1、 綜合質量與安全目標管理考核方案（試行）為進一步加強醫院質量與安全管理水平的目標考核、動態監管和科學評價，建立健全并深化落實系統、規范的醫院質量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫院標準化、規范化和科學化管理水平，參照二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）及醫療質量萬里行活動檢查標準2012版，結合我院實際情況,特制訂本方案。一、目的(一)建立立質量與與安全的的長效管管理和考考核機制制，實現現醫院質質量與安安全管理理的持續續改進，逐逐步形成成全院共共同參與與質量與與安全管管理的醫醫院文化化。(二)根據據醫院質質量與安安全監控控指標，加加強對重重點部門門、關鍵鍵環節和和薄弱環環節的質質量與安

2、安全監督督與評價價，不斷斷提升醫醫院質量量與安全全管理水水平。(三)建立立質量與與安全管管理的多多部門協協作機制制，加強強部門間間溝通協協作，實實現質量量與安全全管理信信息的有有效傳遞遞。(四)督促促各科室室認真履履行崗位位職責，全全面落實實醫院質質量與安安全管理理目標。(五)充分分發揮臨臨床科室室主任職職能，轉轉變機關關職能部部門的工工作作風風，增強強為臨床床一線服服務的意意識，不不斷提高高管理技技能和服服務水平平，逐步步實現質質量意識識、工作作水準、服服務模式式和管理理方式的的轉變。二、醫院質質量與安安全管理理組織體體系(附附件1)醫院質量與與安全管管理組織織體系包包括：醫醫院質量量與安全

3、全管理委委員會、質質量管理理部門與與各職能能部門、科科室質量量與安全全管理小小組等。1.院長為為醫院質質量與安安全管理理第一責責任人，負責制定醫院綜合質量與安全目標管理考核方案（下簡稱方案）、確定全院與各科室/各部門的質量與安全指標、確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責；2.各職能能部門根根據方方案負負責制定定本部門門質量與與安全管管理考核核辦法并并組織考考核實施施，考核核結果每每月報送送質量管管理部門門；質量管管理部門門通過對對醫院質質量與安安全相關關指標的的收集、統統計和分分析，充充分運用用統計數數據、統統計指標標等規范范的質量量管理手手段，全全面掌控控我院各各臨床、醫醫技科室室的質量

4、量與安全全管理和和實施情情況，實實現醫院院質量與與安全的的標準化化、規范范化、科科學化管管理和持持續改進進，同時時為各臨臨床、醫醫技科室室質量與與安全管管理提供供指導；3.科室質質量與安安全管理理小組根根據方方案和和各部門門考核辦辦法負責責制定本本科室質質量與安安全管理理工作計計劃并組組織自查查，同時時結合質質量管理理部門反反饋意見見進行分分析整改改。三、質量與與安全管管理指標標體系(附件22-3)醫院質量與與安全管管理指標標體系是是系統地地評價醫醫院質量量與安全全管理水水平的重重要依據據。通過過對醫院院質量與與安全相相關指標標的收集集、統計計和分析析，充分分運用統統計數據據、統計計指標等等規

5、范的的質量管管理手段段，全面面掌控我我院各臨臨床、醫醫技科室室的質量量與安全全管理和和實施情情況，實實現醫院院質量與與安全的的標準化化、規范范化、科科學化管管理和持持續改進進，同時時為各臨臨床、醫醫技科室室質量與與安全管管理提供供指導。四、綜合質質量與安安全目標標管理考考核體系系實施綜合質質量與安安全目標標管理，是是狠抓醫醫院自身身建設，規規范醫院院管理，實實現質量量與安全全指標體體系與科科室規范范管理有有效結合合，切實實提高醫醫療服務務質量水水平的重重要手段段，綜合合質量與與安全目目標管理理考核體體系本著著實事求求是、合合理規范范、操作作性強、便便于考核核評價和和橫向比比較的原原則設計計。(

6、一)醫院院綜合質質量與安安全目標標管理考考核體系系的組成成醫院綜合質質量與安安全目標標管理考考核體系系由醫療療質量與與安全目目標考核核、服務務質量目目標考核核(含滿滿意度)和教學學科研目目標考核核三部分分共同組組成。醫醫療質量量與安全全目標考考核分為為病區區臨床科科室綜合合質量考考核表醫療療組、病病區臨床床科室綜綜合質量量考核表表護理理組、非非病區臨臨床科室室綜合質質量考核核表醫療組組、非非病區臨臨床科室室綜合質質量考核核表護理組組、醫醫技科室室綜合質質量與安安全考核核表、職職能科室室綜合質質量考核核表六六個部分分；服務務質量目目標考核核(含滿滿意度)按醫德德醫風考考評辦法法執行，對對反復出出

7、現服務務質量缺缺陷的單單位和個個人提交交院務會會討論決決定處理理意見；教學科科研目標標考核由由科教科科按相關關文件進進行；本本方案案重點點對醫療療質量與與安全目目標進行行考核。1病區區臨床科科室綜合合質量考考核表醫療療組分分為醫療療指標評評價、醫醫療制度度與流程程執行評評價、醫醫療質量量評價三三方面內內容，總總分1000分（外科系統統總1110分，折算成100分，即所得分0.91）。 2.病病區臨床床科室綜綜合質量量考核表表護理理組分分為護理理指標評評價、護護理制度度與流程程執行評評價、護護理質量量評價三三方面內內容，總總分1000分。 3.非非病區臨臨床科室室綜合質質量考核核表醫療組組含麻麻

8、醉科、中中醫科、口口腔科、皮皮膚科獨獨立列表表評價，總總分1000分。4. 非非病區臨臨床科室室綜合質質量考核核表護理組組含手手術室、注注射室、血血透室、供供應室獨獨立列表表評價，總總分1000分。5.醫技技科室綜綜合質量量與安全全考核表表由科科室管理理、持續續改進、院院感管理理等組成成，總分分1000分。6.職能能科室綜綜合質量量考核表表由服服務質量量、科室室管理、質質量指標標等組成成，總分分1000分。 (二)醫醫院綜合合質量與與安全目目標管理理考核及及獎懲辦辦法:1.病區區臨床科科室綜合合質量考考核表醫療療組考考核方法法：由醫醫務科和和院感科科按各自自職責組組織實施施，每周周四、五五下午

