1、2018年一季度護理病例討論 心力衰竭患者護理 保健院 護理部 2018.032018年一季度護理病例討論 病例簡介 病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關閉不全6年，反復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現安靜狀態下亦有心悸、呼吸困難。 病例簡介病例導入 體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側擴大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關閉不全，全心衰竭，心功能IV級。病例導入 體檢：T37，P110次min，R24次m病例簡介結合

2、上述病例請討論該病人：1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分級？4、有哪些癥狀、陽性體征及護理措施是什么？病例簡介結合上述病例請討論該病人：疾病概要 概念 【心力衰竭】（heart failure）簡稱心衰，絕大多數情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現肺循環和（或）體循環靜脈瘀血的臨床綜合癥。 疾病概要 概念疾病概要 主要臨床特征： 肺循環和（或）體循環瘀血 組織血液灌注不足 是多種病因所致心臟疾病的終末階段。疾病概要 主要臨床特征：疾病概要心力衰竭的分類按發生速度分按發生部位分按 性 質

3、分急性心力衰竭慢性心力衰竭 較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭疾病概要心力衰竭的分類按發生速度分按發生部位分按 性 1、原發性心肌損害 缺血性心肌損害、心肌炎及心肌病、代謝障礙性疾病2、心臟負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） -如高血壓等 容量負荷過重（前負荷） -如心瓣膜反流性疾病（一）病因1、原發性心肌損害（一）病因（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房顫最多見血容量增加：輸液或輸血過多、過快，攝入鈉鹽過多過度體力活動或情緒激動治療不當：不恰當停藥高動力循環：嚴重貧血、甲亢原有心臟病加重（二）誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE左心衰發病機理 左心壓力增

4、高肺循環瘀血心排血量減少左心衰發病機理 肺循環瘀血右心衰發病機理 右心壓力增高體 循 環 瘀 血右心衰發病機理體 循 環 瘀 血二、臨 床 表 現二、臨 床 表 現（一）左心衰竭 1、癥狀（1）呼吸困難 勞力性呼吸困難-早期癥狀 夜間陣發性呼吸困難-典型表現 端坐呼吸-反應心衰程度 急性肺水腫（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭 1、癥狀（一）左心衰竭2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（多在兩肺底，隨體位改變）（一）左心衰竭2. 體征：（二）右心衰竭 1. 癥狀：主要表現體循環靜脈瘀血 胃腸道癥狀：納差、惡

5、心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、尿少 呼吸困難（二）右心衰竭 1. 癥（二）右心衰竭2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 心臟體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（二）右心衰竭2. 體征頸靜脈怒張下肢凹陷 性水腫（三）全心衰竭左心衰表現 +右心衰表現（三）全心衰竭左心衰表現（四）心功能分級及客觀評價分級功能狀態客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力

6、衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭 （四）心功能分級及客觀評價分級功能狀態客觀評價I體力活動不受三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實驗室檢查胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A1.2血流動力學：PCWP12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O（一）實驗室檢查胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血（二）診斷要點肺循環瘀血的臨床表現 器質性心臟病 體循環瘀血

7、的臨床表現 右 心衰 竭左 心衰 竭（二）診斷要點肺循環瘀血的臨床表現右 心左 心 四、治 療 要 點 四、治 療 要 點（一）治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學 改善生活質量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重（一）治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎治療：強心、利尿、擴管治療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植（二）治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因（三）藥物治療1、減輕心臟負荷 利尿劑-降低心臟前負荷，最常用的藥物 排鉀利尿劑：氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀利尿劑：

8、螺內酯 血管擴張劑-降低前負荷或后負荷 擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI 、肼苯噠嗪 擴張動脈及靜脈：硝普鈉（三）藥物治療1、減輕心臟負荷（三）藥物治療2、強心劑增強心肌收縮力 洋地黃類藥物 靜脈：西地蘭 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黃類正性肌力藥 1受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農（三）藥物治療2、強心劑增強心肌收縮力藥物治療-洋地黃類藥物機制： 直接增強心肌收縮力-提高心排血量 電生理作用-抑制傳導、提高心房、交界區、心室自律性 興奮迷走神經-對抗交感神經興奮的不利影響適應證：心力衰竭，同時伴有快速房顫者最佳 心律失常：陣發性室

