急性胰腺炎護理查房急性胰腺炎相關知識Part1什么是急性胰腺炎多種病因（主要是膽道疾病和暴飲暴食）引起胰酶在胰腺內激活，繼以胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。急性胰腺炎臨床表現腹痛最早出現，暴飲暴食或極度疲勞后發生，多為突然發作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重似刀割樣,向背、脅部放射。惡心、嘔吐為迷走神經被炎性刺激的表現，發作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重。發熱胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫，輕型胰腺炎一般體溫在39℃以內，3～5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39～40℃，常出現譫妄，持續數周不退，并出現毒血癥的表現。黃疸約占1/4。多由于同時存在膽管結石嵌頓；膽總管開口水腫、痙攣；腫大的胰頭壓迫膽總管下端。脫水因腸麻痹，嘔吐所致。重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。臨床表現-壞死型胰腺炎腹痛發病后短暫時間內即為全腹痛，急劇腹脹，似向腹內打氣樣感，同時很快即出現輕重不等的休克。惡心、嘔吐很快即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。脫水、發熱發病后數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象，無尿或少尿。黃疸出現多，或因病情重篤，因腹腔嚴重感染而造成肝功能損害。特有體征少數出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死的溶解的組織，沿組織間歇可達到皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，則局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀。可在腰部（Grey-Turner征）前下腹壁，亦可在臍周出現（Cullen征）。輔助檢查實驗室檢查血常規檢查：多數病人WBC↑；血、尿淀粉酶，血清脂肪酶：先↑后逐漸↓；血清鈣：↓。X線檢查腹部可見局限或廣泛性腸麻痹(無張力性小腸擴張充氣、左側橫結腸擴大積氣)。小網膜囊內積液積氣。胰腺周圍有鈣化影。還可見膈肌抬高，胸腔積液，偶見盤狀肺不張，出現ARDS時肺野呈“毛玻璃狀”。B超與CT檢查均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。治療和護理1.監護

生命體征、動態腹部檢查、動態血常規、生化、血氣、淀粉酶、必要時B超、CT動態監測2.補液擴容維持水、電解質平衡、早期擴容，維持有效血容量3.營養支持胃腸外營養4.抗菌藥物重癥常規使用，可預防胰腺壞死合并感染治療

治療和護理5.減少胰液外分泌1）禁食、胃腸減壓：減少胃酸與食物刺激減輕嘔吐和腹脹2）PPI(奧美拉唑）：抑制胃酸分泌預防應激性潰瘍4）生長抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性：加貝酯治療簡要病史Part2患者簡介因“胸悶、腹痛伴惡心嘔吐5小時”2020年7月28日14:17入院患者5小時前無明顯誘因出現胸悶，位于胸前區，范圍約半只巴掌大小，持續約數分鐘，與活動無關，休息后可緩解，感上部疼痛，呈持續性進行性加重，疼痛向背部放射，惡心嘔吐1次，嘔吐胃內容物，伴全身冒汗，無噴射性嘔吐、肢體活動障礙，摔倒在床上，家屬測血壓60/40mmhg，立即急送至我院急診就診。患者.熊XX，男性93歲T：36.0℃P：83次/分R：27次/分BP：143/71mmHgSPO2:96%BG:9.1mmol/LBraden評分：12分BPS疼痛評分：4分生命體征否認藥物過敏史，否認食物過敏史。否認吸煙、飲酒史、否認藥物嗜好。否認疫區接觸史。個人史高血壓病20年，血壓最高170+/80mmHg，長期服用降壓藥物治療（具體不詳）。既往史病史介紹

神志清楚，鞏膜黃染，無蒼白、無紫紺，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。伸舌居中。咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清音，未聞及干濕啰音。心率83次/分，心率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音.無心包摩擦音。腹部平坦，腹部可見三處手術疤痕，全腹有壓痛，上腹部明顯，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。墨菲氏癥陰性。移動性濁音陰性，腸鳴四次/分。專科查體病史介紹2020-7-28：腹部CT示:1.急性胰腺炎、2.膽囊結石并膽系擴張、3.肝臟多發囊腫、肝右葉鈣化灶4.左側腹股溝疝彩超示：干囊腫、肝內膽管結石、膽囊切除、膽總管擴張。2020-7-30ECG：