9、為為臨床科科室綜合合質量與與安全醫醫療考核核時間，次次月第55個工作作日前將將上月考考核匯總總結果及及分析改改進意見見報質控控科。2.病區區臨床科科室綜合合質量考考核表護理理組、非非病區臨臨床科室室綜合質質量考核核表護理組組考核核方法：由護理理部組織織實施，次次月第55個工作作日前將將上月考考核匯總總結果及及分析改改進意見見報質控控科。3. 病區區臨床科科室綜合合質量考考核表中中“科室管管理”內容、非非病區臨臨床科室室、醫技技科室、職職能科室室的綜合合質量與與安全考考核： 由醫院院考核小小組考核核，于次次月5個個工作日日前將上上月考核核匯總結結果及分分析改進進意見報報質控科科。（1）大外外科組

10、（婦婦產科、泌泌尿外科科、康復復理療科科、五官官科、神神經外科科、普外外科、骨骨科）：組長：肖東東泉 成員員：呂旭旭英、方方奕曦（2）大內內科組（內內一科、內內二科、內內三科、急急診科、兒兒科、感染染性疾病病科）：組長：曾華華元 成員員：黃玉玉美、李李明輝（3）醫技技組（室室、放射射科、病病理科、輸輸血科、檢檢驗科、體體檢中心心、超聲聲科、電電生理科科、院前前急救科科、藥劑劑科）：組長：楊 軍 成成員：呂呂 嵐、周周 旖旖（4）非病病區臨床床組（口口腔科、皮皮膚科、中中醫科、麻醉科、手術室、供應室、注射室、血透室）：組長：朱耀耀禮 成員員：魏日日初、劉劉 濤（5）職能能科室組組（院辦辦、黨辦辦

11、、人事事科、質質控科、審審計科、財財務科、總總務科、醫醫務科、公公共衛生生科、宣宣教科、醫醫保科、科科教科、護護理部、院院感科、信信息中心心、設備備科）：組長：賴曉曉榕成員：陳圣圣文、肖肖冰（第第1季度度）；謝謝芳林、劉劉雯（第第2季度度）；羅羅建華、劉劉丹（第第3季度度）；劉劉貴長、周周萍（第第4季度度）（6）科室室醫療服服務、效效能督查查組組長：朱艷艷萍 副副組長：羅曉云云成員：丁易易云、徐徐林鳳、李李金蘭、尹尹麗、劉劉悅、劉劉達紅、溫溫林林、曾曾金平 4.考核核人員每每參加考考核工作作半天補補助500元，由由相關職職能科室室按月造造表匯總總名單交交財務科科統一核核發，考考核成績績每月以以

12、各病區區臨床科科室（醫醫療組、護護理組）、非非病區臨臨床科室室（醫療療組、護護理組）和和醫技科科室、職職能科室室為考核核單位進進行統計計，分別別計算當當月考核核總分，總總分分段段與當月月獎金等等掛鉤：各考核單位位考核總總分95分分視為合合格；每每月考核核總分分分段與當當月獎金金等掛鉤鉤，具體體如下：（1）考核核總分95分分，每下下降1分分扣除考考核單位位獎金5500元元，所扣扣除的獎獎金由科科室、部部門負責責人落實實到個人人，同時時扣除科科室、部部門所有有負責人人當月職職務津貼貼10；（2）考核核總分90分分以下部部分，每每下降11分扣除除考核單單位獎金金10000元，所所扣除的的獎金由由科室

13、、部部門負責責人落實實到個人人，同時時扣除科科室、部部門所有有負責人人當月職職務津貼貼20(最高高不超過過當月津津貼)；（3）質控控科每月月匯總各各考核單單位當月月考核總總分，每每月100日前將將上月扣扣罰獎金金報送財財務科執執行，但但扣發獎獎金最高高不超過過該考核核單位該該月獎金金的一五五%。季季度內同同一人員員出現同同類性質質差錯累累計3次次以上(含3次次)扣該該科室、部部門負責責人5000元；5.所扣除除獎金、職職務津貼貼和醫院院與其匹匹配1000%的的資金設設立綜合合質量考考核優秀秀獎，每每季度質質控科提提出對綜綜合質量量管理優優秀的部部門、科科室(病病區)的的獎勵建建議，報報院長辦辦

14、公會決決定。6. 綜合合質量考考核優秀秀獎：根根據考核核得分進進行按考考核組科科室排名名，大外外科組（醫醫療、護護理）、大大內科組組（醫療、護護理）、醫技技組各取取前2名名，獎金金按6：4分配配;非病病區臨床床組醫、護護各取前前1名；職能科科室組取取前4名，獎獎金按44:3:2:11分配。如某組所有科室均在95分以上，由醫院獎勵該組人均300元，醫院進行復查，如考核不實所發獎金由考核人員承擔。6.綜合質質量檢查查考核結結果與科科室和個個人評先先評優掛掛鉤。五、醫院綜綜合質量量與安全全目標管管理考核核結果反反饋總結結1. 每月月由質控控科分析析全院質質量與安安全管理理情況：分析本本月質量量與安全

15、全管理指指標完成成、統計計指標變變化情況況，查找找問題，并并將本月月各職能能部門(醫務科科、護理理部、門門診部等等)的考考核情況況向院領領導匯報報，對存存在的質質量與安安全問題題，由相相對應的的職能部部門負責責整改，并將整改成效上報質控科；2. 質控控科每月月出一期期醫院質質控通報報，質量量檢查與與考核結結果每月月在醫院院質控通通報上公公示，對對優點、存存在的缺缺陷、不不良事件件等在科科主任例例會及醫醫技聯席席會上通通報。3.每季度度或根據據需要召召開醫院院質量與與安全管管理委員員會專題題會議，研研究分析析全院的的質量與與安全問問題，探探討解決決方案，實實現醫院院質量與與安全持持續改進進；六、