9、上性心動過速、房顫及 房撲伴快速心室率 可改善癥狀，但不能降低死亡率藥物治療-洋地黃類藥物機制： 直接增強心肌收縮力-提藥物治療-洋地黃類藥物禁忌證- 預激合并房顫 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小時內 病態竇房結綜合征 度或度房室傳導阻滯 二尖瓣狹窄呈竇性心律 洋地黃中毒及過敏是絕對禁忌癥藥物治療-洋地黃類藥物禁忌證- 預激合并房顫（三）藥物治療3、改善心室重構 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI) 受體阻滯劑 血管緊張素受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑4、改善心肌能量代謝5、其他治療 血液透析、心臟再同步化治療（CRT）、心臟移植等（三）藥物治療3、改善心室重構五、實施護理五、實施護理（一

10、）護理評估詢問病史 心臟病史、癥狀、活動耐量、誘發或加重的因素身體評估 頸靜脈怒張、發紺、水腫、肺部羅音輔助檢查 胸片、UCG、ECG、電解質、血氣、血流動力學心理-社會資料 抑郁、焦慮、悲觀失望（一）護理評估詢問病史（二）護理診斷（三）護理目標1、氣體交換受損 與肺瘀血有關2、活動無耐力 與心排出量下降有關3、體液過多 與體循環瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關4、焦慮 與病程長、病情反復及擔心預后有關5、潛在并發癥 洋地黃中毒、電解質紊亂護理目標：1、呼吸困難減輕2、血氣結果正常護理目標：增加心臟排出量護理目標：水腫、腹脹減輕或消失護理目標：減輕焦慮護理目標：1、無洋地黃中毒及電解質紊亂2、

11、及時發現及控制洋地黃中毒或電解質紊亂（二）護理診斷（三）護理目標1、氣體交換受損 與肺瘀（四）護理措施1、休息與活動（四）護理措施1、休息與活動（四）護理措施（四）護理措施（四）護理措施2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。（四）護理措施2、飲食（四）護理措施3、避免誘發因素：避免呼吸道感染、 控制輸液量及速度、保持大便通暢4、病情觀察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/

12、min 注意觀察那些內容？（四）護理措施3、避免誘發因素：避免呼吸道感染、注意觀察（四）護理措施6、用藥護理（1）洋地黃類藥的護理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經） 毒性反應主要有 （1）胃腸道反應 （2）神經系統癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯律、非陣發性交界區心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯（四）護理措施6、用藥護理THANK YOUSUCCESS2022/10/338可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/23（四）護理措施監測 使用洋地黃前、中、后問癥狀，數心率洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應給予補充鉀鹽，

13、暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩 慢型心律失常可試用阿托品治療或安置臨時起搏器； 洋地黃特異抗體。（四）護理措施監測（四）護理措施（2）利尿劑的應用及護理 給藥時間：盡量白天 觀察 記24小時出入量（尿量） 有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用） 有無高尿酸 體重是否減輕（四）護理措施（2）利尿劑的應用及護理 （四）護理措施（3）-受體阻滯劑的應用及護理 血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管擴張劑的應用及護理 觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現用現配、 避光輸液，避免長期大劑量使用。（5）ACEI的應用及護理 觀察血壓、血鉀、干咳

14、、腎功能（四）護理措施（3）-受體阻滯劑的應用及護理 （四）護理措施7、心理支持8、健康指導 避免誘因；用藥指導；門診隨訪指導（四）護理措施7、心理支持（五）護理評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應（五）護理評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理 病例簡介 病人，女，39歲，原有風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關閉不全6年，反復活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少1周，現安靜狀態下亦有心悸、呼吸困難。 病例簡介病例導入 體檢：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側擴

15、大，肝肋下3cm。 初步診斷為：風濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄合并關閉不全，全心衰竭，心功能IV級。病例導入 體檢：T37，P110次min，R24次m病例簡介結合上述病例請討論該病人：1、為什么診斷為慢性全心衰竭？ 2、該病人可能的病因是什么？3、心功能怎么分級？4、有哪些癥狀及陽性體征及護理措施是什么？病例簡介結合上述病例請討論該病人：病例分析 1、診斷分析 病人有心臟病史；安靜狀態下心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕羅音，羅音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據。病人左右心衰竭，心臟向兩側擴大，提示全心衰竭。 初步診斷：風濕性心臟病