1.竇性心律

2.頻發房性部分早搏呈二聯律.輔助檢查輔助檢查入院后即予以鼻導管吸氧，心電監護監測生命體征，禁食，留置胃管，胃腸減壓，留置導尿，記24小時出入量。行右鎖骨下深靜脈置管術及行右手橈動脈置管術，持續動脈血壓監測。臨床予以補液+血管活性藥物抗休克+抗感染+鎮靜鎮痛+抑制胰腺分泌，護肝及補液等對癥支持治療。7月30日17：00血壓較前平穩，經普外科醫師會診后轉普外科進一步治療。目前治療1.急性胰腺炎2.膽總管擴張3.肝功能不全4.肝內膽管結石5.高血壓病入院診斷診斷及治療實驗室動態指標7-287-297-30正常值白細胞（10^9/L）13.5122.8616.923.5-9.5*10^9/L紅細胞（10^12/L）4.674.244.214.3-5.8*10^12/L中性粒細胞百分比（%）83.39291.340-75%尿淀粉酶（IU/L）11637IU/L80-300IU/L血淀粉酶（IU/L）4635IU/L20-115IU/L總膽紅素（umol/L）52.493.3513.4-20.5umol/L直接膽紅素（umol/L）34.472.237.20.0-7.0umol/L谷丙轉氨酶（IU/L）25620811635-40IU/L谷氨酰轉氨酶（IU/L）41740332610-60IU/L乳酸脫氫酶（IU/L）294307256114-240IU/L入院體溫脈搏趨勢圖護理診斷及護理措施Part3護理診斷疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥有關。有體液不足的危險與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關。體溫過高與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關。營養失調與胰腺炎癥、壞死和繼發感染有關潛在并發癥有休克、MODS、感染、出血的危險。有管道滑脫的危險與導管多，未妥善固定，患者煩躁有關皮膚完癥性受損的危險與長期臥床有關恐懼、焦慮與腹痛劇烈、病情進展及對缺乏相關知識有關7-28-14:17P1（首優）:疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥有關I:1、患者絕對臥床休息、禁食及行胃腸減壓，以減少或抑制胰液分泌，使消化道休息，代償機體分解代謝。

2、給予患者行右鎖骨下深靜脈置管術+鎮靜鎮痛+抑制胰腺分泌等補液治療。

3、監測生命體征，根據患者的疼痛情況，及時調整鎮痛藥的劑量。

4、協助患者經常更換體位，使患者更舒適。

7-28-16：00O:患者主訴疼痛有所緩解。護理措施7-28-14:17P2（次優）:有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食有關I:1、注意觀察病人生命體征、意識、嘔吐物及胃腸減壓引流出的分泌物的量及性質。觀察病人的皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。

2、建立靜脈通道及深靜脈置管，及時補充液體，留置導尿管，準確記錄24h出入量。

3、禁食期間補液維持水電解質平衡，禁食的病人每天的攝入量常需要達到3000ml以上，根據患者的脫水程度、年齡和心肺功能調節輸液速度，及時補充因嘔吐、發熱和隱形失水及電解質，糾正酸堿平衡失調。7-29-8：00O:患者生命體征較入院平穩，入院18小時總入量5758ml，總出量1355ml，護理措施7-28-14:17P3:體溫過高：與胰腺炎癥、壞死和繼發感染有關I:1、嚴密監測體溫，每4小時測一次體溫，及時發現體溫變化，報告醫生。

2、遵醫囑使用哌拉西林抗感染治療。

3、完善血培養等檢查，醫生根據檢查結果調整治療方案

4、注意復查血常規，了解血象變化。

5、遵醫囑予以藥物（奧曲肽+泮托拉唑）抑制胰腺分泌。7-29-6：00O:7-28-18:00患者T：38.0℃，7-29-6：00患者T：36.7℃護理措施7-28-14:17P4:營養失調：與惡心、嘔吐、禁食和應激消耗有關。I:1、觀察營養狀況

2、禁食期間應予輸液、補充熱量、營養支持，如GS液體、脂肪乳、維生素等。必要時可給予全胃腸外營養（TPN）以維持水電解質和熱卡供應。

3、血淀粉酶恢復正常，癥狀、體征消失后可恢復飲食。7-30-6：00O:患者目前營養中等，暫禁食。護理措施7-28-14:17P5:恐懼、焦慮：與腹痛劇烈、病情進展及對缺乏相關知識有關I:1、給予患者心里護理，安慰患者，指導其放松心情。

2、臥床期間給予患者生活照顧，并保持床單位的清潔平整。

3、像患者解釋休息有助于減輕胰腺負擔，促進組織恢復和體力恢復，指導患者采取舒適的臥位，勤翻身。

4、指導患者急性期禁食。待血淀粉酶正常，腹痛、嘔吐基本消失后囑其可進食不含脂肪的清流質，如米湯、菜湯、藕粉等。

5、向患者及家屬講解本病的發生、發展及轉歸，幫助病人樹立起戰勝疾病的信心。

7-30-6：00O:患者目前情緒穩定，配合治療。護理措施7-28-14:17P6:有管道滑脫的危險：與導管多，未妥善固定，患者煩躁有關。I:1、各導管給予妥善固定，明顯標示。

2、告知患者胃腸減壓管、深靜脈置管、橈動脈置管、尿管等各管重要性。囑其勿拔管。

3、翻身時注意防止管道牽拉。

4、患者如有煩躁，必要時可使用保護性約束。

7-30-6：00O:患者目前未出現管道滑脫的情況。護理措施7-28-14:17P7:皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關I:1、每2小時協助患者進行翻身。

2、保持床單位整潔，及時更換潮濕衣物。

3、加強營養，增強機體抵抗力。

4、使用氣墊床，減輕受壓部位的壓力。

7-30-6：00O:患者目前沒有新發壓瘡。護理措施7-28-14:17P8:潛在并發癥：有休克、MODS、感染、出血的危險。I:1、面罩吸氧，注意觀察患者的呼吸形