16、本方案案自發布布之日起起試行，解解釋權歸歸質控科科。附件：1.興國縣縣質量與與安全管管理組織織體系2.興國縣縣人民醫醫院質量量與安全全管理指指標體系系3.興國縣縣人民醫醫院質量量與安全全統計指指標體系系4. 病病區臨床床科室綜綜合質量量考核表表醫療療組5.非病病區臨床床科室綜綜合質量量考核表表醫療療組5-1口口腔科綜綜合質量量考核表表5-2麻麻醉科綜綜合質量量考核表表5-3皮皮膚科綜綜合質量量考核表表5-4中中醫科綜綜合質量量考核表表6.病區區臨床科科室綜合合質量考考核表護理理組6-1臨床床科室綜綜合質量量考核表表(病區區、急診診科)(1000分)6-1 重重癥醫學學科護理理工作質質量考核核標

17、準6-2 護理工工作質量量考核標標準7.非病病區臨床床科室綜綜合質量量考核表表護理理組7-1供供應室綜綜合質量量考核表表7-2注注射室綜綜合質量量考核表表7-3手手術室綜綜合質量量考核表表7-4血血透室綜綜合質量量考核表表8.醫技技科室綜綜合質量量與安全全考核表表81.檢檢驗科綜綜合質量量考核表表82和、放放射科綜綜合質量量考核表表(1000分)83.超超聲診斷斷科綜合合質量考考核表(1000分)84.電電生理科科綜合質質量考核核表(1100分分)85.病病理科綜綜合質量量考核表表(1000分) 8-6.輸輸血科綜綜合質量量考核表表(1000分)8-7.藥藥劑科綜綜合質量量考核表表(1000分

18、)8-8院前前急救科科綜合質質量標準準(1000分)8-9體檢檢中心綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9.職能科科室綜合合質量考考核表(1000分)9-1辦公公室綜合合質量考考核標準準（1000分）9-2財務務科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-3采購購辦綜合合質量考考核標準準（1000分）9-4黨辦辦綜合質質量考核核標準（1100分分）9-5監察察附件核標標準（1100分分）9-6門診診部綜合合質量考考核標準準（1000分）9-7人事事科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-8宣教教科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-9醫保保科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-10醫

19、醫務科綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9-11質質控科綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9-12保保衛科綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9-一三信信息中心心綜合質質量考核核標準（1100分分）9-14后后勤保障障科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-一五院院感科綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9-16公公共衛生生科綜合合質量考考核標準準（1000分）9-17護護理部綜綜合質量量考核標標準（1100分分）9-一八科科教科綜綜合質量量考核標標準（1100分分）10臨床床科室醫醫療指標標業務核核定表附件1.興興國縣質質量與安安全管理理組織體體系（另另頁）附件2.興興國縣人人

20、民醫院院質量與與安全管管理指標標體系序號質量與安全全管理指指標目標執行部門監管部門1醫療核心制制度落實實率100%各臨床醫技技科室醫務科2院內急會診診到位時時間一五分鐘鐘各臨床科室室醫務科3門診與出院院診斷符符合率95各臨床科室室醫務科4三基三嚴技技術操作作考核合合格率100%各臨床醫技技科室科教科5平均住院日日9天各臨床科室室醫務科6擇期手術患患者術前前平均住住院日3天各手術科室室醫務科7住院超300天患者者病情分分析率100%各臨床科室室醫務科8、檢查陽性性率70、室醫務科9住院危重患患者搶救救成功率率80各臨床科室室醫務科10麻醉術前、術術后訪視視率100%麻醉科醫務科11術中冰凍病病理

21、自送送檢到出出具結果果時間45分鐘鐘病理科醫務科12住院患者抗抗菌藥物物使用率率不超過過60%各臨床科室室醫務科一三門診患者抗抗菌藥物物處方比比例不超超過20%各門診科室室醫務科14類切口手手術患者者預防使使用抗菌菌藥物比比例不超超過30%各手術科室室醫務科一五住院患者外外科手術術預防使使用抗菌菌藥物時時間控制制在術前30分分鐘至22小時各手術科室室醫務科16類切口手手術患者者預防使使用抗菌菌藥物時時間不超超過24小時各手術科室室醫務科17開展成分輸輸血比例例95各臨床科室室醫務科一八輸血適應證證合格率率95各臨床科室室醫務科19病案及時歸歸檔率100各臨床科室室醫務科20符合進入臨臨床路徑徑

22、標準的的患者入入徑后完成成率70各臨床科室室醫務科、護護理部21符合進入臨臨床路徑徑標準的的患者入入徑率80%各臨床科室室醫務科、護護理部22患者各類知知情同意意書簽署署率100%各臨床醫技技科室醫務科、護護理部23患者身份識識別正確確率100%各臨床科室室醫務科、護護理部24甲級病案率率90各臨床科室室醫務科、護護理部25手術安全核核查率100%手術室醫務科、護護理部26術前討論、死死亡病例例討論、疑疑難病例例討論率率達到100%各臨床科室室醫務科、護護理部27危重患者病病情評估估率100%各臨床科室室醫務科、護護理部28藥品和醫療療器械臨臨床試驗驗、手術術、麻醉醉、特殊殊檢查、特特殊治療療

23、履行患患者告知知率100%各臨床醫技技科室醫務科、護護理部29住院患者隨隨訪率80各臨床科室室醫務科、護護理部30不良事件報報告率95各臨床醫技技科室醫務科、護護理部、門門診部、院院感科31安全用血執執行合格格率100%各護理單元元護理部32病區管理及及消毒隔隔離達標標率100%各護理單元元護理部33病人對護士士長知曉曉率95%各護理單元元護理部34病人對健康康教育知知曉率90%各護理單元元護理部35病人對責任任護士知知曉率95%各護理單元元護理部36毒麻藥品管管理合格格率100%各護理單元元護理部37崗位職責及及工作流流程知曉曉率95%各護理單元元護理部38高危患者入入院時壓壓瘡風險險告知率

