能監測溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日項目名稱參考值范圍凝血酶原時間（prothrombin time，PT）11-14秒國際標準化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒纖維蛋白原（Fibrinogen

13、, FIB） 2-4g/L凝血酶時間 (thrombin time, TT)15-18秒 344、血常規、凝血功能監測溶栓后1h項目名稱參考值范圍凝血酶原5、并發癥顱內出血（腦實質血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過敏皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長等發熱、寒戰、皮疹、瘙癢及過敏性休克355、并發癥皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經期延長出血：當患者在溶栓24h內出現頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙，雙側瞳孔不等大，對光反應遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能，應立即報告醫師，并及時采取相應的救治措施。36出血：當患者在溶栓24h內出現

14、頭痛、嘔吐或出現進行性意識障礙再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失;若缺血缺氧時間超過數小時，既可導致血管內皮細胞和血腦屏障損害，而導致血管源性腦水腫形成顱內高壓。當發現患者出現困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內高壓，應立即報告醫生予降顱壓治療 。37再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現細胞性腦水腫，若缺血缺氧迅速再閉塞：發生率為10%20%，發生原因尚不十分清楚。國內外研究結果表明，腦梗塞早期溶栓治療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段，目前，對溶栓

15、治療仍持謹慎態度， 38再閉塞：發生率為10%20%，發生原因尚不十分清楚。國內外過敏反應:發生的幾率很低，表現為突發面色蒼白、意識淡漠、血壓下降，立即給予抗過敏、抗休克搶救后癥狀緩解，未對溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需密切觀察有無過敏反應的表現，如皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變等 39過敏反應:發生的幾率很低，表現為突發面色蒼白、意識淡漠、血壓溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血： 避免不必要的觸及病人， 盡量減少肌肉、動靜脈注射次數， 藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘， 注意注射部位有無發紅、疼痛， 如有應及時處理40溶栓后護理的注意事項防止損傷與出血：40溶栓后護理的注意事項24小時內絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內盡量避免插尿管仔細聆聽病人主訴：如 腹痛（腸系膜上靜脈栓塞） 四肢局部