16、、慢性全心衰竭病例分析 1、診斷分析病例分析2、護理分析 不能平臥- 心功能級- 水腫、尿少-半臥位臥床休息、吸氧、觀察呼吸、 濕羅音情況觀察水腫、尿量、電解質情況， 低鹽飲食 病例分析2、護理分析半臥位臥床休息、吸氧、觀察呼吸、觀察水腫病例分析 用強心劑和利尿劑-焦慮等心理問題-用藥知識缺乏-觀察療效及有無不良反應， 有無洋地黃中毒現象心理護理健康教育病例分析 用強心劑和利尿劑-觀察療效及有無不良反討論總結慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。左心衰竭表現為肺瘀血（三種呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、兩肺底濕啰音、左心大）。右心衰竭表現為體瘀血（消化道癥狀、水腫、頸靜脈怒張、肝大、肝

17、頸返流征陽性、右心大）。討論總結慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負荷過重所致。討論總結左右心衰表現同時存在是全心衰竭。心衰都表現為心率快、尿少。治療強心、利尿、ACEI應用。護理時要特別警惕洋地黃中毒。討論總結左右心衰表現同時存在是全心衰竭。急性心力衰竭一季度護理病例討論心力衰竭患者護理課件病例簡介 護士夜間巡視病房時，發現一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。病例簡介病例討論結合上述病例請思考該病人：1、出現了什么情況？2、怎樣

18、配合搶救及護理？病例討論結合上述病例請思考該病人：概念 【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征思考：最常見的急性心力衰竭是左心衰還是右心衰？概念 【急性心力衰竭】由于急性心臟病變引起心排血一、病因和發病機制一、病因和發病機制 （一）病因 1、急性彌漫性心肌損害 2、急性而嚴重的心臟負荷增加 3、嚴重心律失常 （一）病因 （二）發病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內液體大量滲出急性肺水腫（二）發病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血二、臨 床 表 現二、臨 床 表 現（一

19、）癥狀1、表情恐懼2、突發極度呼吸困難 常被迫取端坐位3、頻繁咳嗽、咳大量白色 或粉紅色泡沫樣痰（一）癥狀1、表情恐懼（一）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2、心臟體征 心率增快，可聞及舒張期奔馬律3、皮膚濕冷4、血壓早期，病情如不緩解可持續，甚至休克（一）體征1、兩肺布滿濕啰音、哮鳴音三、輔助檢查及診斷三、輔助檢查及診斷（一）實驗室檢查1X線檢查：雙側肺門可見蝶形大片云霧陰影 2動脈血氣分析：動脈血氧分壓降低 3血液動力學監護 ：肺毛細血管楔壓增高（一）實驗室檢查（一）診斷1、突發極度呼吸困難，咳大量白色或 粉紅色泡沫樣痰2、端坐位，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音（一）診斷1、突發極度呼吸困難，咳大量

20、白色或 四、處 理 要 點 四、處 理 要 點搶救與護理 1、體位:立即端坐位，雙腿下垂2、酒精吸氧：4-6L/min，20-30%酒精濕化3、鎮靜：嗎啡皮下或靜脈注射（呼吸功能 障礙者禁用)4、用藥：利尿、擴血管、強心、平喘5、止血帶輪流結扎四肢，靜脈放血6、病因治療7、病情觀察、心理護理、健康指導思考：為什么采取上述措施搶救與護理 1、體位:立即端坐位，雙腿下垂思考：為什么（五）護理評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應（五）護理評價 評價實施護理后病人對疾病、治療、護理病例簡介 護士夜間巡視病房時，發現一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣

21、痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。 初步診斷為：急性左心衰竭。病例簡介病例討論結合上述病例請思考該病人：1、出現了什么情況？2、怎樣配合搶救及護理？病例討論結合上述病例請思考該病人：病例分析 1、診斷分析 病人突然坐起，張口呼吸，大汗淋漓，伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕羅音、哮鳴音，心率快、呼吸快，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈，符合急性左心衰的診斷病例分析 1、診斷分析病例分析2、護理分析 端坐位，張口呼吸，大量泡沫痰-休息、安置端坐、雙 腿下垂、30-50%酒精濕化吸氧、配合治療、結扎止血帶 煩躁不安、緊張恐懼-遵醫囑