24、率90%各護理單元元護理部39高危患者入入院時壓壓瘡風險險評估率率90%各護理單元元護理部40高危患者入入院時墜墜床、跌跌倒風險險告知率率90%各護理單元元護理部41高危患者入入院時墜墜床、跌跌倒風險險評估率率90%各護理單元元護理部42高危藥品管管理合格格率95%各護理單元元護理部43管道護理執執行合格格率100%各護理單元元護理部44護理核心制制度知曉曉率100%各護理單元元護理部45護理核心制制度執行行合格率率100%各護理單元元護理部46護理安全（不不良）事事件上報報告率100%各護理單元元護理部47護理人員對對護理安安全（不不良）事事件報告告制度知知曉率90%各護理單元元護理部48護

25、理人員對對績效考考核方案案知曉率率80%各護理單元元護理部49護理文書書書寫合格格率100%各護理單元元護理部50護士對等級級護理知知曉率100%各護理單元元護理部51患者病情與與護理級級別符合合率90%各護理單元元護理部52患者跌倒、墜墜床等意意外事件件報告、處處置流程程知曉率率90%各護理單元元護理部53患者身份識識別合格格率100%各護理單元元護理部54基礎護理合合格率95%各護理單元元護理部55急救車物品品、藥品品及儀器器設備管管理達標標率100%各護理單元元護理部56手腕帶使用用合格率率100%各護理單元元護理部57特、級護護理合格格率100%各護理單元元護理部58壓瘡發生率率0、2

26、各護理單元元護理部59壓瘡高風險險和壓瘡瘡發生的的報告流流程護士士知曉率率90%各護理單元元護理部60壓瘡上報率率100%各護理單元元護理部61壓瘡診療規規范及護護理措施施護士知知曉率90%各護理單元元護理部62優質護理服服務的目目標和內內涵知曉曉率100%各護理單元元護理部63責任護士掌掌握經管管患者病病情合格格率95%各護理單元元護理部64重點應急預預案知曉曉率100%各護理單元元護理部65轉科交接執執行合格格率100%各護理單元元護理部66毒麻藥品管管理合格格率100%各護理單元元護理部、藥藥劑科67醫療垃圾、被被服、待待消毒器器械轉運運符合醫院要要求各護理單元元護理部、院院感科68急診

27、超聲自自檢查開開始到出出具結果果時間30分鐘鐘超聲診斷科科門診部69大型設備檢檢查項目目自接收收檢查報報告申請請單到出出具檢查查結果時時間48小時時各有關科室室門診部70急診血、尿尿、便常常規檢查查、心電電圖、急急診影像像常規檢檢查項目目自檢查查開始到到出具結結果時間間30分鐘鐘各有關科室室門診部71生化、凝血血、免疫疫等檢查查項目自自檢查開開始到出出具結果果時間6小時檢驗科門診部72藥品收入占占醫療總總收入比比例40各臨床科室室醫務科 藥藥劑科73抗菌藥物使使用強度度力爭控控制在40以下各臨床科室室醫務科 藥劑科科74接受抗菌藥藥物治療療住院患患者微生生物檢驗驗樣本送送檢率不不低于30各臨床

28、科室室醫務科 院感科科75各種檢查申申請單合合格率90各臨床科室室醫務科、門門診部76類手術切切口感染染率0.5%(特殊殊手術除除外)手術科室院感科77呼吸機相關關肺炎發發生率20各重癥監護護室院感科78導管相關血血流感染染發生率率3.5各重癥監護護室院感科79留置導尿相相關尿路路感染發發生率3.5各重癥監護護室院感科80手衛生依從從率及方方法正確確率依從率770%,正確率率90%各臨床、功功能科室室院感科81大型總務設設備合格格率100%后勤保障科科后勤保障科科82衛生達標95分相關單元后勤保障科科83消防器材配配置合理理，維修修養護及及時，完完好率100%保衛科保衛科84大型醫療設設備安檢

29、檢率100%后勤保障科科后勤保障科科附件3. 興國縣縣人民醫醫院質量量與安全全統計指指標體系系指標分類疾病編碼總例數發生數比例一、醫院運運行管理理類指標標統計數據實際開放床床位重癥醫學科科實際開開放床位位急診留觀實實際開放放床位全院員工總總數衛生技術人人員數(其中：醫師數數、護理理人員數數、醫技技人數)醫院醫用建建筑面積積年門診人次次健康體檢人人次年急診人次次留觀人次年住院患者者入院、出出院例數數、出院院患者實實際占用用總床日日年住院手術術例數年門診手術術例數手術冰凍與與石蠟病病理診斷斷符合率率惡性腫瘤手手術前診診斷與術術后病理理診斷符符合率患者放棄治治療自動動出院率率住院手術死死亡例數數住院

30、危重搶搶救例數數、死亡亡例數急診科危重重搶救例例數、死死亡例數數新生兒患者者住院死死亡率出院患者平平均住院院日平均每張床床位工作作日床位使用率率床位周轉次次數每門診人次次費用(元)，其其中藥費費(元)每住院人次次費用(元)，其其中藥費費(元)二、住院患患者病種種監測指指標(一)住院院重點病病種疾病編碼總例數死亡數比例急性心肌梗梗死10：I221222心力衰竭10：I005099，I111一三，I20025腦出血和腦腦梗死10：I660633創傷性顱腦腦損傷10：S006消化道出血血（無并并發癥）10：K225288伴有.00-.22，.4-.6亞亞目編碼碼，K29.00，K922.2累及身體多

31、多個部位位的損傷傷10：T000077細菌性肺炎炎（成人人、無并并發癥）10：J110.0011.0，J122一八（不不包括JJ17*）慢性阻塞性性肺疾病病10：J444.00，J444.1糖尿病伴短短期與長長期并發發癥10：E110144結節性甲狀狀腺腫10：E004.11，E044.2急性闌尾炎炎伴彌漫漫性腹膜膜炎及膿膿腫10：K335.00，K355.1前列腺增生生10：N440腎功能衰竭竭10：N117199敗血癥（成成人）10：A440411高血壓病（成成人）I10一五五急性胰腺炎炎10：K885惡性腫瘤術術后化療療10：Z551.1101惡性腫瘤維維持性化化學治療療10：Z551.

32、2201、Z511.1003（1）肺癌癌（2）肝細細胞肝癌癌（3）宮頸頸癌（4）結直直腸癌（5）乳腺腺癌（6）食管管癌（7）胃癌癌規（8）胰腺腺癌（二）住院院重點手手術總例數、死死亡例數數、術后后（一五五天內）非非預期再再手術例例數、平平均院日日與平均均住院費費用。手手術編碼碼甲狀腺切除除術93：066.2；06.3；06.4；06.5半月板摘除除術93：800.6子宮摘除術術93：688.3；68.4；68.5；68.6；68.7剖宮產術93：744.0；74.1；74.2；74.4；74.9腹股溝鈄疝疝修補術術93：533.0；53.11闌尾切除術術闌尾切切除術93：477.0乳腺手術93

33、：855.4下肢靜脈曲曲張手術術治療93：388.599膽總管結石石行膽總總管切開開取石術術管引流流術93：511.41101；51003良性前列腺腺增生經經尿道前前列腺電電切術93：600.29901腎結石經皮皮腎鏡碎碎石術93：555.04402股骨干骨折折內固定定術93：799.355腰椎間盤突突出癥椎椎間盤切切除術93：800.511凹陷性顱骨骨骨折撬撬起復位位術10：022.02203高血壓腦出出血開顱顱血腫清清除術93：011.244（三）麻醉醉麻醉總例數數/季/年全身麻醉例例數/季/年 脊髓麻麻醉例數數/季/年 其他類類麻醉例例數/季/年由麻醉醫師師實施鎮鎮痛治療療例數/季/年

34、門診患患者例數數/季/年 住院患患者例數數/季/年 其中：手術后后鎮痛/季/年由麻醉醫師師實施心心肺復蘇蘇治療例例數/季/年 復蘇成成功例數數/季/年麻醉分級（病情分級）管理例數/季/年 級例數數/季/年級例數/季/年 級例數數/季/年 級例數數/季/年 級例數數/季/年三、醫院感感染類指指標醫院感染發發病率手術風險分分級(分分級)手手術部位位感染率率重癥監護室室呼吸機機相關肺肺炎發生生率重癥監護室室導管相相關血流流感染發發生率重癥監護室室留置導導尿相關關尿路感感染發生生率與血液透析析相關血血液感染染發生率率四、手術并并發癥類類指標手術并發癥癥發生率率手術患者手手術后肺肺栓塞發發生率 10：2

35、6.9手術患者手手術后深深靜脈血血栓發生生率1 10：80.2055，80.2066，I82.8807手術患者手手術后敗敗血癥發發生率 10：AA40441手術患者手手術后出出血或血血腫發生生率 10：TT81.0，0090.2手術患者手手術傷口口裂開發發生率 10：TT81.3，0090.0，0090.1手術患者手手術后猝猝死發生生率 10：RR96手術死亡患患者手術術并發癥癥發生率率 10：TT81.0，TT81.1，TT81.3，T81.77，T881.88，T881.99，0770，0071手術患者手手術后呼呼吸衰竭竭發生率率 10：J966手術患者手手術后生生理代代謝紊亂亂發生率率

36、10：EE89手術患者麻麻醉并發發癥發生生率 10：TT88.2，TT88.3，TT88.5，074五、患者安安全類指指標住院患者壓壓瘡發生生率 10：LL89 011新生兒產傷傷發生率率 10：一一五陰道分娩產產婦產傷傷發生率率陰道分娩993：772，773.00-733.2，773.44-733.9伴伴10：Z377陰道分分娩的出出院患者者；產傷傷 100：0770、0071輸血不良事事件發生生率輸液反應發發生率手術過程中中異物遺遺留發生生率醫源性氣胸胸發生率率醫源性意外外穿刺傷傷或撕裂裂傷發生生率醫院內跌倒倒墜床床發生率率指定傷害嚴嚴重程度度發生率率(跌倒倒墜床床)剖宮產率 933：74

37、4.0，774.11，744.2，774.44，744.999六、醫療機機構合理理用藥指指標每次門診人人均用藥藥品種數數每次門診人人均藥費費門診使用抗抗菌藥物物的百分分率門診使用注注射藥物物的百分分率門診基本藥藥物占處處方用藥藥的百分分率住院患者人人均使用用抗菌藥藥物品種種數住院患者人人均使用用抗菌藥藥物費用用住院患者使使用抗菌菌藥物的的百分率率抗菌藥物使使用強度度抗菌藥物費費用占藥藥費總額額的百分分率抗菌藥物特特殊品種種使用量量占抗菌菌藥物使用量的百百分率住院用抗菌菌藥物患患者病原原學檢查查百分率率清潔手術預預防用抗抗菌藥物物百分率率清潔手術預預防用抗抗菌藥物物人均用用藥天數數 接受清潔手手

38、術者，術術前0.52.00小時內內給藥百百分率重點外科手手術前00.52.00小時內內給藥百百分率膝關節手術術前0.52.00小時內內給藥百百分率切前50內百附件4. 病區區臨床科科室綜合合質量考考核表醫療療組一、臨床科科室醫療療質量指指標評價價(255分)要求及考核核內容分值評價方法1.住院日日標準(見附表表)增加1天扣扣1分2.入出院院診斷符符合率95%下降1%扣扣0.22分3.急危重重癥搶救救成功率率80%(腫瘤瘤科、60%)下降1%扣扣0.55分4.甲級病病案率90%下降1%扣扣0.55分5.病案催催補率10%增加1%扣扣0.55分(此此項扣分分不封頂頂)6.法定傳傳染病報報告率110

39、0%漏報1例扣扣0.55分7.醫院感感染報告告率1000%、漏報1例扣扣0.55分8. 住院院藥品比比(剔除除耗材)(見附附表)每超過1%扣0.5分(此項扣扣分不封封頂)9. 住院院耗材比比(見附附表)每超過1%扣0.5分(此項扣扣分不封封頂)10. 抗抗菌素占占藥品收收入比(見附表表)每超過1%扣0.5分(此項扣扣分不封封頂)11.門診診藥品比比(剔除除耗材)(見附附表)每超過1%扣0.5分(此項扣扣分不封封頂)12.抗菌菌藥物使使用強度度(值)(見附附表)每超過1扣扣0.22分(此此項扣分分不封頂頂)一三.基本本藥物占占藥品收收入25%標準要求14.住院院患者隨隨訪率80標準要求一五.每周

40、周四、五五質控日日科室指指定人員員在崗率率1000%無正當理由由不在崗崗每次扣扣0.22分。16.每周周四、五五質控日日考核人人員服從從醫務科科安排并并認真履履行職責責無正當理由由不服從從醫務科科安排每每次扣00.2分二、醫療制制度與流流程執行行評價(35分)要求及考核核內容分值評價方法(一)核心心制度1首診負負責制2三級醫醫師查房房制度3疑難病病例討論論制度4會診制制度5危重患患者搶救救制度6死亡病病例討論論制度7交接班班制度8病歷書書寫基本本規范與與管理制制度(1)病歷歷甲級率率90%；(2)是否否及時書書寫首次次病程記記錄、入入院記錄錄、手術術記錄、搶搶救記錄錄；(3)病程程記錄是是否及

41、時時書寫與與整改；(4)出院院小結與與病程記記錄內容容是否規規范；(5)病歷歷中是否否有粘、貼貼、涂改改情況；(6)是否否及時完完成常規規檢查和和必做檢檢查的(拒檢應應有患方方簽字)；(7)門診診病歷、門門診處方方、門診診日志合合格率1100%；(8)各種種檢查申申請單合合格率1100%；(9)出院院病歷及及時歸檔檔率1000%；(10)是是否知曉曉病歷復復印程序序；(11)拒拒絕或放放棄搶救救、檢查查、治療療和病重重以上自自動要求求出、轉轉院等，是是否有患患者(近近親屬)意見及及簽名。9查對制制度10手術術分級制制度見手術術質量項項11術前前討論制制度見手術術質量項項12分級級護理制制度一三

42、新技技術準入入制度。(二)其他他重要制度度1醫療不不良事件件報告制制度：醫醫療不良良事件報報告是指指發現醫醫療過程程存在的的安全隱隱患，防防范醫療療事故，保保障患者者安全的的重要措措施，包包括醫療療管理、藥藥品管理理、護理理管理、臨臨床用血血管理、院院內感染染控制、設設備管理理和醫院院行政管管理不良良事件，醫醫務科負負責全院院的不良良事件報報告集中中匯總、監監管。主動報告醫醫療安全全(不良良)事件件，醫護護人員對對不良事事件報告告制度的的知曉率率1000%。及時報告藥藥品不良良反應和和用藥錯錯誤，發發生嚴重重藥品不不良反應應或藥害害事件，積積極進行行臨床救救治，做做好醫療療記錄，保保存好相相關

43、藥品品、物品品的留樣樣，并對對事件進進行及時時地調查、分分析，將將患者發發生的藥藥品不良良反應如如實記入入病歷中中。2病情評評估制度度3住院時時間超過過30天天患者上上報制度度4知情同同意制度度：(1)尊重重患者的的知情選選擇權利利，對患患者或其其近親屬屬、授權權委托人人進行病病情、診診斷、醫醫療措施施和醫療療風險告告知的同同時，能能提供不不同的診診療方案案。說明明內容應應有記錄錄；(2)患者者或近親親屬、授授權委托托人對醫醫務人員員的告知知情況能能充分理理解并在在病歷中中體現；(3)對實實施手術術、麻醉醉、高危危診療操操作、特特殊診療療(如化化療)、輸輸血、使使用血液液制品、有有創診療療操作

44、前前和對病病情危重重、高額額檢查項項目、高高值醫用用耗材、醫保新農合患者自費耗材或高價藥等必須履行書面知情同意手續。5隨訪制制度6患者身身份識別別制度及及關鍵流流程交接接登記制制度7高風險險診療技技術操作作資格授授權管理理制度20(一)抽查查核心制制度1項項不了解解或基本本不掌握握，每人人次扣00.5分分，掌握握不全或或有明顯顯缺陷每每人次扣扣0.22分。首責未首責轉轉程不推者責3元據班投并關待理危重重患者未未派專人人護送每每例扣00.5分分；未書書寫門診診病歷每每例扣00.5分分；三師制抽行和患院小無醫次記扣5入2內級醫科查錄0分級查錄體級意每0分院每房2主師查于高稱每房110分疑例制(錄追

45、歷按要要求需討討論未進進行疑難難病例討討論每例例扣0.5分；疑難難病例討討論內容容不規范范每項扣扣0.22分；討論論記錄本本記錄的的內容與與病歷不不一致扣扣0.5分。制(會錄訴(1)發現現私自外外出會診診每次扣扣1分；未未按規定定帶回會會診邀請請單每次次扣0.2分；(2)院內內會診未未按規定定時限到到位每例例扣0.5分；(3)記錄錄內容不不規范每每例扣00.2分；(4)邀請請外院專專家會診診未覆行行相關手手續每例例扣0.5分。患救：有設處急的0分救不搶品期扣5(2)搶救救不規范范每次扣扣0.55分，未及及時發現現以致錯錯過搶救救時機，導導致重度度后果者者扣1分；(3)病危危通知書書一次未未書寫

46、扣扣0.55分，內內容不規規范扣00.2分；(4)危重重患者搶搶救登記記本漏登登或有登登記病歷歷中未記記錄，每每次扣00.5分分。6死亡病病歷討論論制度：查本蹤)(1)未討討論扣11分；(2)每每延遲11天扣00.2分分；(3)內容容不規范范每處扣扣0.22分。7交接班班制度： (1)早交交班無科科(病區區)主任任參加的的，扣00.5分分；(2)內容容簡單、重重點不突突出的，醫醫護交班班內容不不符的，扣扣0.55分；(3)夜班班有處置置，但病病歷中未未體現的的，扣00.5分分；(4)交接接班記錄錄不規范范的，未未執行雙雙簽字，每項扣0.2分；8病歷書書寫基本本規范與與管理制制度：(1)一份份丙

47、級病病案或出出現單項項否決扣扣罰病案案責任人人5000元；甲甲級病案案率900%以下下，每份份乙級病病案扣罰罰病案責責任科室室300元元；(2)實時時監控運運行病歷歷，單項項否決每每份扣罰罰病歷責責任人1100元元；運行行病歷未未按要求求滿頁及及時打印印或未按按要求排排序，每每份扣00.1分；(3)未及及時完成成常規檢檢查和必必做檢查查的(拒拒檢應有有患方簽簽字)，每每次扣00.5分分；(4)病歷歷復印程程序(含含客觀病病歷)知知曉知識識考核：不知曉曉每人次次扣0.2分。將將病歷(含運行行病歷)原件單單獨交患患者或家家屬帶走走復印等等，發現現1次扣扣責任人人5000元；(5)拒絕絕或放棄棄搶救

48、、檢檢查、治治療和病病重以上上自動要要求出、轉轉院等，缺缺患者(近親屬屬)意見見及簽名名，發現現一次扣扣0.55分。9.至少同同時使用用兩種患患者識別別方式， 執行不不到位每每次扣00.2分分，造成成后果的的每次扣扣1分。與病情不符符扣2分/例入制制度：(記(1)開展展新技術術無審批批每項扣扣1分；(2)每項項新技術術未按規規定總結結的扣00.2分分。其他他重要制度度 醫療療不良事事件：(1)場1熟扣00.5分分；(2)遲報報扣0.2分/例，瞞瞞報經查查實，扣扣0.55分/例例，本項項不封頂頂；(3)未能能及時分分析、整整改的扣扣0.55分。 藥品不良良反應和和用藥錯錯誤報告告：(1)場1熟扣

49、00.5分分；(2)抽取取病例，追追查是否否做好臨臨床救治治、做好好醫療記記錄、及及時調查查分析；缺一項項扣0.5分。2沒有認認真執行行患者評評估的，每每例扣00.2分分，導致醫醫療糾紛紛的，每每例扣11分。3科室未未及時上上報住院院時間超超過300天患者者的，每每例扣00.5分分，未分分析扣00.2分分。4知情同同意制度度：(1)未履履行告知知手續每每次扣00.5分分；抽查查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進行授權委托的；無醫師簽名；(2)知情情同意手手續不規規范、不不完整每每處扣00.2分分；(3)實施

50、施手術、麻麻醉、輸輸血及血血制品、有有創操作作、危重重病情告告知等每每發現一一次未簽簽署知情情同意書書扣0.5分；(3)偽造造簽名，扣扣1分；(4)醫保保、新農農合自費費耗材或高高價藥等等未履行書書面知情情同意手手續而導導致患者者拒付，其其拒付費費用由責責任醫師師1000%承擔擔。隨防率率70%，每低低1%扣0.1分分患者身身份識別別制度及及關鍵流流程交接接登記制制度(1)每一一環節執執行不到到位每次次扣0.2分，由由此導致致的差錯錯每次扣扣0.55分；(2)重癥癥醫學科科、急診診搶救室室、手術術室、新新生兒科科/室患患者未建建立腕帶帶每發現現一次扣扣0.22分，由由此導致致的差錯錯每次扣扣0

51、.5分。7.發現一一例超權權手術、操操作扣00.5分分(三)院感感管理制制度1.遵守科科室醫院院感染管管理規章章制度(手衛生生、多重重耐藥菌菌、清潔潔消毒隔隔離、醫醫療廢物物、圍術術期預防防用藥等等)、職職責健全全，工作作人員知知曉并落落實到位位；2.嚴格執執行無菌菌技術規規范和各各項操作作規程；3.醫療垃垃圾、被被服、待待消毒器器械處理理符合要要求；4.醫院感感染病例例在244小時內內報院感感科，各各種報告告卡填報報準確、及及時，無無漏報；5.院內感感染病例例病原檢檢測、藥藥敏標本本送檢率率1000，其其它感染染標本送送檢率660以以上；6. 重癥癥監護室室對呼吸吸機相關關性肺炎炎、導管管所

52、致血血行性感感染、留留置導尿尿管所致致泌尿系系感染有有預防與與監控方方案、質質量控制制指標，并并能切實實執行；7.類手手術切口口感染率率(按年年度統計計，1月月份統計計上一年年度)。101規章制制度1人人不知曉曉或未落落實到位位扣0.2分；21例未未執行無無菌技術術操作規規程扣00.5分分；3醫療垃垃圾、被被服、待待消毒器器械處理理一次(項)不不符合要要求扣00.2分分；4醫院感感染報告告卡填報報不準確確、不及及時每例例扣0.55分；5標本未未達送檢檢率扣00.2分分；6重癥監監護室對對呼吸機機相關性性肺炎、導導管所致致血行性性感染、留留置導尿尿管所致致泌尿系系感染沒沒有切實實執行預預防與監監

53、控方案案、質量量控制指指標，每每例扣00.2分分；7類手手術切口口感染率率每上升升1%扣扣0.55分。一般手術0.55%；疝疝修補術術3.225%； (四) 輸輸血管理理制度1對準備備輸血的的患者進進行血型型及感染染篩查(肝功能能、乙肝肝五項、梅梅毒抗體體)的相相關檢測測；2.醫師向向輸血前前向患者者及其近近親屬告告知輸血血的目的的和風險險，并簽簽署“輸輸血治療療知情同同意書”，充充分說明明使用血血液成分分的必要要性、使使用的風風險和利利弊及可可選擇的的其他辦辦法，并并記錄在在病歷中中；3.因搶救救生命垂垂危的患患者等特特殊情況況需緊急急輸血，不不能取得得患者或或者其近近親屬意意見的，經經醫療

54、機機構負責責人或者者授權的的負責人人批準后后實施； 4.用血血前進行行評估和和用血后后進行效效果評價價，嚴格格掌握輸輸血適應應證，做做到安全全、有效效、科學學用血，輸輸血治療療病程記記錄完整整詳細；5.發生疑疑似輸血血反應時時醫務人人員有章章可循，并并立即向向輸血科科和患者者的主管管醫師或或值班醫醫師報告告。一旦旦出現可可能為速速發型輸輸血反應應癥狀時時(不包包括風疹疹和循環環超負荷荷)，立立即停止止輸血，并并調查其其原因；6.熟悉輸輸血嚴重重危害()方案案流程、處處置規范范，知曉曉率1000%。21. 輸血血前相關關檢測不不完善，每每例扣00.1分；2. 缺輸輸血治療療知情同同意書每每例扣0

55、0.5分分； 輸輸血治療療知情同同意書內內容不全全每例扣扣0.11分。3. 特殊殊情況需需緊急輸輸血時處處置不合合理，每每例扣00.5分分；4. 用血血前后病病程記錄錄中未體體現評價價內容，輸輸血治療療病程記記錄不完完整，每每例扣00.2分分；輸血申申請單填填寫不規規范、不不準確每每例扣00.1分，未未執行臨臨床用血血申請分分級管理理、審核核、報批批制度每每例扣00.2分分；不合理理用血每每例扣11分。5.未執行行臨床用用血不良良反應與與不良事事件監測測處理及及報告制制度扣00.5分分6.抽查11人，不不知曉扣扣0.22分(五)服務務流程管管理1重點病病種(急急性創傷傷、農藥藥中毒、急急診分娩

56、娩、急性性心肌梗梗死、急急性腦卒卒中、急急性顱腦腦損傷、高高危妊娠娠孕產婦婦與高危危新生兒兒等)相相關科室室及醫務務人員熟熟悉本科科室重點點病種急急診搶救救流程和和職責；2接獲危危急值報報告的醫醫護人員員應完整整、準確確記錄患患者識別別信息、危危急值內內容和報報告者的的信息，按按流程復復核確認認無誤后后，及時時向經治治醫師或或值班醫醫師報告告，并做做好記錄錄。醫師師接獲“危危急值”報報告后應應及時追追蹤、處處置并記記錄；3.熟悉患患者入院院、出院院、轉科科服務管管理工作作制度和和標準。31重點病病種：抽查醫務人人員，未未能熟練練掌握重重點病種種搶救流流程和職職責的，扣扣0.22分；2危急值值：

57、查錄蹤)(1)危急急值登記記本記錄錄不完整整、不規規范的扣扣0.22分；(2)接獲獲危急值值未能及及時處理理的，每每例扣00.5分分，有處處理未能能在病程程記錄中中記載的的，每例例扣0.2分。 3患者者入院、出出院、轉轉科服務務管理工工作制度度(1)場1熟扣00.2分；(2)抽查查運行病病歷，對對不符規規定和要要求的，每每例扣00.2分分。 三、臨床科科室醫療療質量評評價(440分)要求及考核核內容分值評價方法內科外科(一)病歷歷質量1.按病病歷書寫寫基本規規范為為門診、急急診、住住院患者者寫書病病歷記錄錄；2.病案首首頁內容容完整、準準確；3.病程記記錄及時時、完整整、準確確，依據據檢查、診

58、診斷結果果對診療療計劃及及時進行行變更與與調整。對對重要的的檢查、診診斷陽性性與陰性性結果的的分析與與評價意意見應記記錄在病病程記錄錄中；4.醫保、新新農合外外傷患者者門診病病歷及入入院記錄錄、首次次病程記記錄、出出院記錄錄中需詳詳細記錄錄外傷的的時間、地地點、原原因、過過程、處處置等，其其目的主主要是嚴嚴禁將車車禍、打打架斗毆毆、醉酒酒、工傷傷等納入入基本醫醫療統籌籌報賬范范圍；5.患者出出院后，住住院病歷歷在7個個工作日日之內回回歸病案案室達90。10101. 抽查查門診、住住院病歷歷，單項項否決每每份扣罰罰責任人人50元元；記錄錄不合格格，每項項扣0.1分； 2病案首首頁及其其附頁填填寫

59、不規規范，每每項扣00.1分；3. 病歷歷內涵質質量缺陷陷，每項項扣0.2分； 4醫保、新新農合外外傷患者者門診病病歷及入入院記錄錄、首次次病程記記錄、出出院記錄錄中記錄錄不規范范，每處處扣0.2分，如如導致醫醫保、新新農合管管理部門門拒付患患者統籌籌報銷費費用，責責責任醫醫師承擔擔其報銷銷費用的的50%； 出院后后3個工工作日內內按時上上交病案案且合格格每份獎獎勵100元；出出院后77個工作作日內未未按時上上交病案案每份扣扣10元/天；病份任0元(二)診療療質量1.按照醫醫院診療療指南、操操作規范范、藥物物臨床應應用指南南、臨床床路徑等等，規范范診療行行為；2.根據病病情，選選擇適宜宜的臨床

60、床檢查；嚴格遵遵循臨床床檢驗、影影像學檢檢查、腔腔鏡檢查查、各種種功能檢檢查、電電生理、病病理等各各種檢查查項目的的適應證證，并明明確排除除禁忌癥癥；檢查查申請單單必須完完整填寫寫患者相相關的資資料，字字跡清晰晰、內容容完整；3. 每一一位住院院患者均均有適宜宜的診療療計劃，由由主治職職稱醫師師以上負負責評價價與核準準；對疑疑難危重重患者、惡惡性腫瘤瘤患者，實實施多學學科綜合合診療，為為患者制制定最佳佳的住院院診療計計劃/方方案；4.急診患患者、留留觀患者者、搶救救患者均均有完整整的符合合規范的的急診病病歷，記記錄有急急診救治治的全過過程。急急診留觀觀患者留留觀時間間原則上上不超過過72小小時